面肌痉挛病因学发病机制的研究进展

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面肌痉挛病因学发病机制的研究进展

程亚鹏，李涛

面肌痉挛(HFS)是一种无痛性、间歇性、不自主性、无规律的同侧面神经所支配范围内的肌肉强直或痉挛发作。关于其病因及发病机制，近几十年来各种理论不断提出，其中具有代表性的“周围学说”和“中枢学说”能解释部分临床现象，但不能以单一理论解释HFS发病机制。随着对微血管减压术(MVD)推广和深入研究，近年来有学者提出 “交感学说”。现就面肌痉挛的病因和发病机制的研究进展展开综述。

面肌痉挛；病因；发病机制

面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)为高反应性功能障碍综合征(hyperactive dysfunction syndrome)的一种，表现为面部肌肉不自主抽动，一般先由眼轮匝肌开始，逐步扩散至面部表情肌和口轮匝肌。随着病情发展，间歇期变短，抽搐程度加重。流行病学调查[1]显示，其发病率为11/100万，女性较男性多见，40岁后发病明显增多，大多为单侧发病，双侧同时发病者罕见，精神和情感因素可加重病情。面肌痉挛病程较长，难以自愈[2]。该病虽不危及生命，但病人长期处于精神紧张状态，影响正常社交生活和心理健康，甚至对年轻病人婚姻、就业等带来不良影响，严重者导致社交障碍、焦虑、抑郁等精神疾病。

1 病因学

面肌痉挛大致可分为原发性痉挛(又称特发性面肌痉挛)和继发性面肌痉挛。目前具体发病原因尚不明确，近年来研究表明可能与以下因素相关。

1.1 血管因素 面神经出脑干区(root exit zone，REZ区)受血管压迫是广泛接受的病因。1947年Campbell与Keedy[3]首先在文献中提出后颅窝的微血管压迫(microvascular compression，MVC)是HFS的发病基础。1962年Gardner[4]发表文献报道术中发现MVC与HFS发病密切相关，认为HFS是面神经在桥小脑角(CPA)区血管结构轻度持续性压迫所致的一种可逆性病理生理表现。Jannetta等[5]提出面神经REZ段受血管压迫是HFS的主要病因，并开创针对该病因的微血管减压术(microvascular decompression，MVD)。

目前已知有80%～90%的HFS是由于REZ区存在血管压迫所致。临床资料[6-7]表明：导致HFS血管因素中以小脑前下动脉(AICA)及小脑后下动脉(PICA)为主。由于PICA和AICA走行相对变异较大，因而易形成血管襻或异位压迫到面神经。此外，迷路上动脉及一些变异的大动脉如椎动脉(VA)、基底动脉等，也可能成为责任血管导致HFS的发生。有文献报道责任血管的分布显示[8-9]：单纯AICA占51.7%～53.9%，单纯PICA占21.3%～30.90%，单纯VA占0.7%～1.7%，AICA合并PICA占4.8%～12.8%。Park等[10]将责任血管类型分为：①环型，压迫神经的唯一原因是血管本身；②蛛网膜型，由于血管与脑干之间蛛网膜小梁增厚，造成责任血管紧紧地拴在神经上；③穿孔型，从责任血管分出的穿动脉将血管拴在脑干上从而导致压迫；④分支型，一条责任血管的不同分支夹住面神经；⑤夹入型，两个不同血管将面神经夹在其之间；⑥串联型，一个血管压迫在另一血管上，共同压迫面神经。同时指出，AICA和PICA较易形成穿孔型和环型，而VA则多形成串联型。既往理论认为HFS是由动脉的搏动性压迫所致，但近年来有文献报道静脉压迫所致的HFS病例[8]。

1.2 占位性因素 占位性病变也是HFS形成的一个原因，也称“继发性面肌痉挛”，此理论是立足于神经受压的基础之上。有文献报道，桥小脑角(CPA)区肿瘤引起面肌痉挛约占0.8%，类型包括脑膜瘤、胆脂瘤、神经鞘瘤等，引起症状的原因可能是肿瘤直接压迫面神经，也是肿瘤及其周围血管同时压迫[11]。也有学者[12]认为，不存在“肿瘤直接压迫”，造成的原因可能是术中未发现责任血管或处理肿瘤时己将血管进行离断及推移。此外，也有部分在面神经周围发现动静脉畸形、动脉瘤等报道。

1.3 蛛网膜因素 赵永宏等[13]通过术中放大镜或神经内镜观察126例HFS病人的面神经处解剖结构，82例(65.0%)存在蛛网膜粘连，对照组80例发现6例(7.5%)，由此考虑蛛网膜的粘连增厚可能是导致HFS的原因。

1.4 其他因素 有文献报道，约12%贝尔面瘫病人后发生HFS[14]。关于贝尔面瘫病因仍不明确，多数学者认为是病毒感染继发炎症反应引起，可能由于炎症导致面神经受压、产生脱髓鞘改变，从而导致HFS发生。Miwa等[15]报道5例家族性HFS，结果显示其与非家族性HFS在临床表现上并无明显差异，同时未找到明确的遗传方式，因而考虑为低外显率基因所致。

2 发病机制

针对面肌痉挛的发病机制，尚无统一定论，但多数学者研究认为，面肌痉挛的发病机制主要包括两个方面：①基于神经脱髓鞘改变提出周围学说，又称“短路学说”；②基于神经核团异常放电提出中枢学说，又称“点燃学说”。此外，近年来也提出的交感神经桥接假说。

2.1 异常肌反应 异常肌反应(abnormal muscle response，AMR)，即刺激面神经一个分支，在另一个分支支配肌肉上记录的延迟反应。多数临床实验证实，AMR与HFS的症状密切相关且高度敏感，因此临床上将AMR存在与否作为判断HFS的指标，用于MVD的术中检测[16-17]。同时动物模型用此指标判定建模是否成功。

2.2 周围学说 周围学说的基本理论是：REZ段的面神经由于较少有Schwann细胞包裹[18]，长期受血管压迫而受损，导致脱髓鞘化等病理改变，轴突裸露的神经纤维之间产生跨突触传递的异位冲动，从而导致临床症状的产生。

Kuroki等[19]以动物模型为实验材料，利用铬制肠线压迫面神经主干造成脱髓鞘、以颞浅动脉造成血管压迫，通过记录AMR并对压迫处进行病理切片观察验证周围学说，证明血管压迫和面神经脱髓鞘是HFS发生必备的两个因素。

有文献提到：面神经REZ段对搏动性和骑跨性压迫较为敏感，而该段以外的周围神经轴突有Schwann细胞包裹，不易发生微血管压迫[20]。责任血管导致神经纤维挤压发生脱髓鞘变，相邻神经纤维之间形成伪突触，导致神经传导通路发生“短路”。轻微刺激即可通过“短路”形成一系列冲动传入中枢，中枢下传冲动也可通过“短路”形成“回路”，并再次成为传入冲动刺激中枢，此过程多次循环，较快达到一定阈值引起症状发作并持续，直到参与此过程的神经元疲惫为止。经过长短不一的间歇期后，又重复该过程。随着脱髓鞘神经纤维数量的增加，面肌痉挛发作的范围逐渐增大。若合并动脉粥样硬化性动脉的延长可能加重此过程。

周围学说虽得到动物实验的验证及病理结果的支持，但存在一些难以解释的问题[21]：①在MVD手术中，未分离已发生接触的脱髓鞘神经纤维，仅将责任血管充分分离即可使AMR波和临床症状即刻缓解，这与周围学说理论相矛盾；②面肌痉挛病人多从眼轮匝肌开始起病，且症状多与情绪因素相关，周围学说难以解释；③Moller等[22]通过研究AMR的潜伏期和两段面神经分支到神经根受压点的传导时间，认为面肌痉挛的电生理特性不支持周围学说；④周围学说缺乏详尽证据，包括面神经发生脱髓鞘后的兴奋性变化水平、脱髓鞘后的面神经之间伪突触是否存在、责任血管在HFS发生中的作用等，所有问题有待进一步研究明确。

2.3 中枢学说[23]中枢学说基本理论是：REZ受血管压迫，面神经纤维因此产生逆行冲动传导，使面神经运动核兴奋性增高，并发生功能和结构变化。正常的传入冲动激活静止的突触，形成爆发式下传冲动，导致面神经功能异常，从而产生临床症状。因此该学说认为HFS主要的发病机制是面神经核团的兴奋性改变，而脑血管压迫是导致面肌痉挛的始动因素。

Yamakami等[24]创建动物模型验证“点燃”假说，在面神经近中枢段每日给予1 min～10 min慢性电刺激，4周后在面神经颞支给予电刺激，在颊肌处检测到AMR波。但该实验所使用的物理电刺激，其作用结果与生物电一致性仍有待商榷，此外施加刺激的部位也与临床所常见的REZ段偏差较大。

中枢学说补充一部分周围学说未解释的问题，如：由于三叉神经通过面神经运动核而影响面肌运动，而位于眼周皮肤的感受器多属兴奋性，故面肌痉挛多从此处起病。但该学说亦有不足，如：①未解释血管压迫导致面神经产生冲动的机制；②突触结构的存在决定冲动在不同神经元间传导的单向性，因此后一级的冲动跨膜逆行到达前一级神经元难以发生；③未解释MVD术后症状即刻缓解的现象，由于单纯接触血管压迫后，面神经核团的兴奋性并未立即改变，其异常突触等仍存在。

2.4 交感学说 交感学说[25-27]由我国学者提出，该学说认为：面神经根被周围的责任血管长期压迫，搏动造成彼此摩擦，导致血管壁破损及面神经的脱髓鞘改变，裸露的面神经与血管壁暴露的交感神经纤维直接接触，而后者成为联系不同面神经纤维之间的桥梁。交感神经兴奋时释放神经递质，即可作用于受损的面神经并使之产生动作电位，进而通过交感神经桥梁扩散至其他面神经分支，导致临床症状的产生。夏磊等[28]采用动物实验验证这一学说：首先对稳定AMR的模型动物，在面神经两端结扎后切断责任血管，但仍保留其接触关系，结果AMR消失。由此认为在HFS发病机制中起作用的不是“机械压迫”，而是责任血管结构的完整性。由于大多数病人的症状发作与情绪及精神因素相关，结合血管的结构特点，估计其发病机制可能与分布于血管壁的交感神经有关。继而在后续实验中切除面肌痉挛模型大鼠的颈交感神经节，结果AMR消失，此结果符合上述猜想。考虑血管壁交感神经网释放的是单胺类神经递质，因此责任血管切断的动物模型在神经-血管冲突处滴入低浓度的去甲肾上腺素，结果AMR又出现。由此得出结论：来自血管壁的交感神经末梢释放的神经递质可能在面肌痉挛的发病过程中起决定性作用。

该学说解释一部分临床现象：①MVD术后临床症状即刻缓解是由于面神经纤维与血管壁交感神经纤维的联系，责任血管的移位而被切断；②HFS的发作多与情绪和精神因素相关，其原因与交感神经兴奋有关。部分病人应用情绪稳定类药物能缓解症状发作可解释。交感学说的提出为面肌痉挛研究提供新的思路和研究方向，然而，交感学说的内涵与本质未完全阐明，未能解释所有的临床现象，如：①部分HFS病人MVD术后症状未能即刻达到满意疗效，而是在延迟数周至数个月后症状才明显缓解，关于此现象交感假说难以说明；②许多病人术后复发的原因由于减压垫片与神经出现粘连，而不存在血管与神经的接触，二次手术松解粘连后症状即刻缓解，此现象难以解释；③部分病人术中发现责任血管为静脉，其缺乏动脉的搏动性及神经分布，而在MVD术后仍取得满意效果；④血管压迫导致临床症状发作的具体机制仍有待证明。

综上所述，尽管关于面肌痉挛的了解仍不明确，随着医学技术的发展和研究的深入，新的交感学说提出，为此方面研究提供新思路。

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(本文编辑薛妮)

山西医科大学第一临床医学院(太原 030001)，E-mail：chengyapeng1990@126.com

信息：程亚鹏，李涛.面肌痉挛病因学发病机制的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(17)：2128-2131.

R745 R256.2

：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.013

：1672-1349(2017)17-2128-04

2016-09-17)