耳外科医生的临床思维探讨Ⅱ

余力生

北京大学人民医院

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耳外科医生的临床思维探讨Ⅱ

余力生

北京大学人民医院

作为一个外科医生，最为重要的就是“safety”，即安全。笔者所定义的安全是时刻保证患者的安全。即保证了患者安全，同时也要保证医生自己的安全。所有的围手术的期准备与处理，无一不是围绕着“安全”进行。所以外科医生千万不要有大英雄主义，不要过于追求完美，在没有把握选择何种方式，一定要寻求上级医生的帮助。

医生，尤其是外科医生，每天都在做着解决病人病痛的抉择。耳外科医生与耳内科医生思维方式最大的不同在于，耳外科医生必须要果断，尤其是在危险的抢救时刻。这不仅要求医生有良好的决断能力，更要求有全局掌控能力，知道是否有危险？最危险的是什么？最需要紧急处理的是什么？只要足够努力，每个人都会成为好医生，但是要成为名医，勇于担当责任是非常重要的。

一个好的外科医生要知道如何面对危急情况，更为优秀的外科医生则知道如何避免危急情况的发生，而不是总是把自己置于危险之中后再来迫使自己做出正确的选择。

外科医生的基本要求是熟悉解剖；熟练掌握显微镜、内镜、电钻、双极电凝、低温等离子、电刀、激光等手术器械；手术技术熟练，头脑清楚，全面掌握疾病的发病机制，并知道如何应对。到了一定阶段，解剖和手术技术相对来说容易掌握，最为重要的其实是医生对疾病做出判断后选择的手术方案，所以充分暴露是外科手术的基本要求，特别是年轻医生，不要盲目追求小切口。

一位英国血管外科主任说：“手术技术最后都是脊髓反射，只有手术方案才是大脑反射。”大洋洲皇家外科学院9大训练指标中将外科手术技术列为最后一项。其理由是，屠夫，皮鞋匠，裁缝都有可能掌握外科手术技术，但是只有经过医学院培训的医生才能知道为什么要手术，如何处理各种意外。所以接受过良好训练，善于思考才是成为合格外科医生的精髓。

1 耳外科医生的基本培训

解剖训练的重要性。内耳解剖非常复杂，仅靠书本很难获知准确的解剖立体感知，必须经过颞骨解剖训练——德国在这方面有严格的规定：每个耳科住院医师必须都有一个颞骨培训手册，其中包括40个训练项目。必须全部完成且通过科主任亲自验收后，医师才可以开始在临床上给病人手术。但是，解剖训练不仅仅要熟悉解剖知识，还要努力在训练中提高手术技巧。如面神经减压，必须在面神经表面留一层薄薄的骨质，让上级医生用钩刀可以轻轻挑开才算合格，否则需要重做。类似的还有半规管开窗，也要保留骨壳，不能损伤膜迷路。笔者认为最难的之一是去掉镫骨两足，但是底板必须完整。在耳硬化症中，镫骨底板固定时，完成这个工作较为容易。而国外拿到的颞骨标本都是新鲜的，稍有用力不均衡，镫骨底板就会骨折。这些都是颞骨训练中必须攻克的项目。另外一个训练就是要保证极其稳定地使用电钻，让电钻成为术者延长的手臂。因为整个中耳、内耳手术都是在狭小的空间进行，周边有丰富的血管神经结构，这就需要术者有很好的稳定操作能力。所以术者一定要保证有良好的生活习惯，充足的睡眠，良好的心态，稳定的心理素质，才能达到心静如水的状态。。

虽然目前有了手术显微镜和监视系统，各种手术可以录像，学习条件比以前有很大改善，但是现场观摩手术仍然非常重要。因为光看手术录像，无法与术者沟通，无法知道术者手术时的想法，所以要尽量找手术技巧娴熟，且有丰富耳科专业知识的名家现场观摩学习手术技术。看过了别人的手术，自己再进行模仿相对容易；而完全靠自己独创某个术式往往很难。著名的侧颅底手术专家Ugo Fisch教授就是少有的天赋极高的医生之一，他为耳科做出的巨大贡献之一就是为耳科医生争取到做侧颅底手术的权利。有一次他在上海讲课说到此事，当年他完成1台侧颅底手术需要6个小时，而神经外科医生完成相同的手术需要12个小时。为什么手术时间如此重要呢？据我所知，德国医疗保险公司给麻醉医生支付人工费用是每隔15分钟计算1次。如果手术时间长，不仅给麻醉医生支付的费用高，手术医生、参加手术的护士、麻醉药物等费用也会相应增高，所以保险公司一定会首先选择手术技术最为熟练的医生进行手术。所谓“名医”，国外医疗保险公司会有详细的数据，不用所谓的投票选举，也不靠各种人际关系，根据的是如何在保证手术安全的前提下，节省医疗费用。我的老师，国际著名耳科大师，德国的Helms教授完成耳硬化症手术，从切皮到关闭伤口，一般在15分钟以内。3cm以内的听神经瘤手术，无论是经颞骨中颅窝径路还是经迷路径路，没有超过1个半小时的，最快的只要40多分钟。而且他一直强调，中耳胆脂瘤手术和各种中耳炎手术，在他所在的医院平均不应超过1个半小时。必须要保证这个手术时间内成功完成手术，保险公司才能提供足够的病源。因为德国保险公司给各医院分配病人是按照如下原则：由产生医疗费用最低的医院优先得到其能够收治的病人，再依次类推，水平差的医院的病人就会很少。保险公司用这种方法规范医疗行为。部分即使手术疗效非常不错，但是手术时间偏长的技术方法就会被放弃。各位专业医生自然会去手术做的最好的医生那里学习手术技术。教授也靠自己的手术技术吃饭，排出位次，而不是靠SCI文章。无论何时何地，在保证安全的情况下尽量缩短手术时间，对于一个外科医生来说，总是努力的方向。

2 围手术期的重点

每个手术医生在术前都要问自己：这个病人有手术适应症吗？诊断确定吗？手术有风险吗？术前需要作什么检查准备，术后需要防范哪些意外发生？术后病人会得到什么？会失去什么？得失相比手术值得么？

2.1术前准备

优秀的术者应尽量在术前就考虑到所有术中术后可能发生的情况，并做好相应的准备。而训练良好的住院医师在成为名医之前，首先要学会各种围手术期的处理。特别是要学会有经验的老医生跟病人交待病情、沟通的技巧。

⑴术前谈话技巧：

教学医院对于各种常见疾病常见手术的术前谈话一定要程序化，有相对固定的模板，以防止年轻医生可能产生的解释疏漏。

首先要向患者及其家属解释，患者是什么疾病，为什么需要手术治疗（手术最主要的意义是什么？患者最大的收益是什么？）。然后再交代各种可能的风险，其中一定是先交待最严重的后果，再交待功能改善情况。除了在紧急抢救情况下，医生一般只有解释建议权，没有决定权。比如慢性中耳炎手术术前谈话——首先要告知慢性中耳乳突炎是一种可能危及生命的疾病：中耳腔与脑组织之间仅仅间隔着一层并不厚的骨质，如果炎症侵蚀破坏了这层骨质，可能引起脑膜炎、脑脓肿，会危及生命。这就意味着中耳炎手术的第一原则是保证生命安全。在临床工作中常常见到老年多病的中耳炎患者，身体已经无法耐受手术，此时中耳炎如果非常严重，医生会很难处理。因此，医生一定要建议患者尽早进行中耳炎手术，以避免类似情况的发生。中耳炎手术，在功能保留考虑中也有主次之分：面神经功能理应排在首位，其次才是听力功能重建。从目前临床上来看，患者对于耳鸣和耳闷胀感的重视程度甚至超过术后听力情况，需要引起重视。即使是中耳病变，手术原则也有区别。中耳胆脂瘤的手术原则是彻底清除病变，慢性中耳炎的手术原则则是通畅引流。医生只能告知术后各种情况出现的概率，不要做出绝对的保证。即使是国际顶级大师，中耳炎术后听力改善满意度（即骨气导差在20dB以内的）也只能达到70~80%左右。大量资料显示术后1/3患者耳鸣减轻或消失，1/3患者耳鸣不变，1/3患者术后耳鸣加重。这些都需要在术前告知患者。

而对于恶性疾病，则要仔细评估手术的风险与收益，年龄很大的晚期癌症病人要学会放弃手术，也许患者的生活质量更好，能更有尊严地活着。

⑵术前计划

患者是否能够耐受麻醉？是否可能出现危险？手术出血量估计有多少？是否需要备血？血糖、血压控制的如何？有血液病的患者，血小板、白细胞的情况如何？对于有乙肝、HIV阳性、结核、梅毒等特殊感染的患者，一定要提前告知手术室，一般放在当天最后手术，需要做好自身安全防护，并要特殊消毒。鼻咽纤维血管瘤、颈静脉球瘤之类的血供丰富的肿瘤手术，术前要做血管造影+栓塞，并且手术最好在栓塞后48小时内进行。

⑶手术细节的确定

如双侧慢性化脓性中耳炎选择侧别的考虑分为两种：①先做已有并发症，或者很可能出现并发症的一侧；②先做听力较差的一侧。如果先做听力好的一侧，患者在术后一段时间可能听力受到影响，而且一旦术侧听力恢复不满意，会影响对侧手术的进行。双侧梅尼埃病手术侧别的考虑：应先做听力好的一侧，以尽量保留内耳功能。因为反复眩晕发作，残留的听力功能可能进一步下降。

还有一个非常重要的细节，术前要反复核对病人的患病侧别。中国近代思想家、政治家、教育家梁启超先生，就是因为医生不慎误将健康一侧的肾脏切除引起严重后果。住院医生一定要与手术医生沟通，明确手术侧别，术前一定要在患处做标记；有些情况下需要与患者商量手术的侧别。比如人工耳蜗植入手术：由于中国人多为大脑左侧半球负责言语听觉处理，所以右耳一般负责言语识别，而左耳多为辅助耳，负责移走噪声，以在噪声环境中更好地分辨言语信号。因此，如果双侧条件差不多，建议首先选择右侧进行人工耳蜗植入，也有利于右手操作。而语后聋患者，往往听力好的一侧术后效果更好，而且手术中遇到的困难也会比听力差的一侧好。但是，患者及其家属多希望听力差的一侧手术，好的一侧还可以佩戴助听器。这时，医生一定要与之共同商量，决定手术的侧别。

2.2手术与术中

年轻医生要仔细观摩，琢磨老师的手术过程。不仅要熟悉每个手术步骤，而且还要准确掌握完成每个手术步骤需要的手术器械。至少观摩10个手术以上，跟老师一起分解各个手术步骤，每个手术步骤争取做10个以上。比如人工耳蜗植入手术，可以分解为：手术切口及切开制作肌骨膜瓣→乳突开放术：乳突轮廓化，打开鼓窦，充分暴露砧骨→制作放置植入体的骨槽→面隐窝开放→鼓岬开窗或圆窗开窗→植入电极。每个分解动作完成10个，然后在上级医生指导下，再把所有手术步骤组合在一起，完成10个手术；在这之后，再独立开展相应的手术。大量观摩手术非常重要，尤其有助于学习少见的复杂情况的处理方法。如：如何处理脑脊液漏，如何清除面神经表面的胆脂瘤；如何保留鼓索神经，如何剥离镫骨周围的肉芽和胆脂瘤；如何处理脑组织疝出；伴有脑脓肿的情况下如何定位脑脓肿等。

观摩手术时要努力设想自己就是术者，推测上级医生下一步可能的处理方式。当上级医生的手术操作与自己的设想不一样时，一定要向上级医生询问此时的想法，这样带着思考观摩手术会有更快的提高。

术者一定要明确，在任何时候保证生命安全是最重要的。无论是侧颅底手术还是中耳炎手术，术中最为重要的问题是危及生命的问题，其次再考虑各种功能的问题。具体来说危及生命的问题主要有：1、颈内动脉，一旦出血将会造成极为严重的后果。2、脑脊液漏会造成脑膜炎、脑脓肿，严重时危及生命。因此在中耳术中一旦发生脑脊液漏，不再考虑其他诸如面瘫、听力等功能问题，优先处理脑脊液漏。3、严重的感染，如恶性坏死性外耳道炎。在保证患者生命安全的前提下，对于功能问题的处理当然优先考虑面神经功能保留或重建，之后才是听力重建。

笔者完成的数千例中耳炎手术，从未出现过速发性面瘫。只有一次手术，发现面神经表面有大块肉芽状组织，仔细剔除后送病检，保留了面神经的完整性。但是术后病人出现2度面瘫。患者是律师，对即使是轻度的面瘫也非常不满。住院期间就有发生纠纷的苗头。幸好术中进行了病理取样，数天以后，病理结果提示面神经鞘膜瘤，而且面神经功能逐渐恢复正常，这才平息了一场可能的医疗纠纷。所以，术中在不同的部位，特别是重点部位的新生组织，以及不同的病理组织分别送病理非常重要。良好的培训以及医疗习惯会使医生避免很多医疗纠纷。

而最为困难的是知道什么时候要放弃手术，顺其自然。如果独立手术时遇到大出血、脑脊液漏、重要神经功能损伤等复杂的情况，自己无法保证独立完成手术，上级医生又无法及时赶到时，应在处理好出血的情况下关闭伤口，请有经验的上级医生再次手术。

2.3术后观察

手术以后最重要的观察当然是生命体征，尤其是术后24小时，其次才是伤口局部情况。生命体征最重要的当属呼吸情况，要首先保持呼吸道的通畅，特别是耳鼻喉科经常会遇到呼吸道的疾病。笔者曾经在门诊遇到一个鼻咽癌放疗后的病人，在纤维喉镜检查时突然发生颈总动脉大出血。此时，接诊医生一面手指按压颈部血管，一面让患者努力保持头前倾位以保持气道通畅。同时组织全科人员全力抢救：通知手术室准备气管切开；通知医务处组织全院相关科室，特别是血管外科准备参与颈总动脉的处理；备血，通知家属告病危，并且书写必要的病历。在大家有条不紊的处理下，医生第一时间在手术室内进行了气管切开，取出5~6cm的血栓；同时血管外科处理了颈总动脉破裂，上支架，缝合裂口。患者终于抢救成功。如果不能及时气管切开取出血栓，很可能因为窒息时间过长造成脑缺氧，脑死亡；如果不能及时缝合颈总动脉裂口，出血到某种程度自然休克，虽然还不会马上死亡，但是一旦气道堵塞，可能迅速窒息死亡。

当患者出现神情淡漠，不愿意回答问题时，一定要注意是否有颅内并发症的发生。换药也很重要，伤口愈合情况的观察对于尽早发现、及时处理非常关键。术后发热也需要住院医生密切关注。

当术后出现各种并发症时，管床医生一定要及时向上级医生汇报，尽早采取相应的处理。

2.4随访

很多手术都需要密切随访处理，无论是鼻内镜手术，还是中耳炎手术。手术只是完成了50%的工作，另外50%需要随访换药。从另一方面讲，要想撰写高水平的临床文章，高质量的随访工作也是非常重要的。

每个住院医生都要写大量的住院病历，但是不要平均分配精力。对于常见的，且治疗效果良好的疾病，可以酌情精简一些；对于复杂的疑难病例，以及治疗过程中出现了各种并发症，或者患者对疗效不满意时，一定要重视病历的书写，并且要保管好各种重要的资料，防止医疗纠纷的发生；对于危急抢救病例，则更是要注意病历书写，而且要让上级医生签字——特别是抢救过程中，常有口头医嘱，一定要注意记录，并且签字。重大医疗纠纷最常见的起因就是病历出了问题。死亡病例一定要告知患者家属进行尸检。

一名出色的外科医生所拥有的品质，如果用一句话来总结，那就是：一个外科医生，有鹰一般的眼睛，少女一般的手，狮子的心和钢铁一般的意志。（A good surgeon,has the eyesofan eagle,the hand ofawoman,the heartofa lion,and a mind likea steelstrap.）