经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗症状性邻近节段退变的疗效分析

郑振阳 孙兆忠 李 瑞 任佳彬 刘 鑫

滨州医学院附属医院脊柱外科 滨州 256603



经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗症状性邻近节段退变的疗效分析

郑振阳 孙兆忠 李 瑞 任佳彬 刘 鑫

滨州医学院附属医院脊柱外科 滨州 256603

目的 探究经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)治疗腰椎融合术后症状性邻近节段退变(adjacent segment degeneration，ASD)的临床疗效。方法 选取某院2012年8月至2015年3月收治的22例因腰椎融合术后症状性ASD而行PTED的患者，比较分析22例患者术前、术后第1天、术后3、6、9个月的腰腿痛视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale, VAS)、功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)以及术后9个月Macanb评分。结果 22例患者均获得随访，随访时间9～18个月，平均14.4月。术后VAS评分以及ODI与术前相比均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。按MacNab标准，术后9个月随访时优者10例，良者9例，可者2例，差者1例，优良率81.8%(19/22)。结论 PTED治疗腰椎融合术后症状性ASD短期内疗效显著。

经皮椎间孔镜下髓核摘除术；腰椎融合术后；症状性邻近节段退变

ASD一般是指脊柱融合术后融合节段的上方或下方出现椎间盘以及椎间小关节等退变，是影响腰椎术后疗效的重要因素之一，严重者需要再次手术[1]，而在所有再次手术的ASD患者中，最常见的原因是腰椎间盘突出症[2]，发病率随着随访时间的延长而逐渐增高[3]。行开放手术治疗是现阶段被普遍认可的[4],但首次手术遗留的瘢痕及组织黏连会导致再次手术更加困难。PTED的发展为ASD的治疗开拓了新思路，PTED从侧后方入路可以有效地避开瘢痕组织，不破坏脊柱后方的结构，已经显示出很大的优势[4]。某院采用PTED治疗腰椎融合术后症状性ASD患者，取得了满意的临床效果，报告如下。

1 一般资料和方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年8月至2015年3月某院腰椎融合内固定术后症状性ASD并接受PTED手术治疗的患者22例，其中单节段融合术后者12例，两节段融合术后者10例。所有患者PTED术前均行腰椎正侧位、过伸过屈位X线片及腰椎MRI，其中头侧邻近节段退变者8例，尾侧邻近节段退变者14例；表现为邻近节段腰椎管狭窄者7例、腰椎间盘突出11者例、腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄者4例；其中男9例，女13例；年龄42～63岁，平均54.9岁。腰椎融合术后2～6年；平均4年5个月。纳入标准:①曾行腰椎融合术并放置内固定装置。②首次手术后无症状间歇期6个月以上，影像学检查显示腰椎融合节段稳定，相邻节段出现腰椎间盘突出或腰椎管狭窄。③单侧下肢放射痛、麻木，直腿抬高试验阳性，症状体征与影像学检查相吻合。④严格保守治疗无效。排除标准：①瘢痕组织压迫神经引起症状者。②腰椎过伸过屈位X线示腰椎节段性不稳。③合并糖尿病或代谢类疾病。④合并神经精神类疾病或无法完成随访。

1.2 方法

（二）准确把握任务中的知识宽度。数学教师需在探究任务当中对教材知识进行体现，并且为对初中生的知识面进行拓展，对其数学思维进行发散，数学教师还需在探究任务当中融入课外知识，以此来对初中生总体学习需求加以满足，促使其学习质量进行提高。比如，探究“把三角形面积进行四等分”的若干方法之时，假设按照类分能够分为两种，首先进行二等分，之后在进行一次二等分，或者直接进行四等分。此时数学教师可引导初中生进行探究，寻找一种最佳解决方法，之后发散学生思维，让其根据三角形的等分经验来对矩形面积的四等分的方法加以探究，这样能够对学生的知识面加以有效拓展。

1.2.1 术前准备 所有患者术前行腰椎正侧位X线、CT及MRI检查，查三大常规、肝肾功能、电解质及凝血功能，排除手术禁忌症。术前谈话并签署知情同意书。

1.3 观察指标 ①术前、术后第1周、3、6及9个月时的VAS[5](腰部、下肢)及ODI评分；②术后9个月时治疗的优良率。③手术相关并发症，包括：切口感染、重要神经血管损伤以及硬脊膜破裂等。

1.5 统计学方法 使用SPSS18.0统计学软件处理数据，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

1.4 评价标准 根据改良 MacNab疗效评定标准(优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重)进行评价。

2.3 典型病例术中透视及术前、后对比见图1。

《伊朗制裁法案》第5（a）（7）和（8）条规定，对将伊朗原油承运至其他国家的如下行为人员，总统应对其施加5项或更多制裁：1）对船舶有控制权的受益人且明确知道该船舶被用于此目的；2）拥有、营运、控制或为该船舶提供保险、知道或应当知道该船舶被用于此目的的人。同时，对上述人员隐匿相关石油或石化产品来源的行为（包括允许船舶营运方关闭卫星监控设施、掩盖和隐匿船舶的身份等），可以追加额外制裁措施，包括禁止船舶在美国港口停靠、被列入受制裁者名单等。

1.2.3 术后处理 术后行直腿抬高试验及神经系统体格检查，确定无神经损伤。常规给予脱水及营养神经药物。切口隔日换药，只要患者能耐受即可下地，在医生指导下进行腰背肌锻炼。出院后佩戴腰围5周，不限制活动，但避免重体力活动。

2.2 术后末次回访时，按MacNab标准，术后9个月随访时优者10例，良者9例，可者2例，差者1例，优良率81.8%(19/22)。

1.2.2 手术方法 患者取90°侧卧位，骨盆固定器固定后常规消毒铺巾，C臂透视下确认穿刺位置，穿刺点用1%利多卡因局麻，18G穿刺针穿刺，全程浸润麻醉，后改用22G穿刺针到达目标椎间隙，碘海醇造影透视后，用亚甲蓝染色。取出22G穿刺针，插入细导丝后拔出18G穿刺针，以穿刺点为中心做1 cm左右皮肤切口。用扩张管逐级扩张组织通道，然后置入Tom针，透视Tom针正位在棘突连线或者旁侧位置，侧位位于椎体后缘连线上或靶向位置。先用4 mm骨钻，后次用6～9 mm骨钻磨除少许上关节突，到达靶向位置。放置7.5 mm工作套管，安装内窥镜。内镜下彻底松解神经根及椎管减压，止血、退镜、放置止血膜后取出工作通道，缝合切口。

2 结果

2.1 22例手术均顺利完成，未出现严重手术相关并发症。与治疗前相比，术后各随访时间点的VAS评分和ODI均明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1

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我们跑进厨屋，见水缸里倒插着两只小脚，僵直地指向低矮的黑暗的天空！大梁哎呀大叫一声，冲了过去。我也跟着跑上前，见她奶奶半个身子都栽进缸里，水漫得满地都是。大梁把油灯放到灶台上，伸手去水缸里捞人。缸里的水猛地涨出来，响亮地砸在地上，流水不停漫过我的脚背。

表1 患者手术前后VAS评分及ODI对比

注：与术前相比，aP<0.05。

3 讨论

腰椎融合术后ASD是经常遇到的问题，有研究表明腰椎融合固定术后10年内ASD行手术治疗的发生率为平均每年2.5%，5年发生率为13.6%，10年发生率为22.2%[6]。有学者认为ASD是腰椎内固定融合术后导致邻近节段退变加速所致，但也有另一派观点认为ASD是腰椎退变的自然病程，腰椎融合固定手术并不会加速ASD。现阶段通过开放式手术治疗症状性邻椎病是被普遍认可的。

采用氧化镁半熔法处理样品、热水浸提时发现，因氧化镁颗粒较细且带有电荷，其在水中不易凝聚，形成的沉淀体积较大，对高铼酸根有一定的吸附作用，故试验尝试采用加入凝聚剂的方式来凝聚沉淀以减少其对铼的吸附。选取2g氧化镁和铼标准溶液为试验对象，按照实验方法，分别以氨水、硝酸铵、聚乙烯醇和氢氧化钠为凝聚剂进行试验，以铼的测定值除以理论值计算铼回收率，结果见表2。

传统的开放式后路手术治疗症状性ASD面临着较多困难和挑战，首次手术形成的瘢痕组织与硬膜及神经根容易形成粘连，瘢痕周围炎性血管增生，再次行椎板开窗髓核摘除术，想要充分显露椎间盘就不可避免要切开瘢痕组织，术野渗血要比初次手术多，这也增加了神经根损伤和硬膜撕裂的风险，Choi等[7]分析发现开窗髓核摘除翻修手术硬膜撕裂发生率高达20%。

PTED是近些年发展起来的微创手术技术，与传统的开放式手术相比有很多优势：①PTED是在局部麻醉下完成的，患者与术者可实时交流，增加了手术的安全性。②PTED是腰椎侧后方入路，在进行翻修手术时可以有效地避开瘢痕组织[8]。③主要在椎间孔区进行操作，可大幅度减少手术对于患者后方正常结构的破坏，并减轻术后疼痛，进而减少患者卧床及住院时间，降低手术并发症的发生率[9]。④经PTED治疗后，患者复发率较传统开放式手术低，而且再次行PTED治疗时手术难度并不增加[4]。本研究中22例患者手术均顺利完成，术后疼痛即刻有不同程度缓解，腿痛严重的患者术后疼痛缓解更明显,但麻木及肌力减退为主的患者恢复则相对缓慢。术后两组术后各随访点VAS评分及ODI与术前相比均明显降低,差异有统计学意义，说明PTED能较好的解除患者疼痛的症状，术后疗效满意。

PTED也存在一些局限性： ①由于是局部麻醉，极少数患者在手术建立通道时会有较明显的疼痛，导致患者体位变动，增加了手术难度，可以在术前给予镇静药物来解决这一问题[10]。②在治疗L5横突肥大或者髂棘高的L5～S1节段椎间盘突出时具有一定的难度。③PTED学习曲线陡峭，掌握该技术所需时间较长，而且术后疗效与术者技术密切相关，必须严格按照适应证选择患者，才能彻底减压，避免术后并发症及翻修手术发生。在本研究中，PTED对于治疗ASD显示出良好的效果，是可靠的手术方式。

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Clinical efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy on symptomatic adjacent segment degeneration after lumbar fusion surgery

ZHENG Zhenyang SUN Zhaozhong LI Rui REN Jiabin LIU Xin

Department of Spinal Surgery,Binzhou Medical University Hospital,Binzhou 256603,P.R.China

Objective To explore the clinical efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy on symptomatic adjacent segment degeneration.Methods August 2012 to March 2015,22 cases of lumbar fusion postoperative symptomatic adjacent segment degeneration in patients with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy treatment.Comparative analysis of 22 patients before surgery,postoperative 1 day,3 months,6 months,9 months VAS scores ODI and the last follow-up of Macnab ratings.Results All patients completed the operation successfully.follow-up time for 9-18 months,averaging 14.4 months.VAS scores and ODI compared with preoperative postoperative low back pain were significantly reduced,the difference statistically significant (P<0.05).The evaluation of Macnab score were excellent in 10 patients, good in 9,fair in 2, and poor in 1,suggesting an effective rate of 81.8% (19/22).Conclusion PTED system is an ideal surgical operative method to treat ASD.

percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,lumbar fusion postoperative,symptomatic adjacent segment degeneration

孙兆忠，E-mail:szzjzw@126.com

R687.3

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1001-9510(2016)06-0408-04

2016 -08-14)