免费促进公平可及

文／管晓东 史录文

为人人提供负担得起的基本药物是联合国千年发展目标之一，旨在使每一个社会成员都能有相同的机会获得药物，不会因为其所拥有的社会权利不同而出现差别。我国经济发展已达到中等收入国家水平，应当扩大针对糖尿病、高血压等慢性病免费用药范围，并通过对基本药物免费，进一步促进药品公平可及。

多国均有免费用药政策

国际上一般通过制定免费用药政策来保障药品的公平可及。世界卫生组织收集了2009年～2011年105个国家的医药概况文件，均涉及免费用药政策（不包括中国）。105个成员国按收入划分，包括低收入国家22个，中等偏下收入国家31个，中等偏上收入国家27个，高收入国家25个。105个国家的免费用药政策覆盖人群主要集中在无支付能力的患者、5岁以下儿童、孕妇、老年人4类人群。其中，针对无支付能力患者提供免费药物的国家最多，有74个，占70.5％；针对5岁以下儿童免费的国家73个，针对孕妇免费65个，针对老年人免费国家最少，为59个。105个国家免费用药政策覆盖药品分为基本药物，慢性病用药，疟疾、肺结核、性传播、艾滋病等传染病用药以及儿童免疫规划疫苗。研究进一步发现，105个国家中有30个国家针对以上特定人群和特定药品均实现免费供给。

105个国家中，有88个国家明确提及了关于免费用药的筹资方式，主要包括政府财政直接支付、医疗保险、国际援助。其中，有22个国家通过政府财政直接支付方式提供免费药品，以利比里亚为例，由于刚刚结束内乱，政府建立了免费用药政策；有60个国家通过医疗保险的方式进行免费用药筹资，包括全民健康保险、社会保险和私人保险等，以克罗地亚、黑山、土耳其等16个国家为例，通过强制性全民健康保险对所有基本药物或国家处方目录中的药物进行全额报销，几内亚、津巴布韦、巴拿马等7个国家通过社会保险实现部分药物免费供给，有37个通过国家私立保险计划实现药物免费使用；有5个国家通过国际援助的方式免费提供药物。

各国免费用药政策实现形式不尽相同，大致分为3种：针对所有药物免费，如博茨瓦纳和赞比亚免费提供所有药品；特定医疗机构药品免费，如沙特阿拉伯公民在所有政府办医疗机构可以免费获得药品，图瓦卢公民在公共卫生系统可以免费获取处方药物，乌干达患者在政府举办的医院或政府指定的医院就医时，无论是门诊还是住院，所有药品均免费提供，莱索托规定只有社区医疗机构提供的药物是免费的，在医院就诊会收取高额费用；与医疗保险政策结合，奥地利99％的人口享有社会医疗保险，可以对报销目录内的药品进行全额报销。

我国免费用药政策范围不大，从国家层面目前主要针对艾滋病、结核病、疟疾、血吸虫病等疾病用药和儿童疫苗实施免费政策。这些疾病免费用药的资金主要来源于中央财政、地方政府以及慈善基金项目等。除国家层面免费用药政策外，各地区还进行了不同的尝试。如北京、长沙、上海等城市针对重症或者贫困精神病患者出台了免费用药政策；上海还针对农村高血压病人制定免费用药政策；浙江临海和台州针对高血压、糖尿病和重症精神病这3类慢性病患者提供国家基本药物范围内药品；合肥市庐阳区自2013年开始，依托政府办基层医疗卫生机构开展针对高血压、高血脂和糖尿病等慢性病患者免费使用国家基本药物的尝试。

公共产品应有属性

促进药品公平可及是法律和现实的需求，保障包括药品在内的卫生设施和卫生服务的公平可及，是国家履行其保护健康权的重要职责之一。免费用药是促进药品公平可及的重要手段，一项服务是否应当免费提供，需要首先考察其是否具有公共产品属性。经济学认为，公共产品具有消费的非竞争性和收益的非排他性两个明显特点。消费的非竞争性是指任何一个消费者对于某种产品的消费不会影响其他消费者的消费，收益的非排他性指某种产品一旦被提供，就不能排斥社会中任何人消费该产品。药品明显属于消耗品，但药品作为一种特殊的消耗品，从保障其公平可及的角度讲，政府应当保证患者能够持续稳定的获得药品而使其具有消费上的非竞争性，保证患者可以不受限制的获得药物而使其收益没有排他性，从而使药品具备准公共产品属性。对于准公共产品的提供，一般都是通过建立公共财政，对使用者免费提供。如疫苗的免费接种，从经济学角度来讲，疫苗的消费和使用收益都具有排他性，不属于公共产品，但包括中国在内，106个国家中有100个国家通过免费提供儿童免疫接种，促使其具备准公共产品属性，保证人人公平享有。因此，免费用药是促进药品公平可及的重要手段。当然在免费使用环节中，政府要制定合理的分配制度和档案记录，由医生作为“守门人”防止过度消费和浪费。

免费范围应侧重慢性病

免费用药政策应关注缺乏保障人群。缺乏保障人群分为经济缺乏保障和疾病缺乏保障人群。在世界卫生组织收集的105个国家中，针对无支付能力的患者实施免费用药政策的国家最多，以保障这部分人患病时能够得到最基本的医疗照顾。而缺乏保障的疾病以传染病居多，各国免费用药涉及的疾病还体现了地区间差异，如美洲针对性病免费、东南亚针对疟疾免费。结合我国免费用药范围和糖尿病、高血压等慢性病高发的现状，提示了进一步扩大免费用药的方向。

基本药物免费是保障中国药品公平可及的重要基础。2013年7月，世界卫生组织执委会第134届会议通过了“基本药物可及性”议题，要求加强基本药物的可获得性和可负担性。中国国家基本药物政策的根本目标是保证人人享有基本医疗卫生保健，解决不同地区居民药品可及性和公平性问题。但是基本药物报销制度依附在现有医保体系中，城镇患者基本药物政策报销比例高于农村居民，“公平可及”的基本药物制度其实并不公平。105个国家中，有54个国家实现基本药物免费使用，包括莱索托、巴基斯坦和印度尼西亚3个低收入国家。基本药物作为从所有药物中遴选出的对大多数人群健康有重要意义的药物，基于其目标和实施效果，政府有责任将基本药物作为公共产品提供给广大居民，这样既覆盖了经济缺乏保障人群，又涵盖了大多数常见病，以保证人人公平享有药品，扩大中国药品公平可及的范围。