商保经办医保 专业化怎么发挥

文／金 江

为强化商业保险机构对医疗机构诊疗行为和医疗费用的监督和评价，有效降低不合理医疗费用支出，增强医保基金使用的科学性和合理性，探索建立政府主导、市场运作、管办分开、适度竞争、管理科学、便民惠民的城乡居民基本医保经办管理新机制，安徽省铜陵市义安区通过政府购买服务的方式公开招标，2015年1月～2016年1月城乡居民大病保险和意外伤害医疗保险委托中国人民财产保险股份公司铜陵分公司经办，2016年10月城乡居民基本医疗保险委托中国太平洋人寿保险股份有限公司铜陵分公司经办。2016年，全区住院病人由上一年26976人上升至27264人；次均住院费用8143.49元，与上一年持平，首次实现了零增长；医保基金当年结余1760万元。商业保险公司经办城乡居民医保的运行过程中，优势和劣势尽显。

商保公司的集约化优势

商业保险公司经办城乡居民医保有一定的优势。

灵活的用人机制解决了经办力量不足的问题。随着全民参保意识的增强，医保经办机构工作人员的服务量逐年增加；加之医保经办工作涉及频繁的待遇报销、医院监管、发票核查等，医保经办人员严重不足。机关和事业单位人员招聘受到体制、编制的约束，经办人员数量的增加非常有限。而商业保险公司具有灵活的人员流动机制和薪酬体系，可以根据服务人口规模的变化，灵活调整服务人员数量，保持合理的工作人员和服务对象比例。

现代化的企业管理机制兼顾安全与高效。作为金融机构，商业保险公司有着一套完整、安全、运行高效的人、财、物管理制度。人员管理方面，可通过完善的考核体系、有效的激励约束机制、畅通的晋升通道，充分调动工作人员的积极性和主观能动性。财务管理方面，可通过总部集中化管理，把有限的资源尽可能地投入到提高医疗风险管控水平、提高对参保人员的服务质量上来。

健全分支机构有利于提高服务质量。商业保险公司在全国分支机构健全，依托垂直化的管理模式和全国性的服务网络，可以更便利地开展参保患者的异地就医和异地发票核查。如2016年，商业保险公司对在外地就医发票通过资料收集、询问、资料审核、实地勘察及核赔等共拒赔付81起，拒赔基金达180余万元。同时，商业保险公司发挥服务理念和服务质量的优势，优化了报销流程、提高了报销效率，提升了群众满意度和政府形象。

专业的精算体系有利于完善医保体系。由于经营需要，商业保险公司在风险评估、保费测算、客户服务等方面积累了丰富经验，沉淀了一大批精算技术人员，可协助政府完善基本医保补偿和调整方案。同时，根据经办基础数据，设计有针对性、符合地方特点的商业补充保险，满足人民群众多样化的保障需求，促进多层次医疗保障体系的建立。同时，引入商业保险公司经办基本医保，可以促使政府部门职能发生转变，从既是“裁判员”又是“运动员”转变成只当“裁判员”，实现管办分离。政府相关部门、商业保险公司、定点医疗机构各司其职，有利于建立有效的监督制约机制，促进医疗保障运行机制的完善。

政府支持和协调不可或缺

目前，商业保险公司经办城乡居民医保还存在以下问题。

专业能力待提升。2014年11月《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》正式发布后，各级政府和商业保险公司高度重视，多家公司专门设立了健康险事业部。但是客观而言，商业保险公司专业化经营健康保险起步时间不长，规模不大，参与社保经办也是在最近几年。因此，在起步之初，商业保险公司经办基本医保业务的经验还远远不能与已有多年经验的社保经办机构相比。

经办合作期限短，经办收入不高。商业保险公司参与经办基本医保是安徽省综合医改试点3项重点任务之一，是国务院交给安徽省的“必答题”，意义重大。商业保险总公司高度重视，在竞标之初，商业保险总公司医保合作中心派驻10余人驻点铜陵10多天，专门针对铜陵设计了城乡居民基本医保服务方案。中标后又迅速建立了专职的服务队伍，并投入100多万元上线医保智能审核系统。但是，由于城乡居民基本医保经办合作期限只有一年，经办收入尚不能完全覆盖成本投入，不利于商业保险公司投入的可持续性。

医保业务经办分散在多家公司，不利于资源整合。目前，太平洋寿险在铜陵市义安区仅经办了城乡居民基本医保，而城乡居民大病保险、意外伤害医疗保险等由中国人民财产保险公司承办，多家公司的参与不便于资源整合、集中管理。

推动商保业务良性发展

进行资源整合。建议将城乡居民基本医疗保险、大病保险、意外伤害医疗保险等项目整合，统一交由一家保险公司承办；同时，规范经办流程，提供一体化的经办服务。以此，更好地发挥商业保险公司专业化运做、集约化管理的优势，节约经办资源，降低经办成本。

建立考核激励机制。建议按照参保患者满意、医保基金安全平稳运行的原则，对商业保险公司经办情况开展第三方评估，同时建立考核评价机制。对于保险公司因加强管控而节约的费用，可按一定比例进行奖励，用市场化的手段提升保险公司的控费积极性。

提升信息化水平。商业保险公司应不断完善医保智能审核系统，提高控费服务水平。积极探索开发具备支付结算、数据分析等功能的基本医保信息系统，有效提高人口健康数据分析能力和业务智能处理水平。同时，建议商业保险公司通过信息化渠道，向社会公布服务内容、服务承诺、咨询投诉方式、业务流程等，切实维护好参保人的合法权益，接收社会监督。

建立市场退出机制。若发现商业保险机构存在以不正当手段谋取中标、侵占挪用医保基金、形成群体性事件、经办过程中“搭车”推销保险产品、与定点医疗机构合谋骗取医保基金等行为，建议责令其在当前经办年度结束后退出，且3年内不得列入资质名单。单方提出退出的，3年内不得列入资质名单。因商业保险机构原因，经第三方连续两年评估确认服务质量低下的，责令其在当前经办年度结束后退出且3年内不得列入资质名单。