许铣运用温阳化瘀复脉法治疗顽固性斑块型银屑病的体会

吴小红，曾雪，郑晋云（中国中医科学院广安门医院，北京100053）

许铣运用温阳化瘀复脉法治疗顽固性斑块型银屑病的体会

吴小红，曾雪，郑晋云
（中国中医科学院广安门医院，北京100053）

许铣教授在临床上对一些顽固性斑块型银屑病，辨证属于阳虚血瘀证者，采用温阳化瘀复脉之新法，临床中收到很好疗效，强调此类患者临床证候多较复杂，寒热虚实夹杂，临证应四诊合参，灵活遣方用药，有其证用其药，不拘于一法一方。

许铣；温阳化瘀复脉法；斑块型银屑病

许铣教授为中国中医科学院研究员，主任医师，博士生研究生导师，中国中医科学院专家委员会委员，中央保健委员会会诊专家，享受国务院政府特殊津贴，全国第5批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。1958年毕业于北京医学院（现北京大学医学部），曾在北医第三医院从事西医皮肤性病学科的医疗、教学、科研工作。20世纪70年代初开始学习中医，后一直在广安门医院皮肤性病、麻风、艾滋病等领域从事中医、中西医结合的临床科研、医疗、教学工作。退休后一直坚持工作在临床一线，从事皮肤科事业60余载，德高望重，经验丰富。学术思想上，受唐容川、张锡纯及中医“皮外科泰斗”之称朱仁康等的影响，倡导中西医汇通，两者不可偏废，应融会贯通，取长补短。在多年的临床实践中，既遵循中医辨证论治的基本原则，以辨证为主，同时又吸收现代医学的理论学说，衷中参西，提高了临床组方用药的针对性及整体性。尤其擅长运用中西医理论治疗皮肤科常见的慢性复发性疾病，如银屑病。

1 银屑病的现代医学认识

银屑病俗称“牛皮癣”，属于中医“白疕”、“松皮癣”、“干癣”等范畴，患病率有逐年增多趋势，且易于复发，缠绵难愈。斑块状银屑病属于寻常型银屑病中较顽固类型，因其皮损浸润肥厚呈斑块状而得名，一般所占比例较大，病程较长，复杂难愈，为临床最难治类型之一。

银屑病目前病因尚未完全明了。现代医学认为[1]，本病是多基因遗传背景和环境等多因素作用下的T细胞介导的免疫异常性疾病，还与内分泌障碍、代谢异常、免疫功能障碍、精神等因素有关。其病理改变为角质形成细胞的异常增殖、分化及局部炎症。目前西医治疗多使用维甲酸药物内服外用，或者外用激素或卡泊三醇、他克莫司等，虽对临床症状有一定缓解，但不良反应大，停药后易复发。

2 许教授对斑块型银屑病中医病因病机的再认识

中医学认为，银屑病基本病机在血分之变，多从血热，血燥，血瘀论证[2]。而对斑块状银屑病传统上多从血瘀论治，辨证施治时，常以活血化瘀为主，或兼以清热解毒，凉血活血，祛风除湿等为主。采用此法治疗，一部分患者有效，而相当一部分患者效果不明显，或者停药后很快复发。许教授认为对于这部分患者，传统的观点只看到了病“标”，而忽视了病“本”，一味地治“标”，而忽视治“本”，则有效率不高，疗效必然也不会持久。一些顽固的斑块状银屑病多见于银屑病静止期，此型银屑病大多久病，往往病程长，反复发作，许教授认为其当属中医虚劳范畴。一则血热湿毒内蕴，日久则耗伤阴血，血虚风燥，肌肤失养；二则久病入络，气血运行不畅，经脉阻滞而致皮肤腠理开阖失常，玄府闭郁，内外合邪而致“湿毒痰瘀阻络”等。而且临床观察到这部分患者往往斑块暗红，干燥脱屑，恶寒无汗，四末不温，舌暗胖苔腻等，因此许教授认为“阳虚寒凝，玄府闭郁，湿毒蕴结，阴虚血燥”可能是斑块状银屑病发病的核心病机，采用“温阳活血，开通玄府，除湿解毒，滋阴复脉”方药，治疗此型斑块状银屑病，取得了较好的临床效果。

皮肤乃身体卫外之藩篱，皮肤无润濡，久而成燥，瘙痒脱屑；失营则易受邪变病，或感受内外湿邪之后，湿邪停于肌肤，阻碍中气实表功能，以致表气被困，固卫护表功效减弱，而湿又生，常表现为皮肤发红斑疹、无汗、肥厚角化、瘙痒、抓流血水等。《黄帝内经》曰：“开鬼门，洁净府”，“病在表汗而发之”。对于银屑的患者即要治其病，又要治其体。如素体阳虚，或反施重投苦寒之品，湿邪适逢阴寒之助而暗中滋蔓，阳气愈被湿困无以透发，每多病程缠绵，病情复杂。因此祛湿毒之邪离不开调理三焦。《难经》云“三焦者，元气之别使也”，主持诸气，通行水道。治法如喻嘉言所言：“上焦如雾，升逐解毒；中焦如沤，逐疏解毒；下焦如渎，决逐解毒。”道出逐解之功，逐解之功，不仅仅指攻下，还包括诸如透表，发汗，调畅气机，调和营血，清泄热邪，淡渗利湿等。即用味辛甘性温的方剂补益胃气，升发脾阳，辅性味寒的药以泻火，兼补阴品以防汗出阴液丢失太多。《内经·至真要大论》：“盛者泻之，虚者补之，…寒者热之，热者寒之，…劳者温之，…损者温之…”。又《阴阳应象大论》曰“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，后世李东垣根据经旨，独创了“甘温除大热”法，即补脾土可以泻阴火，大忌苦寒之药泻胃土尔。对于虚劳诸证，用甘温之药调理脾胃，且脾病及肝肾，肝肾在下焦，下病上取，非得用风药升阳行经不可，阳升则热解，经行则湿化。银屑病病机中除了湿毒痰瘀阻络外，大凡元气不足是矛盾的主要方面，解决矛盾的双方既要甘温补益脾胃中元气，又要佐风药发汗升阳行经，阳升则热解，经行则湿化，同时配合甘寒泻阴火而安定心神，调其营卫。《难经》“损其肺者益其气，损其心者调其营卫，损其脾胃者，调其饮食，适其寒温，…”。现代医学研究认为疏表发汗可改善全身及局部循环功能，促使代谢废物的排泄和局部病症的吸收，调节体液代谢，控制感染，且发汗养阴药可以润泽皮肤，确有一定的疗效和独特意义。且采用温阳通络化瘀，滋阴健脾补肾可提高和调解机体的免疫功能。

3 温阳化瘀复脉，除湿解毒通络法治疗斑块型银屑病

许教授采用温阳化瘀复脉，除湿解毒通络之法治疗一部分顽固的斑块型银屑病患者，临床中收到很好疗效，方中往往采用麻黄、桂枝等发汗通阳，使湿毒从表而解。麻黄发汗散表邪且散肺经火邪，使肺得宣发；配合玉竹、石斛、芍药、首乌、鳖甲等养阴药滋阴复脉，使阴液不因升散太过而被伤。阴阳协调，则五脏得安。另外方中配伍降香、桂枝等，以通阳行气，活血通络；加丹参活血化瘀；加土茯苓、草河车、白英、蛇莓、蛇舌草、半枝莲、板蓝根等除湿解毒；加黄芪、党参、白术等益气固表，古人云:邪之所凑，其气必虚，且黄芪有固表护卫之功效，扶正气则癣去；用黄芪配桂枝、白芍有黄芪建中汤之意，温补脾胃。诸药合用，共同完成温阳化瘀通络，除湿解毒，滋阴复脉，健脾补肾之功，本治法一反许多医家清热解毒，凉血活血之法，创温阳化瘀复脉之新法，体现了许老“标本同治，治病求本”的原则，临床上对一些顽固的斑块型银屑病不仅收到很好疗效，而且疗效持久，愈后不易复发。

另外临床此类患者证候复杂，寒热虚实夹杂，许教授临证时，往往四诊合参，遣方用药灵活多变，方中温阳行气、活血、养阴、除湿解毒、祛风等联合配伍使用，有其证用其药，以辨证为主，不拘于一法一方。此外，为了防止复发，许教授往往嘱咐患者治愈后仍然坚持服一段时间中药，尤其冬春季，银屑病好发季节，坚持服数月中药，并教育和管理病患，注意饮食生活起居，预防复发，以做到长治久安。

4 典型医案

患者男，43岁，主因“全身红斑、鳞屑伴瘙痒10余年”于2013年5月31日初诊，患者10余年前自述因饮酒后躯干出现红斑、鳞屑，伴瘙痒，在当地医院诊断“银屑病”，给予内服外用药物治疗，皮疹消退，后无明显诱因皮疹复发，并泛发全身，经多方治疗，皮疹缓解不明显，冬重夏轻，近几年来，夏季缓解不明显，瘙痒明显，口苦、咽干、咽痛，饮食可，小便黄，大便偏干，睡眠不安。舌暗红苔薄黄，脉滑。既往高血脂症病史3年，血压偏高。否认肝、肾、糖尿病等系统病史，否认药物及食物过敏史。其兄弟有银屑病病史。查体：一般情况好。皮肤科情况：头皮、躯干、四肢泛发暗红斑，融合成片，中度浸润肥厚，上覆较厚的银白色鳞屑，头皮多发数片浸润性红斑，鳞屑较多，头发成束状，指趾甲变黄增厚。诊断：中医诊断：白疕，阴虚血燥，湿毒内蕴，兼阳气阻遏；西医诊断：斑块状银屑病。治疗：①中医治则：滋阴凉血，除湿解毒，温阳通络为法，方药以丹蛇解毒方合土茯苓汤加减，丹参30 g，乌蛇10 g，赤白芍各15 g，苍术12 g，石斛15 g，郁金10 g，草河车15 g，蛇舌草15 g，茯苓10 g，甘草6 g，土茯苓30 g，生地黄30 g，丹皮15 g，鳖甲10 g，桂枝10 g，30付，水煎服；②叶酸片5mg，3次/d口服补充维生素；③盐酸西替利嗪10mg，每晚1次口服，抗敏止痒；④阿维A胶囊10mg，1次/d口服调节细胞角化；⑤止痒润肤霜，湿毒软膏等外用解毒燥湿，润肤止痒。2013年7月4日二诊，服上药1个月，患者全身皮疹明显好转，躯干及双上肢大部分皮疹消退，头皮、双小腿及肘部皮疹明显变薄，颜色变暗，鳞屑减少，瘙痒减轻，皮肤干燥，口干口渴，多饮，饮食可，小便黄，大便可，睡眠欠佳，舌暗红苔白腻，脉细滑。病情明显好转，中药继续以滋阴凉血，除湿解毒，温阳通络为法，上方加牛膝10 g，30付，水煎服；其余治疗及外用药同前。2013年8月29日三诊，服上药1.5个月后，患者全身红斑鳞屑基本消退，头皮斑块消退，鳞屑减少，双肘部散在红斑，轻度浸润肥厚，少量鳞屑，偶有瘙痒，口干，饮食、大小便及睡眠均可，舌红苔薄白，脉弦。病情基本痊愈，减阿维A胶囊10mg,隔日1次口服，余治疗不变，中药继续以滋阴凉血，除湿解毒，温阳通络为法巩固疗效，调整处方如下：丹参30 g，萆薢15 g，赤白芍各15 g，苍术12 g，石斛15 g，郁金10 g，草河车15 g，蛇舌草30 g，茯苓10 g，甘草6 g，土茯苓30 g，生地黄30 g，丹皮15 g，鳖甲10 g，桂枝10 g，莪术10 g，30付，水煎服。嘱服药1个月后，可逐渐停药，避免感冒，饮食清淡，调畅情志以避免复发。半年后电话随访，已停药，全身皮疹全部消退，未复发。

5 体会

斑块状银屑病多见于寻常型银屑病静止期，反复发作，病程长，气血运行不畅，经脉阻滞，血虚风燥，肌肤失养，导致皮肤浸润性肥厚。风燥日久，耗阴伤血，腠理开合失司，玄府闭郁。治疗以温阳化瘀通络，除湿凉血解毒为主，佐以石斛，鳖甲等咸寒药滋阴复脉，软坚散结，另外方中配伍降香、桂枝等，以加强温经通络。活血行气的力量，一开一合，相得益彰。本患者治疗成功，迅速起效的关键在于温阳通络，开玄府法的运用。当然，此法的运用，关键还在于辨证，患者皮损暗红，浸润肥厚，口干不多饮，恶寒无汗，手足冷，喜热饮，舌暗胖苔白腻等是阴虚血燥，湿热痰瘀阻络，卫阳被郁的证候要点，是运用此法的关键。如果患者口干多饮，五心烦热，舌红少苔等一派阴虚血燥证候时，则应仍先以滋阴凉血解毒为法，此时慎用“开通玄府，温阳通络”的药物，防止温热药物更伤阴液之嫌。

[1]赵辨.临床皮肤病学[M].3版.南京:江苏科学技术出版社,2001: 759-772．

[2] 北京中医院.赵炳南临床经验集[M].北京:中国科技医药出版社, 2002:21-23．

R758.63

：B

：1672－0709（2017）03-0271－03

2015-07-09）

·读者·作者·编者·

郑晋云，E-mail:wanglele0723@163.com

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