谨慎积极地在结核外科推广应用电视辅助胸腔镜技术

金锋



·述评·

谨慎积极地在结核外科推广应用电视辅助胸腔镜技术

金锋

电视辅助胸腔镜外科(video-assisted thoracic surgery,VATS)技术是最近20多年来胸外科领域的一个重大进步。只要具备良好的普通胸外科手术与技术基础，并且熟练掌握胸腔镜操作技巧，把VATS技术和常规开胸技术有机地结合起来，就能够完成大部分胸部疾病的手术。在发达国家的一些医学中心及国内大的医院，VATS肺叶切除术占所有肺叶切除术的比率已达80%以上[1]。

VATS技术已经涉及胸外科领域的几乎所有疾病，VATS治疗早期肺癌、肺大疱、恶性胸腔积液、良性食管肿瘤、良性肺肿瘤、良性纵隔肿瘤等的疗效和技术已为大家公认。有人甚至认为VATS技术将代替大部分传统的开胸手术[1]。

VATS技术在结核外科的应用有其滞后性，尚未达到应有的广度和高度。这是因为结核病是一种全身性的炎性传染病，致病菌有特殊的生物学特性，手术前需进行较长时间的抗结核药物治疗以使全身结核感染处于稳定状态。肺结核的基本病理特征为渗出、增殖和干酪样坏死，当渗出性病变波及胸膜时可造成胸腔粘连；纵隔或肺门淋巴结炎性增生，在支气管和血管间嵌顿，这无疑增加了胸腔镜手术进胸和游离血管支气管的困难。此外，适合结核手术的胸腔镜系统和器械的研发缓慢也是原因之一。

随着结核外科在消灭传染源和解决肺结核引起的不可逆的并发症作用被逐渐认识，以往作为结核病辅助治疗手段的外科手术[2]，已经被WHO确定为结核病治疗的手段之一[3]。VATS技术作为胸部微创治疗的重要组成部分，也逐渐得到重视。

同时，随着胸腔镜相关设备的更新换代，高清影像技术的发展，使手术视野更加清晰；新的一代新颖可靠的内镜切割缝合器，对于血管、肺组织和支气管的闭合更加便捷可靠，降低了肺结核手术后并发症的发生率。这也为VATS技术在结核外科的开展提供了契机。

VATS技术在结核外科应用的历史变革

1910年瑞典Jacobaeus教授首次用直视胸腔镜解决肺结核空洞患者的胸膜粘连问题，开创了传统胸腔镜手术(thoracoscopy)的先河。其用加热烧红的电烙器烧灼粘连带，分离胸膜粘连，促使有结核空洞病变的肺组织萎缩。当时，人工气胸肺萎陷治疗是最有效的肺结核治疗方法之一。传统胸腔镜技术发明后在世界各地广泛使用。1945年后，随着链霉素、异烟肼等抗结核药物的合成和临床应用，结核病治疗的化疗时代开始，传统胸腔镜外科治疗和人工气胸疗法逐渐淡出临床。

20世纪80年代，随着光学技术的发展，特别是电视内镜技术的发展，给VATS技术的再次兴起带来了机遇。1986年人们首次将微型内镜摄像机与腹腔镜连接，获得了良好清晰的图像，拓宽了腹腔镜的应用范围。电视腹腔镜外科技术的成功,为她的姐妹技术——VATS技术的发展奠定了基础。特别是20世纪80年代末，麻醉和监护水平不断进步，加之内镜切割缝合器(Endo GIA)等较高技术含量的内镜手术器械的问世，给VATS技术的振兴提供了必要的条件[4]。

Wakabayashi[5]和Natbanson等[6]1991年首先报告了用VATS手术治疗肺大疱和恶性胸腔积液的报道，这成为现代VATS技术的开端。 1992年11月，美国得克萨斯州胸外科医师Michacl Mack教授到我国传授VATS技术，做了三场学术报告和数台手术，对VATS技术在我国的推广应用起到了推波助澜的作用[4]。美国近年来VATS胸部手术已经由原来占16%增长到49%，而开胸手术由原来占81%下降到42%；国内上海市肺科医院等应用VATS进行微创手术开展得比较好的单位，VATS手术甚至占80%以上[7]。

与VATS技术在其他疾病如火如荼地应用相反，其在结核外科领域的应用波澜不兴。VATS肺切除术治疗肺结核最先见于Yim[8]的报告，王俊等[9]在国内最早报告应用VATS技术诊断和治疗胸部结核病。

有关VATS技术在结核外科应用的争论主要是围绕手术的安全性和实用性。不少医生认为结核病为良性病变，部分患者存在胸部粘连、肋间隙变窄，使得进镜困难；外科治疗并发症相对较多，支气管-胸膜瘘和大出血等一旦出现，特别是意外大出血等难以控制的并发症，有时甚至会危及患者的生命安全。

近10年来，由于技术上的不断进步，手术技巧不断熟练提高，特别是近年来高清胸腔镜和超声刀能量平台的推广应用，使手术视野变得更加清晰，止血更加容易有效，手术时间大为缩短；VATS技术开始在国内大部分结核病专科医院推广应用，并取得了引人瞩目的成绩。

VATS技术在肺结核外科应用的难点和对策

VATS技术在胸部结核外科应用的尴尬是中转开胸手术。中转开胸最常见的原因是术中胸腔粘连过重、大血管损伤、肺门血管周围淋巴结粘连致密难以分离。对于出现上述情况，应准确评估，若确需开胸，应及时中转开胸，不可继续强行镜下操作。中转开胸不是手术失败，也不是操作者水平所限，而是为了确保患者安全，减少手术并发症和保证手术质量。

一、胸膜腔粘连的腔镜处理方法

肺结核手术切除的特点是分离粘连困难，既往多是采用传统开胸方法，长期慢性炎症刺激导致胸腔内粘连、甚至胸膜腔闭锁，在VATS技术应用初期，是VATS手术的禁忌证[9]。 随着VATS技术的不断发展与成熟， 目前认为，局部粘连或广泛的疏松粘连不是VATS手术的禁忌证[10]，且VATS技术在分离粘连中也具备一定优势：手术视野清晰、广泛、不留死角，尤其对于胸顶、隔上、肋膈角粘连和纵隔面粘连。

胸腔粘连是肺结核手术常见的困难之一，胸膜腔粘连对于每位术者来讲都是一个挑战[10]，由于这种慢性感染性疾病患者的胸腔中炎症较重，使其粘连或血管增生明显，同时血管及气管间淋巴结增生明显，所以胸腔镜下肺叶切除手术的难度和预期风险增大。

首先，应考虑如何置入胸腔镜获得满意的视野和充分的暴露。建立观察孔后如发现有粘连且单肺通气后肺不能塌陷，考虑为粘连较广泛。此时可建立主操作孔，游离操作孔周围肺组织并建立两孔之间的胸腔内“隧道”。对于膜状粘连以手指或纱布钳紧贴胸壁钝性分离，对于带状、胼胝样及紧密粘连可由主操作孔置入胸腔镜及电凝钩逐步游离。再由观察孔置入胸腔镜，逐步游离粘连。也可先开3个VATS手术孔到达胸膜腔，进入一个手指对粘连进行分离，从而使3个切口的胸膜腔贯通，形成一定空间，这时再置入胸腔镜；如果手指分离困难，证明粘连较严重，需要考虑是否立即转开胸手术。广泛粘连患者也可建立副操作孔，3个孔可相互转换操作，以简单易操作为原则。分离粘连最好先分离粘连较轻的部位，往往病灶周围粘连较重，纵隔面粘连较轻；膜状粘连可采用钝性及锐性分离相结合的方式分离，带状、胼胝样及紧密粘连以电凝钩、超声刀分离。 要特别注意胸腔内的解剖标志，左侧是主动脉弓和降主动脉，因主动脉弓下即是肺门区，右侧是上腔静脉和奇静脉，奇静脉之下是肺门区，有的病灶部位和胸腔粘连致密，分离困难，也可考虑先处理肺门再分离粘连；肺门解剖无固定顺序，“贯序式”解剖肺门也是可行的。

胸腔粘连通常分为疏松粘连、条索状粘连、胼胝性粘连。后者分离极为困难，常无隙可入，多数手术者可以选择中转开胸手术。但也可以尝试采用胸膜外进路，将粘连较远的壁层胸膜切开，从胸内筋膜层将壁层胸膜连同病灶一起分离，超过粘连范围后再切入胸膜腔。需要强调的是，部分肺结核患者伴有胸膜腔的广泛致密粘连或胼胝样粘连，肋间隙严重变窄，这是其与胸腔镜下肺癌切除手术的主要区别，原则上仍是胸腔镜手术的相对禁忌证，故VATS技术尚不能完全取代开胸手术。

二、VATS手术大出血的原因和预防

由于VATS手术时胸腔内视野清晰且无死角，处理粘连较常规开胸手术更具优势，止血更加彻底，故手术时间及失血量明显占优。在分离过程中注意止血，避免胸腔内积血影响视野。

结核性疾病胸膜腔粘连的游离范围广，特别是胸膜外游离时，局部渗血可能比较严重，此时熟练的操作技巧和足够的耐心非常重要。对胸膜汗滴样出血可应用氩气刀止血，条索状粘连可用超声刀处理，能量平台是处理细小血管出血的有效方法。另外，由于瘢痕组织收缩导致解剖变异，应避免误伤重要脏器和血管而引起严重后果。

需要注意的是支气管动脉的处理非常关键，在炎症反复刺激等因素影响下，支气管动脉会明显增粗，变得迂曲、扩张，这在结核性支气管扩张时表现得尤为突出，有的管腔直径能增粗至5 mm以上，一旦出血，速度会很快，量也会很大。

术中较大的出血若缝合有困难，应暂时夹住出血部位，尽早果断地转为开胸手术，以免造成不良后果。关闭固有胸壁前，应在胸腔镜直视下无盲区地检查手术操作区域是否有活动性出血；关闭固有胸壁后，应通过胸腔镜再次观察胸腔内创面有无出血、肋间血管有无损伤等情况，以及胸腔镜直视下观察余肺复张情况；对于可疑出血和肋间血管损伤，及时采取补救措施，避免再次剖胸止血。本期重点号王成等[11]总结的经验，可以参考。

肺结核肺门与纵隔淋巴结肿大采用VATS手术的处理方法

肺结核患者多伴有肺门淋巴结肿大，病程较长者可有淋巴结粘连钙化，给手术带来一定困难。处理肿大淋巴结，如果沿包膜直接分离往往比较困难，可考虑切开淋巴结，清除坏死组织，再行分离；如果淋巴结紧邻支气管壁，可沿支气管壁行锐性分离；如果与血管壁粘连较紧，要慎重判断，必要时中转开胸[7,12]。 无论游离胸腔粘连还是处理淋巴结，术者均应严格控制手术时间，手术麻醉时间过长则达不到微创手术的效果。因此，如果预计手术时间过长，要及时中转开胸[7]。对于与血管粘连密切的情况，可先打开血管鞘，小心游离，而后清除周围淋巴结，使之骨骼化；或小心游离部分淋巴结，去除其较致密部分，而后再仔细分离血管。

胸膜腔粘连曾经是VATS手术中转开胸的指征，但随着VATS器械的改进及术者操作技术的提升，一般非致密性的全肺粘连，也可在胸腔镜下仔细分离。但对于致密粘连，从现代微创观点，中转开胸争议不大。大出血以汇管区粘连在分离时损伤肺动脉居多，此处往往伴有淋巴结嵌顿； 对于血管周围的淋巴结，疏松者易于进行骨骼化清除，可以尝试游离，对于嵌顿的淋巴结无法游离者，以尽早中转开胸为宜。本期重点号车勇等[13]和周逸鸣等[14]的文章，对于VATS淋巴结的处理提出了个人观点，值得借鉴。

VATS技术在结核外科应用中的切口选择

目前，胸腔镜下治疗肺结核主要包括2种主要手术方式，即完全性电视胸腔镜手术(complete video-assisted thoracoscopic surgery，cVATS)和胸腔镜辅助小切口手术(video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)[15]。cVATS又分为三孔、二孔(也称单操作孔)、单孔、剑突下单孔。 二孔法和三孔法的区别是无辅助操作孔；单孔法即操作孔和观察孔位于一处，切口在腋前线第4或5肋间，长3～5 cm。2011年6月，单孔全腔镜肺叶切除术首次报道，成为cVATS肺叶切除的里程碑事件[16]。 本期重点号有车勇等[13]和李建行等[17]采用单孔胸腔镜下行肺切除和结核性脓胸清除的临床应用报告。对于需要进行胸腔镜外科治疗而患者又没有太严重粘连、病灶局限的肺结核病变，推荐采用cVATS。至于采取何种切口，由术者根据个体化原则审慎决定。

在临床上，粘连比较重的毁损肺患者 是胸腔镜胸部结核外科手术的难题。对这部分患者，单纯几个小(长1.5 cm)操作切口很难完成操作，常需附加一个小切口，先行寻找突破口，这实际上是在胸腔镜辅助下完成手术治疗，称为VAMT。

VAMT是在胸腔镜辅助下做一个肋间或腋下小切口,术者通过小切口撑开肋间，直视下进行操作，更易做到解剖性肺叶切除。VAMT肋间切口长度通常需6～8 cm，在胸腔镜辅助下，即可达到较满意的显露，操作亦更方便，对手术医师的要求亦不如VATS手术，故更易推广。由于可以通过小切口直视下操作,手术适应证明显扩大。胸腔镜手术技巧熟练的医师可完成肺结核毁损肺的各项操作，而达到创伤小、出血少的效果。同时还可充分利用传统开胸技术，减少一次性耗材的使用。VAMT的创伤接近VATS，手术费用明显降低。VAMT与VATS相比，适应证、禁忌证和并发症基本相同，VAMT能将常规手术器械和内镜器械配合使用，也便于手术标本从切口取出。

VAMT将纯粹的胸腔镜手术与常规手术相结合，使二者相互配合、相互补充，满足对微创性和安全性的需求[15,18]。VAMT兼具二者优点，即手术耗时比纯粹VATS手术短，创伤比纯粹常规手术小，可以确保在低费用的情况下安全完成微创手术治疗。本期重点号王成等[11]应用胸腔镜辅助小切口行毁损肺叶切除术，在确保疗效的前提下，较好地平衡了微创、效率和安全性。

展 望

回顾开展胸腔镜手术100多年的历史，我们发现胸腔镜手术虽然最早应用于人工气胸萎陷疗法治疗肺结核，但在现代结核外科的应用，还远达不到开胸手术将逐渐“升级”为胸腔镜微创手术的补充的地步[1]。理性、客观地看待VATS技术，谨慎、积极地推进其在结核外科领域的应用,做好结核病患者术前多学科综合治疗团队(multi-disciplinary team, MDT)会诊，充分发挥结核内科、影像科、重症加强护理病房(ICU)甚至流行病专家的作用；真正发挥VATS技术降低术后患者急性疼痛、对患者肺功能影响小、术后并发症少及住院时间相应缩短的优势。

首先要选择合适的手术适应证，学习WHO关于肺结核诊治最新指南中关于外科手术在治疗中的地位和作用[2]；循证医学的指南可指导我们更好地了解疾病的分类，更准确地采取何种手术方式治疗疾病[19]。这也要求我们必须积极做好肺结核外科手术适应证的修订工作， 对于超选择的患者，比如没有胸膜腔粘连的局限病灶，完全可以采取全胸腔镜手术；而对于胸膜腔粘连和纵隔肺门淋巴结肿大的患者，则要有充分的耐心和细心，还要有高超的手术技艺，这也是VATS技术的魅力所在。但一定要记住，胸腔镜不过是手术的器械和工具而已，VATS技术甚至机器人技术也只是辅助手段而已，也难以解决疾病千差万别的病理变化给手术者操作带来的困惑。

对于胸膜腔胼胝状粘连、肋间隙极度狭窄致胸腔镜进胸困难者，应作为胸腔镜手术的禁忌证；对于术中出现大出血及纵隔肺门淋巴结嵌顿者要及时中转开胸；如果手术推进困难，手术时间超过4 h，也要适时中转开胸。这是VATS手术的一部分，是对患者负责、对疾病负责的明智之举。

VATS技术越来越成为结核外科手术的一个组成部分，对合适的患者积极采用这项技术；同时需要谨慎把握手术指征。对于耐药肺结核患者，特别是内科化疗失败的患者，需采用个体化的手术方式，强调手术与化疗密切结合，可有效增加治愈率[19-20]。

[1] 刘伦旭．开胸手术将逐渐“升级”为胸腔镜微创手术的补充．中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(2)：109-112．

[2] Fox GJ, Mitnick CD, Benedetti A, et al. Surgery as an Adjunctive Treatment for Multidrug-Resistant Tuberculosis: An Individual Patient Data Metaanalysis. Clin Infect Dis,2016,62(7):887-895.

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[9] 王俊，陈鸿义，李忠耀，等.电视胸腔镜在胸部结核诊断和治疗中的应用.中华胸心血管外科杂志，1996,12(1):12.

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[13] 车勇，常炜，刘志刚，等.肺结核患者采用不同电视辅助胸腔镜术式的临床及疗效分析.中国防痨杂志，2017，39(5)：468-472.

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(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.002

250013 济南，山东省胸科医院胸外科

金锋，Email：2547875348@qq.com

2017-04-03)