结核病的细胞免疫治疗进展

凌彦博 吴雪琼



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结核病的细胞免疫治疗进展

凌彦博 吴雪琼

结核病是一直受到广泛关注的世界性健康问题，耐药结核病的不断增长是有效控制结核病的主要威胁，结核病的防控形势非常严峻。因此，以细胞治疗为代表的生物治疗得到广泛应用，细胞免疫治疗将有机会成为复治、难治结核病个体化综合治疗的重要组成部分及研究热点。作者就结核病的细胞免疫治疗研究进展结合参考文献进行重点阐述。

结核病； 免疫疗法； 组织疗法； 综合疗法； 评论

结核病(TB)是一直受到广泛关注的世界性健康问题，当前主要通过化学药物治疗。而长期通过化疗方式治疗，会使增殖的结核分枝杆菌(MTB)产生耐药性。随着耐多药TB(MDR-TB)与广泛耐药TB(XDR-TB)患者越来越多，结核病的防控形势愈发严峻[1]。由于MTB的高耐药率和耐药菌株的播散，给TB的治疗与控制带来极大困难, 开发治疗MDR-TB与XDR-TB的新方案是一个十分迫切的任务。

近年来在生物治疗方法领域进行了很多有益的尝试，如细胞免疫治疗、细胞因子、单克隆抗体等已取得可喜进展，被广泛应用于各种疾病的治疗中。TB生物免疫治疗的研究进展也十分喜人，目前已经衍生出多种免疫相关的TB治疗策略和TB治疗性细胞疫苗，其中细胞免疫治疗成为研究热点之一。细胞免疫治疗是指通过体外激活、扩增自体或异体的免疫效应细胞，再回输给患者，起到杀伤目标细胞、纠正细胞免疫功能低下及提高患者免疫功能等作用。细胞免疫治疗将可能成为复治、难治TB个体化综合治疗的重要组成部分及研究热点。因此，笔者就TB的几种细胞免疫治疗的研究进展结合参考文献进行重点阐述。

一、间充质干细胞治疗TB

间充质干细胞(mesenchymal stem cell，MSC)是一种具有多向分化潜能的成体干细胞，它不仅能促进损伤组织的再生与修复，还拥有良好的免疫调节能力，通过调控免疫细胞的增殖、分化和功能状态，调节炎症因子水平，对于各种炎症相关性疾病具有很好的应用前景[2]。MSC疗法已经成为一种能治疗退行性、感染性和非感染性疾病的比较有希望的治疗方法，一方面是免疫调节，一方面是组织填充修复[2-3]。许多研究已证明，在体外和体内、在动物模型和人体中MSC显示出免疫抑制和抗细菌作用。然而，MSC的抗菌作用主要依赖于其不同的旁分泌因子，而不是直接的细胞与细胞的接触，并且该作用对于疾病和感染或损伤部位是特异性的。

目前，临床上MDR-TB与XDR-TB患者的治疗效果不理想，应用患者自体骨髓MSC辅助治疗对于MDR-TB与XDR-TB患者可能是一个可行的治疗方法。Skrahina等[4]应用该方法治疗MDR-TB患者，痰菌数量明显减少，肺组织空洞显著缩小；而且在白俄罗斯开展的Ⅰ期临床实验结果证明该方法是安全的，并能够恢复功能性细胞免疫应答[5]。Erokhin等[6]对27例肺TB患者(15例MDR-TB，12例XDR-TB)进行自体MSC移植，随访6个月以上(其中15例随访18个月以上)，结果显示所有患者的病情均明显好转，其中20例患者治疗3～4个月时痰菌阴转，11例患者肺空洞闭合。Zumla等[7]提出自体骨髓MSC也可能成为结核性心包炎的治疗新选择，但需要开展随机安慰剂-对照的评估对照试验。上述研究表明，MTB感染引起免疫系统障碍和免疫组织损伤，而移植后的MSC能够迁移到损伤的肺部组织进行修复，对受损组织具有营养活性、抗瘢痕形成的功能，可以重建宿主免疫反应、改善免疫功能低下、提高MTB清除率、促进痰菌阴转[8-10]。

最近的研究发现，MSC治疗在细菌感染性疾病中的“双刃剑”效应：MSC可能会激活休眠的MTB[11]；尽管MSC具有修复受损组织、抑制免疫，以及缓解各种自身免疫和感染性疾病的潜力，但MSC在促进持续性细菌感染和疾病进展中也同样发挥着关键的作用[3]。有研究证明，MSC会诱导辅助性T细胞(Th)2型免疫产生白细胞介素(IL)-4，抑制γ-干扰素(IFN-γ)产生，从而形成一种抗炎状态[12]。因此，应用MSC治疗MDR-TB与XDR-TB患者还需要更多的临床数据的支持。

二、T细胞治疗TB

过去的20年中，不同免疫治疗技术已显现临床收益，特别是在肿瘤细胞免疫治疗方面。作为细胞免疫疗法的核心，T 细胞在肿瘤治疗及研究中占据着重要位置，临床应用证明该疗法是安全、有效的。T细胞是抗结核细胞免疫的主要效应细胞，而且是MTB介导的免疫过程的重要调节细胞。其中，CD4+和CD8+T细胞在抗MTB感染中发挥了重要作用。T细胞疗法的主要进展之一是重组免疫识别分子(如T细胞受体和CD19嵌合抗原受体)的应用；TB的T细胞治疗目前尚未见实验性研究报道，Parida等[13]从理论上分析并提出了应用T细胞治疗常规治疗失败的耐药性及难治性TB的潜能。

T细胞治疗有助于机体抑制、清除MTB，但也可能导致宿主的组织免疫损伤。调节性T细胞(Treg细胞)在TB免疫应答中具有抑制病理生理免疫应答的作用，它通过抑制效应T细胞的活化增殖使机体产生免疫耐受，而具有限制免疫病理损伤的作用[14]。应用Treg细胞治疗来控制不必要的免疫反应也是当前研究的热点之一，已证明该疗法可有效地抑制移植物抗宿主病与器官移植模型的移植免疫，应用抗原特异性Treg细胞较多克隆T细胞的疗效更好，目前正在开展临床试验以评价其在人类应用的安全性和疗效[15]。因此，合理地应用Treg 细胞进行辅助化疗有可能抑制MTB引起的免疫损伤，从而减轻病理改变，但需开展实验研究以证明其疗效，了解Treg 细胞输注数量和时机，以克服Treg细胞进行临床治疗的挑战和风险[13]。

三、树突状细胞(dendritic cells，DC)治疗TB

DC是近年来倍受关注的专职抗原呈递细胞(antigen presenting cell，APC)，能摄取、加工及呈递抗原，启动T细胞介导的免疫应答。2011年美国FDA批准了首个用于治疗转移性去势抵抗性前列腺癌的自体DC疫苗(Provenge)[16]，其他疾病(黑色素瘤、肾癌、淋巴瘤、白血病等)的DC疫苗正在进行Ⅰ、Ⅱ期临床试验[17-18]，与其他细胞免疫治疗方法相比，DC细胞免疫治疗具有主动性免疫、特异性好、持续时间长等优点。但目前尚未见TB的DC免疫治疗的实验研究，从理论上分析，DC摄取、加工、处理MTB特异性抗原，并呈递给CD8+T淋巴细胞，诱导产生的细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic lymphocyte，CTL)可特异性地杀灭感染细胞中的MTB，发挥强大的抗结核免疫效应。因此，该疗法用于辅助治疗TB值得进一步研究。Hiura等[19]鉴于受mRNA转染的DC细胞具有招募多限制性位点T细胞的能力，应用MTB Ag85A mRNA作为抗原转染外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)，可诱导产生特异的释放IFN-γ的T细胞；检测MTB抗原特异的产生IFN-γ的T细胞可作为DC疫苗的标志物，从而建立了一个简便的DC疗法的免疫监测方法，为开展TB的DC疗法的疗效研究奠定了基础。

四、展望

由于MTB的耐药问题，复治、难治TB患者增多，采用个体化综合治疗方案成为必然的选择。目前，细胞治疗还只是TB新兴的辅助治疗手段，相对于肿瘤的细胞治疗，TB细胞治疗的研究报道较少，只有TB的MSC治疗研究的相对多些、较成熟，其他类型的细胞治疗方法尚未开展实验研究。MSC治疗MDR-TB的方法已进入临床试验阶段，已显示出较好的临床疗效和较少、较轻的不良反应。目前所开展的临床试验多为单种免疫细胞、缺乏随机对照的小样本临床研究。随着对TB免疫学理论认识的深入及分子生物学技术的发展，特异性好、杀伤活性高、能够大量提供的免疫效应细胞的开发，临床试验方案的进一步优化及临床应用的规范化和标准化，相关免疫监测技术的建立和应用，相信能够恢复免疫功能和纠正免疫失衡的细胞免疫治疗将在复治、难治TB的个体化综合治疗中占有一席之地。

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(本文编辑：薛爱华)

Advances on the study of cell-mediated immune therapy of tuberculosis

LINGYan-bo,WUXue-qiong.

ArmyTuberculosisPreventionandControlKeyLaboratory/BeijingKeyLaboratoryofNewTechniquesofTuberculosisDiagnosisandTreatment,InstituteofTuberculosisResearch,the309thHospitalofChinesePLA,Beijing100091,China

WUXue-qiong,Email：xueqiongwu@139.com

Tuberculosis is a worldwide health issue attracting wide attention all the time. The growth of drug-resistant tuberculosis is a major threat to tuberculosis control. The situation of tuberculosis is becoming more and more serious.The cell therapy as a representative of biological therapy has been widely used. Cell immunotherapy will have the opportunity to become an important part and research hot spot of individualized comprehensive treatment on the retreatment, refractory tuberculosis. This article reviews the research progress of cellular immunotherapy for tuberculosis.

Tuberculosis; Immunotherapy; Tissue therapy; Combined modality therapy； Comment

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.003

100091 北京，解放军第三〇九医院 全军结核病研究所全军结核病防治重点实验室 结核病诊疗新技术北京市重点实验室

吴雪琼，Email: xueqiongwu@139.com

2017-01-09)