215例胸椎结核外科治疗的回顾性分析

范基成 王成 金锋



215例胸椎结核外科治疗的回顾性分析

范基成 王成 金锋

目的 探讨胸椎结核的外科治疗经验及手术方式选择。方法 回顾性分析2004年1月至2014年12月接受手术治疗的215例胸椎结核患者的临床资料。其中男117例,女98例；年龄8～74岁，平均(38.0±4.6)岁；病史2～37个月，平均(8.0±3.7)个月。根据患者情况采用不同手术方式：行肋骨横突切除胸膜外病灶清除术49例；经胸腔内病灶清除术104例，其中选择性地采用胸腔镜辅助小切口行胸椎结核病灶清除术27例；下胸椎结核患者因脓肿向腰大肌等处流注而行复合术式62例。结果 全组无一例患者围手术期死亡，215例患者中一次手术治愈者207例；复发者8例，经过再次手术治愈。行肋骨横突切除胸膜外病灶清除术49例，一次手术治愈46例；经胸腔内病灶清除术104例，其中选择性地采用胸腔镜辅助小切口行胸椎结核病灶清除术27例，一次手术治愈102例；下胸椎结核患者因脓肿向腰大肌等处流注而行复合术式62例，一次手术治愈59例。9例切口愈合不良，经过换药护理后治愈。4例出院后1～4个月间出现同侧切口附近脓肿，经过脓肿病灶清除术治愈，其余患者均恢复良好。结论 在胸椎结核的治疗过程中，手术治疗仍然有不可替代的作用，根据病变的部位、范围及患者的身体状况选择恰当的手术方式能够取得良好的治疗效果。

结核, 脊柱； 胸椎； 外科手术； 治疗结果

脊柱结核是常见的一种肺外结核，约占骨关节结核的50%[1-2]。胸椎结核在脊柱结核所占比率高达39.6%左右[3]，且胸椎结核容易致残。当胸椎结核经过局部制动及规范化抗结核药物治疗等效果不好时，外科手术干预对治疗胸椎结核具有重要的临床意义。目前，治疗胸椎结核的手术方式有多种，外科治疗中手术方式的选择极为关键,直接关系到手术的成败和患者的生存质量。如何根据患者的具体情况，以及自身的医疗水平对患者选择疗效最佳的手术方式进行个体化治疗，仍然是目前需要重视和继续探讨的现实问题。2004年1月至2014年12月,笔者收治了215例胸椎结核患者,根据不同病情采用不同的手术方式进行外科手术治疗,效果满意，兹报告如下。

资料和方法

一、临床资料

本组男117例,女98例；年龄8～74岁，平均(38.0±4.6)岁；病史2～37个月，平均(8.0±3.7)个月；受累椎体1～5个，平均(2.3±0.6)个。病灶部位：T4～12椎体结核，其中累及1个椎体者7例，2个椎体者121例，≥3个椎体者87例。并发胸椎旁、腰大肌或腰上三角上下≥2处脓肿者81例；并发脓肿穿破入肺者13例，慢性结核性脓胸者29例，瘘管者9例，下肢进行性瘫痪症状者21例；并发继发性肺结核患者53例。本组患者行胸部X线摄影、CT及MRI等影像学检查，均显示有不同程度的椎体及椎间盘破坏，伴病灶周围脓肿；47例并发椎管内脓肿；21例MR扫描显示胸脊髓内高信号，均有硬膜囊及脊髓受压征象。53例并发继发性肺结核，影像学表现典型；17例有陈旧性肺结核影像学表现。本组患者依据病史、临床症状，以及X线摄影、CT扫描、MRI等影像学检查显示胸椎结核样病变，结核菌素皮肤试验及结核相关实验室检查阳性，结合细菌学和病理学结果均得到了确诊。

二、用药情况

1.未做结核分枝杆菌培养或结核分枝杆菌培养结果阴性者：对于初治患者，采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核药物联合应用；对于复治患者，采用对氨基水杨酸、异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺等联合应用；术前1周、术后3周加用氟喹诺酮类药物(左氧氟沙星等)及丁胺卡那霉素等静脉滴注。

2.有药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果者：根据药敏试验结果制定用药方案。对于耐药患者，根据药敏试验结果请结核内科医生协助制订抗结核药物治疗方案。胸椎结核并发肺结核的患者中，术前计划行肺部切除术的患者，应规范抗结核药物治疗至少6个月，且术前连续3次胸部CT检查病变无明显改善。术后根据所获取的病灶标本进行结核分枝杆菌培养及其最新药敏试验结果、有无肺部无法切除的病灶等情况，行规范的抗结核药物治疗12～24个月。

三、手术方法

本组215例患者，49例病灶主要位于胸椎椎体侧后方，并且胸椎椎旁脓肿范围较小的患者行肋骨横突切除胸膜外病灶清除术，其中8例患者年龄较大、心肺功能较差。77例经胸腔内行胸椎结核病灶清除术，其中25例椎旁脓肿范围较大的患者行经胸腔内行胸椎结核病灶清除术，23例并发肺部不可逆结核病变患者同期行肺部分切除术，29例并发结核性脓胸患者同期行胸膜剥脱术。62例下胸椎结核患者因脓肿向腰大肌等处流注而采用了复合术式，其中17例患者骨病变以T11以下为主，并且胸椎椎旁脓肿范围较小、心肺功能差者,采用了经肾切口胸膜外-腹膜外术式；34例骨病变以T11以上为主,椎旁脓肿范围较大、椎管减压范围较广的患者，采用了经胸腔-腹膜外术式；11例骨病变以T11以上为主,椎旁脓肿范围较大、心肺功能较差者采用了经胸廓内胸膜外-腹膜外术式。27例胸腔粘连较轻、椎旁脓肿范围较大、能够耐受单肺通气的患者行胸腔镜辅助小切口胸椎结核病灶清除术。对并发胸壁窦道者一并行窦道切除术，同期行椎管减压术37例，前路病灶清除椎体间植骨融合86例，前路病灶清除椎体间植骨融合内固定29例，前路病灶清除椎体间植骨后路内固定46例。

结 果

全组患者无一例在围手术期死亡。215例中一次手术治愈207例，复发8例，经过再次手术治愈。行肋骨横突切除胸膜外病灶清除术49例，一次手术治愈46例；经胸腔内病灶清除术104例，其中选择性地采用胸腔镜辅助小切口行胸椎结核病灶清除术27例，一次手术治愈102例；下胸椎结核患者因脓肿向腰大肌等处流注而行复合术式62例，一次手术治愈59例。9例切口愈合不良，经过换药护理后治愈。

全组患者经门诊、网络及电话随访18～72个月，术后3个月内每月1次，以后每2～3个月1次。随访内容：询问患者临床症状缓解情况，进行血常规、血红细胞沉降率、肝功能及肾功能检查，胸部X线摄影或胸部CT扫描等。通过相关检查了解病灶愈合情况，以及内置物和植骨块有无松动、断裂或脱出等；并发肺部病变者行痰抗酸杆菌检测及痰结核分枝杆菌培养。4例出院后1～4个月间出现同侧切口附近脓肿，经过脓肿病灶清除术治愈；其余患者均恢复良好。

讨 论

胸椎结核是全身结核的一个局部表现，抗结核药物治疗仍然是脊柱结核治疗的基础和关键[4-6]。病变范围较小，血红细胞沉降率正常，无结核中毒症状的患者术前一般应进行抗结核药物治疗4～6周； 病变范围较大，血红细胞沉降率较快，有结核中毒症状的患者，应该强化抗结核药物治疗，使病变相对稳定，进而缩小；如患者无混合感染和脓肿向外穿透迹象，抗结核药物治疗后复查病变呈现好转趋势，应尽量让患者术前进行抗结核药物治疗3个月,这样不但可以使结核病灶缩小，而且胸椎结核以外的结核病灶也处于相对稳定状态；既缩小了手术范围,减轻了患者手术创伤，又最大限度地防止了术后患者其他部位病灶或潜伏的结核分枝杆菌发展为活动性病灶，甚至恶化或播散。有下肢瘫痪的患者，先行抗结核药物治疗、卧床休息及营养支持治疗4～6周，若患者神经功能开始恢复，则继续行抗结核药物治疗，若患者神经功能无恢复或进行性加重，则考虑行手术治疗[7]。

肋骨横突切除-胸膜外病灶清除术对呼吸循环干扰小,不污染胸腔。该术式适应于T1～12结核、病灶主要位于椎体侧后方者，或老龄、体质差的患者[3]。其优点是：(1)一期后路完成病灶清除和植骨、内固定，不需要开胸，创伤小；(2)椎弓根螺钉后路三维内固定并椎间植骨可有效地重建脊柱的稳定性；(3)联合病椎内固定可减少因正常节段固定过多而邻近节段发生退变的比率。缺点是：不如经胸病灶清除术显露清楚，易损伤脊髓、胸膜，直视下的病灶清除和支撑植骨都较差，除非切除2个以上的肋骨横突关节。避免损伤胸膜的关键是拔除肋骨小头前要完全剪断肋颈及肋头韧带，剥离肋骨骨膜时，要紧贴骨性组织行骨膜下充分剥离，用力要柔和，切忌暴力及用力失控。本组行肋骨横突切除胸膜外病灶清除术49例，一次手术治愈46例，其中年龄较大、心肺功能较差的8例患者术后无心肺并发症发生。

经胸腔内病灶清除术术野显露好,特别是胸椎椎旁脓肿范围较大时,能避免损伤多根神经根，从而避免发生麻痹性腹壁疝；另外，可同期处理肺及胸膜病变。对于T1～T4结核行切除第3肋、采用肩胛骨牵开入路，T5～T12结核采用标准的开胸入路。该术式可以在同一切口内完成手术，在直视下病灶清除彻底、椎管减压充分，可缩短手术时间，减少失血量；同时能够达到矫正后凸畸形和稳定脊柱的目的[8]。本组行经胸腔内病灶清除术77例，一次手术治愈75例。其中23例并发肺部不可逆结核病变患者同期行肺部分切除术，29例并发结核性脓胸患者同期行胸膜剥脱术。

下胸椎病变椎旁脓肿向腰大肌流注时多同时有2处或2处以上脓肿，因此选择术式应慎重，笔者根据不同情况采用了如下术式[9]:(1)肾切口胸膜外-腹膜外术式，即上方肋骨横突切除术与下方倒八字切口相联合术式；骨病变以T11以下为主,并且胸椎椎旁脓肿范围小、肺活量小、心肺功能差的患者，多选用本术式。(2)经胸腔-腹膜外术式，即上方经胸膜腔与下方倒八字切口相联合术式，骨病变以T11以上为主,并且椎旁脓肿范围较大、椎管减压范围较广、病变累及胸膜或肺的患者多采用此术式。(3)经胸廓内胸膜外-腹膜外术式，即胸廓内胸膜外与下方倒八字切口相联合术式；骨病变以T11以上为主,并且椎旁脓肿较长,心肺功能较差的患者多采用本术式。对并发双侧腰大肌脓肿者,只要其机体情况允许,应行一次性双侧会师清除病灶。这样既可避免脓液向已手术侧倒灌,又可减轻多次手术之苦。本组行复合术式62例，一次手术治愈59例，疗效满意。

对于不全瘫或截瘫患者应尽早行手术治疗[3]。手术中尤应注意避免误伤脊髓，椎体后部椭圆形肋小头凹痕前弧缘的前方为胸椎体的安全切凿区。在椎管减压过程中,除应将椎管内脓液、干酪及肉芽组织、死骨及椎体后缘压迫脊髓的骨嵴清除干净外,还应将脊髓硬膜外纤维粘连索条和纤维环剥离切除,使脊髓真正彻底减压,为截瘫恢复创造条件。植骨是解决脊柱稳定性较可靠的方法，但对骨质缺损不大者可不予植骨。对骨质缺损严重者,同期行椎体间植骨内固定，这样能重建脊柱稳定性，恢复脊柱生理曲度，促进植骨块骨性融合，患者并能早期进行功能锻炼，提高了胸椎结核的治疗效果[10]，减少了因长期卧床所致并发症的发生概率。本组同期行椎管减压术37例，前路病灶清除椎体间植骨融合86例，前路病灶清除椎体间植骨融合内固定29例，前路病灶清除椎体间植骨后路内固定46例，均取得良好效果。

目前，常规切口进行胸椎结核病灶清除术、椎间植骨及内固定术仍是外科治疗胸椎结核的主要手段；将微创手术用于治疗胸椎结核已陆续有学者报道[11-12]。笔者选择性地采用胸腔镜辅助小切口行胸椎结核病灶清除术治疗胸椎结核27例，取得了满意效果。手术成功的关键在于患者的选择、胸腔镜观察口的准确定位及操作口的选择,当遇到胸膜粘连增厚使得胸腔镜进入胸膜腔较为困难时,术中需要有足够的耐心并细致操作,在盲视下凭手感分离出足够的间隙置入胸腔镜。如果术中操作困难、肺裂伤较重及失血较多、视野不清,应及时延长切口。

综上所述，依据患者病情和身体状况，结合自身的医疗条件和医疗水平选择适当的手术方式是治愈胸椎结核的关键。本研究为回顾性临床经验总结，尚需进一步开展多中心前瞻性研究，为临床合理选择外科治疗的手术时机、手术方式等提供理论依据，以形成规范的操作流程和标准，达到更为理想的治疗效果。

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(本文编辑：薛爱华)

The retrospective analysis of surgical treatment in 215 cases with thoracic spinal tuberculosis

FANJi-cheng*,WANGCheng,JINFeng.

*DepartmentofOrthopaedics,BeihaiHospitalofYantaiofShandong,Yantai265701,China

WANGCheng,Email:wangcheng98@ 126.com

Objective To explore the experiences and operative procedure choice for surgical treatment of thoracic spinal tuberculosis. Methods The clinical data from 215 consecutive cases with thoracic spinal tuberculosis received surgical treatment were retrospectively analyzed during January 2004 to December 2014. There were 117 males and 98 females, average age (38.0±4.6) ranged from 8 to 74 years old, average medical history time (8.0±3.7) ranged from 2 to 37 months. Different surgical approaches were performed according to situation of patients: extrapleural focus debridement via rib transverse process resection in 49 cases, focus debridement via intrathoracic in 104 cases including thoracic vertebrae focus debridement by selective video-assisted thoracoscopic surgery in 27 cases and combined approaches due to lower thoracic vertebrae tuberculosis with abscess psoas major in 62 cases. Results No perioperative death occurred in all patients. Of 215 cases, 207 cases were cured in one operation, and recurrence in 8 cases which was cured by reoperation. Forty six cases were cured in one operation among 49 cases performed by extrapleural focus debridement via rib transverse process resection. 102 cases were cured in one operation among 104 cases performed by focus debridement via intrathoracic including 27 cases performed by thoracic vertebrae focus debridement via selective video-assisted thoracoscopic surgery. Fifty nine cases were cured in one operation among 62 cases performed by combined approaches due to lower thoracic vertebrae tuberculosis with abscess psoas major. 9 cases with poor wound healing were cured by dressing change. Four cases with abscess formation after discharge one to four months were cured by focus debridement. The others patients recovered well. Conclusion In the treatment of thoracic tuberculosis, surgical treatment still has an irreplaceable role. According to the location and range of the lesion and the patient’s physical condition, the appropriate surgical procedure selected can get good treatment outcome.

Tuberculosis, spinal； Thoracic vertebrae； Surgical procedures, operative； Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.013

265701 山东省烟台市北海医院骨科(范基成)；山东省胸科医院外科(王成、金锋)

王成，Email：wangcheng98@126.com

2017-02-24)