侧颅底恶性肿瘤手术[耳显微外科2007版(五十七)]

王正敏

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侧颅底恶性肿瘤手术[耳显微外科2007版(五十七)]

王正敏

侧颅底恶性肿瘤以鳞状细胞癌居多。颞骨任何部位发生的鳞状细胞癌在手术治疗前，均应先作放疗。颞骨切除的手术有2种方式，一种是整块颞骨连同肿瘤切除，另一种是分块切除，以保存神经血管结构。历史上曾仅靠作乳突根治术来治疗颞骨恶性肿瘤，因疗效差已被扩大的颞骨切除手术替代。颞骨切除术经数十年努力改进，不断扩大切除范围，疗效有所提高，但结果仍不够理想。其原因主要是局部复发。

Parsons和Lewis提倡的整块颞骨切除实际上受岩骨内颈内动脉限制，颈内动脉前内侧部分仍被留下而未达到整块全切目标。Sataloff和Moffat等认为只有连同岩骨内颈内动脉一并切除才有可能切除整块颞骨，但手术致残性甚大，有脑卒中、脑神经损害和其他颅内并发症等。

Kinney和Wood认为颞骨癌肿的真正范围很难界定，所谓整块颞骨切除常常截肿瘤而过，留下部分仍需分块切除。与其如此，还不如计划好分块取除、步步为进的方式来手术。

上述2种手术类型的争论至今尚未有定论。总体上颞骨切除手术方法可归成：外侧颞骨切除术，改良外侧颞骨切除术、次全颞骨切除术和全颞骨切除术。

2 手术方法

2.1 外侧颞骨切除术 当肿瘤只局限在外耳道骨段和软骨段，未侵入鼓室内，鼓环完整，可作外侧颞骨切除术。

外侧颞骨切除要求把外耳道连同鼓膜整体切下。手术方法如下：

作耳后切口，切断外耳道耳甲处外耳道口，将耳廓翻向前方，显露腮腺。为此，耳后切口要足够长(上至颞部，下至上颈部)。完成乳突切除术。由后鼓室入路进入鼓室。以面神经管作为切除内侧界线。磨去上鼓室和后鼓室全部外壁，在茎乳孔确认面神经并追踪至腮腺。在颈静脉孔外侧磨断外耳道下壁。沿颞线向前断开颧根。至此，仅外耳道前壁与鼓室在鼓沟处相连，可用中等大小咬骨钳咬住后，施力使之骨折，可整体断下外耳道，但保持断下的外耳道与其前方的腮腺接触。在保留面神经的前提下，完成腮腺次全切除，连同外耳道一并取下。

去除鼓室黏膜，保留咽鼓管开口，但是必须尽量磨除管内黏膜。将颞肌做成蒂部在前方的肌瓣，将其翻入术腔。在肌瓣表面铺一层明胶海绵，用含抗生素的纱条填满术腔，纱条的一端从耳道口引出。

术中若发现有上颈淋巴结，应取下作快速病理检验。若证实有淋巴结转移，应作上颈部颈淋巴廓清或颈大块切除术。有人主张只要有>2 cm直径的肿大淋巴结，就应作颈淋巴清扫术。

2.2 改良外侧颞骨切除术 癌肿不仅局限于外耳道，已进入鼓室和乳突鼓窦及其周部分气房。手术切除范围应扩大至鼓室和乳突的天盖、乳突全部和迷路。手术方法如下：

在完成外侧颞骨切除术后，在横窦与乙状窦交接内侧去除颅后窝前骨壁，显露硬脑膜，切除乳突天盖及鼓室天盖，显露颅中窝脑膜。用电钻作全迷路切除。若面神经有癌肿侵入或其神经外膜与癌肿有粘连，应切除面神经。面神经切除应足够长，以防止癌细胞沿神经转移，所切面神经应起自膝状神经节至茎乳孔外。必要时作神经断端术中快速病理检验。

术中确认迷路内部有无癌肿入侵有一定难度。由于迷路有听觉和平衡功能，术中决定是否切除应慎重。耳蜗内镜检查有助于发现耳蜗基回和部分中回的情况。CT检查示耳蜗或前庭半规管骨壁有无侵犯也可作参考。

术腔处理同外侧颞骨切除术。但若切除迷路又作颈淋巴清扫，可能会出现脑脊液漏。为防止脑脊液漏，应用骨蜡填塞去除迷路所留下的术腔和咽鼓管口。术腔填充取自腹壁的脂肪，并用可吸收线缝合外耳道口。放置橡皮引流条或负压引流管。

作功能性(或选择性)颈淋巴廓清术，保留颈内静脉，术中并发脑脊液漏的发生率会明显下降。

2.3 次全颞骨切除术 当肿瘤累及中耳和乳突诸壁时，应作切除范围更大的次全颞骨切除术。

次全颞骨切除术的切除内界为岩部颈内动脉。要求岩部颈内动脉外侧的颞骨部分完全取除。若癌肿扩展至乳突壁外，侵及颅中、后窝脑膜和(或)颞颌关节囊，应补充切除脑膜和(或)下颌骨髁状突(或升支)。手术方法如下：

手术切口同外侧颞骨切除术，但更向上下延长2～4 cm。先在颈部作颈淋巴廓清。若无淋巴结转移证据，可不作根治性或功能性颈淋巴廓清术，但在上颈部必须充分显露颈部主要血管和后组脑神经。切开颧骨并切去下颌骨髁状突(或上1/3升支)，完成次全腮腺切除术。面神经连同腮腺一并切除，但可保留面神经下段与舌下神经转接。将二腹肌后腹和胸锁乳突肌从乳突尖分离。切断茎突，确认其前紧靠的颈外动脉。

从颞鳞部切开，进入颅中窝。用脑膜拉钩稍稍抬起大脑颞叶，以显露岩骨上平面。切除乳突，完成乙状窦和颈静脉球轮廓化，并继续向前、向上磨去岩部颈动脉骨管外侧壁，暴露岩部颈内动脉升段和部分水平段。由上往下、由外及里在切除迷路后，切去内听道骨壁，开放内听道硬膜，切断第Ⅶ、Ⅷ脑神经。

若脑膜有癌肿侵犯，应将受侵袭脑膜剪去，留有足够(5 mm)的安全边缘。取颞肌筋膜(或阔筋膜)与健康脑膜边缘相缝，修复脑膜缺失裂口。

术腔处理同外侧颞骨切除术。

2.4 全颞骨切除术 全颞骨切除是次全颞骨切除加上颈内动脉切除。颈内动脉切除有可能带来卒中等灾难性的后果。没有术前颈动脉暂时性阻断试验的充分评估是不能任意切除或阻断的。

传统的全颞骨切除要求结扎颈内动脉在海绵窦的上段及颈部的下段，然后作2段之间的动脉切除(在血管外科协作下，可同时完成大隐静脉移植)。横窦、乙状窦和颈静脉球也需切除。切除前作横窦、岩上窦和颈部颈内静脉结扎。侧颅底下面的第Ⅸ～Ⅺ脑神经在上颈部显露后予切断。在卵圆孔下方同样切断三叉神经下颌支，并结扎相邻的脑膜中动脉。按传统作法，此时可用凿子在岩部颈内动脉管切断岩部。岩部可连同中耳、外耳道整块取出。

全颞骨切除术的传统做法未被今日耳外科认可接受。事实上癌肿侵入岩部颈动脉、海绵窦、颞下窝和茎突肌群时，手术已不可能或难以彻底切除癌肿。为保障患者安全，手术限于次全颞骨切除综合放疗。晚期颞骨恶性肿瘤的治疗多是姑息性的。

(未完待续)

(本文编辑 杨美琴)

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(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol, 2017,17: -)

1 手术类型

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10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.023

2017-01-13)