先天性白内障的手术治疗及展望

刘奕志 吴明星

·白内障专题·

先天性白内障的手术治疗及展望

刘奕志 吴明星

儿童因眼部发育尚未完成及解剖结构特点与成人差异较大,导致先天性白内障手术治疗难度大、风险高及并发症多，给眼科医师带来了较大的技术挑战。随着手术器械的更新和设备的进步、手术方式的不断改良、手术技术的不断提高，临床上先天性白内障的术后效果得到了很大的提高。先天性白内障手术方式的不断改良和发展,为患者的视力康复和视功能重建提供了更好的基础。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：79-81,84)

先天性白内障；手术方式；技术发展；展望

随着现代白内障摘除与人工晶状体(intraocular lens, IOL)植入术的广泛开展及其技术的日趋完善，手术后视力恢复效果由复明手术过渡到屈光手术时代。先天性白内障是目前儿童最主要的致盲性眼病[1-3]。由于发育尚未完成及解剖结构特点与成人比较有明显差异, 使得对精细“小眼球”的手术难度大、风险高及并发症多，对眼科医师来说是严重的挑战。特别是手术后的并发症(如后囊膜混浊、继发性青光眼、葡萄膜炎、弱视、继发性膜形成等)会严重影响视力康复和视功能重建。白内障手术技术的发展推动了先天性白内障手术的改良与进步,使患儿术后视功能康复效果明显提高。

1 先天性白内障治疗术式的发展

早期的先天性白内障经历了不同手术方式的演变，如白内障针刺术、线性白内障摘除术，或者针刺联合灌注将晶状体碎片冲入前房，当时尚未有IOL可供植入。使用线性摘除术治疗先天性白内障曾经是20世纪60年代颇为流行的手术方式[4]。1960年由Scheie[5]提出的先天性白内障手法吸除得到普及与推广，成为当时公认的先天性白内障摘除术式, 一直沿用到80年代中期。该技术的出现大大减少了相关并发症的发生，但仍会出现前房消失、玻璃体脱出等。Scheie术式保留了完整的后囊膜，增加了后发性白内障、虹膜及残留囊袋粘连、继发性青光眼的发生率。

20世纪60年代中期，双腔管(一腔管用于灌注，一腔管用于抽吸)的发明使白内障治疗踏上一个更高的台阶[4]。双腔管有利于术中维持前房深度，保护后囊膜完整。但在许多白内障患儿中，残留的晶状体上皮细胞仍可从周边部生长至后囊膜表面，形成不透明的膜状组织。

20世纪70年代超声乳化抽吸术开始运用于先天性白内障[4]。先天性白内障类型多种多样，从很软到非常坚硬，甚至钙化等各类型均有。虽然很多患儿仅通过灌注-抽吸模式即可摘除，但部分病例还是需要短脉冲能量。对极硬核及单纯抽吸困难的白内障类型更是需要采用超声乳化粉碎处理晶状体核。虽然超声乳化技术能去除晶状体核及彻底吸除晶状体皮质，使术后并发症发生率大大下降；然而由于儿童的晶状体上皮细胞增殖能力非常强，后发性白内障的发生率依然较高。由于后囊膜的问题，给先天性白内障手术提出了新的要求。

2 先天性白内障手术技术的进步

随着白内障显微手术技术的进步，无论切口的制作，晶状体前囊膜的处理、皮质的抽吸等技术都有了明显的提高，并对晶状体后囊膜和前段玻璃体的处理提出了新的见解。

2.1 手术切口的制作 与成人相比，角膜发育尚未成熟，巩膜壁薄而软。术者对手术切口的选择有一定的原则。一般儿童先天性白内障手术，建议使用巩膜隧道切口。这种切口有结膜覆盖，减少缝线异物刺激，角膜散光小，前房稳定性佳，可减少虹膜脱出及眼内感染的发生机会。若考虑术中植入IOL，可根据需要扩大切口。缺点为制作步骤较复杂，影响前房操作灵活度，需切开结膜等。角膜缘切口由成人白内障囊外手术演变而来，操作步骤简便，可使术中操作更加方便；但需缝合切口，较易形成术后散光。透明角膜切口虽步骤简便且切口短，便于前房操作；但自闭性差，需要缝合。切口处易形成混浊，手术源性散光大，且发生眼内感染率相对高，故不建议儿童先天性白内障手术应用。

也有学者建议睫状体平坦部切口：此切口可减少玻璃体脱出，对视网膜牵拉较小，更易于抽吸周边的晶状体组织及减少对角膜内皮和虹膜组织的损伤。缺点是不能保持囊袋完整性，植入IOL难度大。

2.2 连续环形撕囊术的应用 连续环形撕囊术自1984年由Gimbel等[6]提出后，因在术中抽吸皮质安全彻底，成为白内障手术的里程碑式进展。但因婴幼儿晶状体囊膜弹性、张力较成人更大，撕囊时容易造成放射状撕裂。手工撕囊需用截囊针、撕囊镊、囊膜剪或多种器械联合使用。术中联合使用足量黏弹剂充分形成前房，可有效抵抗玻璃体腔压力，维持良好的前房深度，并使悬韧带松弛，有利于完成撕囊。连续环形撕囊达到理想效果则需要撕囊边界连续、圆且光滑，一般技术纯熟的术者皆能达到目标。但对于2岁以内婴幼儿而言，囊膜弹性大，连续环形撕囊难度大，尤其是囊膜机化或者产生钙化的患儿，改良应用玻璃体切割撕囊及射频透热撕囊便于术者操作，是较好的补充方法[4]。而玻璃体切割撕囊、射频透热撕囊的边缘均不如连续环形撕囊光滑。

2.3 晶状体物质的清除 虽然先天性白内障多为软核,使用双腔管进行抽吸皮质，前房操作较多，术后炎症反应明显较重。运用超声乳化仪手柄进行皮质抽吸,可以大大提高抽吸效率，缩短手术时间,减少对眼内过多刺激，减少虹膜炎症反应。

2.4 后囊膜的处理 后囊膜切开在小儿白内障手术中是一个非常关键的步骤,其目的是防止术后晶状体上皮细胞增殖形成后囊膜轴性混浊。现阶段主要是单纯后囊膜切开、后囊膜连续环形撕囊，也有用玻璃体切割头咬切后囊膜及射频透热后囊膜切开等作为补充方法。对于年龄较大的先天性白内障患儿，因配合度好，可选择Nd：YAG激光后囊膜切开术。

然而对于低龄儿，Dahan等[7]研究发现，仅行后囊膜切开而不联合前部玻璃体切除并不能有效阻止后囊膜发生混浊，晶状体上皮细胞可以利用玻璃体组织作为支架继续增殖，在前部玻璃体和晶状体后囊膜切开区迁移，形成后囊膜混浊。这对手术又提出了新的要求。

2.5 前段玻璃体切除术 20世纪70年代中期，玻璃体切除仪器的产生使白内障手术进入了一个革命性时期，大大减少了因玻璃体脱出产生的并发症[8]。有研究者[7,9-10]提出，在摘除先天性白内障的同时使用玻璃体切割头行后囊膜切开和前段玻璃体切除，使术后后囊膜轴性混浊发生率大大减少，让术后患儿获得更好的视功能康复效果，同时亦减少了二次手术的概率[7,9-10]。

2.6 IOL植入术 早期IOL植入术后的并发症发生率极高，如严重的葡萄膜炎症、虹膜前粘连、瞳孔纤维膜形成等。20世纪80年代出现的连续环形撕囊技术可确保IOL植入囊袋内，加之IOL设计的改进，大大避免了许多术后并发症的发生。总体上，IOL植入术避免了患儿术后佩戴无晶状体眼框架眼镜、接触镜引起的心理、感染等问题。对于小儿IOL度数的计算、小儿发育引起的近视漂移等问题亦是术者需要谨慎斟酌的问题。

先天性白内障手术无论切口位置、晶状体前后囊膜的处理、晶状体皮质吸除和玻璃体切除都经历了不断改良及发展的过程。合适的撕囊口大小，彻底的晶状体皮质抽吸，大大减少了术后并发症的发生。然而后发性白内障仍无法避免，对晶状体后囊膜的处理和玻璃体的切除是防治视轴混浊的无可奈何之举。如何合理、尽可能地减少手术损伤，减少晶状体上皮细胞的无序再生，从而避免后发性白内障，是眼科医师追求的理想治疗效果。

3 先天性白内障治疗方式的展望

目前研究表明，晶状体皮质抽吸、后囊膜切开联合前部玻璃体切除及囊袋内IOL植入是现阶段治疗先天性白内障的理想手术方法。

目前研究表明，白内障抽吸联合后囊膜切开及前段玻璃体切除术是<2岁先天性白内障患儿治疗的规范化手术。单纯白内障吸除术后，后囊膜混浊的发生率为100%[11]，且由于其晶状体上皮细胞增殖能力强，必须联合后囊膜切开及前段玻璃体切除术[7，12]，防止晶状体上皮细胞利用玻璃体组织作为支架继续增殖，在晶状体后囊膜切开区和前部玻璃体迁移，形成后囊膜混浊。

而对2～6岁的患儿是否一定要联合前段玻璃体切除术？临床研究[13]表明，2～6岁患儿在行白内障抽吸联合IOL植入术时，术中联合后囊膜切开可以获得比较满意的临床效果。这些患儿即使发生后发性白内障也可再行Nd：YAG激光后囊膜切开术。对于6岁以上先天性白内障患儿因比较配合，可仅行白内障抽吸联合IOL植入术。若术后出现后囊膜轴性混浊，可在表面麻醉下行Nd：YAG激光后囊膜切开术。

然而，是否<2岁患儿一定要进行晶状体皮质抽吸、后囊膜切开联合前部玻璃体切除的标准术式？是否有新的手术方式，以更小的手术损伤获得更理想的临床效果？这些都有待进一步的研究探索。

4 微创白内障吸除术联合内源性干细胞晶状体再生技术

对<2岁的先天性白内障患儿行白内障抽吸联合后囊膜切开和前段玻璃体切除手术创伤大，干扰眼后段生长发育，容易产生远期并发症(如黄斑囊样水肿等)，对于这些尚未发育成熟的“小眼球”来说是否真的是最合适的治疗方式？

晶状体上皮干细胞(lens epithelial stem cell，LEC)的发现为婴幼儿白内障手术带来一个新的革命性改变。由基础研究、动物实验及临床试验证实，LEC具有增殖分化成完整透明晶状体的潜力[14]，且证明Pax6和Bmi-1是维持其自我更新和分化能力的关键因子。由此，我们团队开创了一种新的手术方式——微创白内障吸除术联合内源性干细胞晶状体再生技术。术中将撕囊口的面积缩小并移至周边，以保留更多的晶状体上皮干细胞和囊膜。术后5个月发现抽吸后的囊袋内已经再生出几乎与正常晶状体结构类似且具有相应屈光效果的晶状体。与传统白内障超声乳化术后对比，撕囊口同样瘢痕化，但由于撕囊口在周边，对术后视功能的影响非常小。与此同时，此方式术后并发症发生率远远较原有白内障手术损伤小。晶状体原位再生技术应运而生，为先天性白内障手术的发展带来一个革命性的进展，在人类白内障手术史上迈进了具有历史性里程碑式的进步，被英国广播公司(BBC)等各大国际媒体称为“迄今为止最强的再生医学成果之一”。

微创白内障吸除术联合内源性干细胞晶状体再生技术目前仅在一些特定的先天性白内障婴幼儿手术时应用获得成功，其对眼部的影响较超声乳化联合后囊膜连续环形撕囊和前段玻璃体切除术明显较少，同时再生的功能性晶状体亦可矫正屈光问题，避免了无晶状体眼引起的一系列问题。即使再生的晶状体在一段时间后发生混浊，亦可选择较大创伤的主流手术方式，但由于患儿年龄也随之增长，手术方式选择随之改变，可考虑植入IOL等。晶状体物质微创吸除联合内源性干细胞再生技术不仅为婴幼儿白内障治疗创造了更有利的条件，这项研究结果还提示晶状体再生技术亦有可能运用于成人白内障，但因成人白内障核较硬，一般需超声乳化术，使LEC大量损伤、丢失，同时再生能力的差异也提示着成人再生晶状体的时间会更长。如何使LEC保持增殖能力，缩短晶状体再生时间，减少年龄因素的影响，相信该技术的研究将指明未来白内障治疗方式研究的新方向。

5 结语

儿童白内障手术经历了皮质抽吸、联合后囊膜从保留到切开，再到联合玻璃体切除术的不断发展，联合IOL植入技术为术后视功能重建和康复提供了更好的条件。对<2岁的婴幼儿白内障患者，应用微创的晶状体抽吸术结合晶状体原位再生，为先天性白内障手术技术的发展及术后视功能重建提出了新的思路。微创治疗结合干细胞再生技术有可能推动小儿白内障手术观念的转变。如何诱导内源性干细胞集聚和定向分化与再生，获得在结构和功能上更具生理功能的再生晶状体，将为未来探索新的更为有效的先天性白内障治疗方法指明了方向。

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(本文编辑 诸静英)

Advances and outlook of congenital cataract surgery

LIUYi-zhi,WUMing-xing.

DepartmentofCataract,ZhongshanOphthalmicCenter,SunYat-senUniversity,Guangzhou510060,China

LIU Yi-zhi, Email: yzliu@yahoo.com

The congenital cataract surgery was recognized as an intractable challenge for the ophthalmic surgeons because of the difficulty of surgery，high risk and more chance of postoperative complications due to the immature eyes. The outcomes of surgeries were significantly improved with the advance of surgical equipment, modification of surgical methods and techniques. The development of congenital cataract surgery provided a better condition for the visual reconstruction and rehabilitation. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:79-81,84)

Congenital cataract；Surgical methods；Technological advances； Prospects

中山大学中山眼科中心白内障科 广州 510060

刘奕志(Email: yzliu@yahoo.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.001

2016-12-15)