66例三尖瓣置换术近、中期临床效果分析

赖锋华 曹勇 欧惠芬 陈凯明 刘浪 朱伯卫 林世廷

作者单位：525200 广东省高州市，高州市人民医院心血管外科

66例三尖瓣置换术近、中期临床效果分析

赖锋华 曹勇 欧惠芬 陈凯明 刘浪 朱伯卫 林世廷

作者单位：525200 广东省高州市，高州市人民医院心血管外科

目的 总结三尖瓣置换术近、中期疗效及临床经验。方法 回顾分析2010年1月至2015年12月我院66例三尖瓣置换患者的临床资料。按病因分类：风湿性心脏病47例，其中风湿性心脏病术后再次行三尖瓣置换12例；先天性心脏病8例，感染性心内膜炎5例，瓣膜退行性病变4例，胸部外伤1例，起搏器安置术后1例。术前心功能分级（NYHA）Ⅱ级12例、Ⅲ级37例、Ⅳ级17例。56例患者行生物瓣置换，10例行机械瓣置换。结果 66例患者中住院期间死亡4例，其中2例死于严重心力衰竭、1例死于心律失常、1例死于多脏器功能衰竭；2例出现Ⅲ度房室传导阻滞，植入永久起搏器。术后随访3～60个月，随访期间死亡1例，全组总死亡率7.6%。术后心功能恢复至Ⅰ级26例、Ⅱ级35例、Ⅲ级5例。结论 三尖瓣置换术早期死亡率较高，所以只有病变严重者才考虑行置换手术，即须严格掌握三尖瓣置换指征。三尖瓣置换患者，近、中期疗效满意。

心脏瓣膜病； 三尖瓣置换术； 外科手术治疗

临床上合并三尖瓣病变的患者很常见，大部分都可通过外科成形治疗。但部分病变严重的三尖瓣，成形效果差，特别是左心风湿性瓣膜病手术后晚期形成的严重三尖瓣关闭不全（TR），瓣膜成形效果差，由于病情严重，心功能不良，右心功能衰竭，不但需要行三尖瓣置换（TVR），而且近期和远期预后不良，成为当前治疗的难题[1]，应引起足够的重视。近年来，随着三尖瓣置换手术方法、围手术期的改进及临床经验积累，手术死亡率有所下降，手术疗效明显提高。本研究拟回顾分析我院2010年1月至2015年12月行三尖瓣置换的临床病例，结合国内外相关资料，探讨三尖瓣置换的手术适应证、手术方法、瓣膜选择、术后监护及近、中期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男性23例，女性43例，年龄16～77岁，平均45岁，体重34～72（50.0±23.2）kg；风湿性心脏病47例，其中风湿性心脏病术后再次行三尖瓣置换12例；先天性心脏病中三尖瓣下移畸形5例，先天性三尖瓣发育不良1例，矫正型大动脉转位合并三尖瓣关闭不全2例；感染性心内膜炎5例，瓣膜退行性病变4例，胸部外伤1例，起搏器安置术后1例。术前心功能分级（NYHA）Ⅱ级5例、Ⅲ级37例、Ⅳ级24例。临床表现主要为心悸、气促、发绀、颈静脉怒张、肝大、胸腹水、双下肢水肿。心电图主要表现为心房颤动、完全性或不完全性右束支传导阻滞、预激综合征；心胸比率为0.72± 0.18。12例患者既往有心脏手术史，占18.2%。

1.2 手术方法 手术在中度低温体外循环下进行，正中切口有59例，右侧前外侧切口经第4肋入路7例。其中既往有心脏手术史的12例患者均行股动、静脉插管体外循环下完成手术。所有患者在心脏停跳下完成三尖瓣置换手术。5例行心房位三尖瓣置换，在冠状静脉窦口上缘侧至隔前交界，应用双头针带垫片间断褥式缝合，将三尖瓣隔瓣及冠状动脉窦隔于右心室侧，避免损伤传导束，前叶及后叶部分均缝于三尖瓣环上。余病例行原位三尖瓣置换，在三尖瓣隔瓣侧瓣叶根部，其余缝于三尖瓣瓣环上。全组植入生物瓣56例，机械瓣10例。植入生物瓣组全组保留三尖瓣，形成瓣中瓣；植入机械瓣组保留部分隔瓣，切除前瓣及后瓣。同期行二尖瓣机械瓣置换10例，二尖瓣、主动脉瓣机械瓣28例，房间隔缺损修补5例，1例预激综合征。体外循环转流时间（147.8±46.3）min，主动脉阻断时间（79.0±23.4）min。

2 结果

术后呼吸机辅助时间6～72（15.4±4.8）h。ICU停留时间（99.6±37.5）h，平均（48.0±13.5）h；住院时间为10～35（22±12）d。2例患者术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，植入心外膜永久起搏器。住院期间死亡4例（机械瓣膜和生物瓣膜各2例），死亡率为6.1%，其中2例死于严重心力衰竭、1例死于心律失常、1例死于多脏器功能衰竭。住院期间4例死亡患者中，有2例是既往行左心瓣膜置换术后5～8年的患者。

术后通过门诊及电话随诊，随访时间3～60个月，术后1～6个月嘱患者门诊复查心电图、胸部X线片、心脏彩超、抗凝值，随访内容包括术后症状改善情况、心功能恢复情况及与抗凝有关的并发症。随访期间死亡1例，死于心力衰竭，全组死亡率7.5%。术后复查心脏彩超提示心功能改善，三尖瓣关闭良好，右室收缩功能恢复良好，术后心功能恢复至Ⅰ级22例、Ⅱ级35例、Ⅲ级5例。全组无抗凝相关并发症发生。

3 讨论

三尖瓣下移畸形及风湿性心脏病是三尖瓣病变的常见病因。临床上重度三尖瓣病变多需手术治疗，手术方式多采用三尖瓣成形术。临床上对部分成形效果差或成形失败的患者需进行三瓣膜置换手术。我们分析了近5年66例三尖瓣置换的临床病例，探讨三尖瓣置换的手术适应证、手术方法、瓣膜选择、术后监护及近、中期效果。

三瓣膜置换手术于1963年开始应用于临床，但是由于这种手术在瓣膜置换术中的比例很少，手术死亡率较高，目前国内外有关三尖瓣置换的文献少，而且时间跨度大。有文献[2]报道，三尖瓣置换近期病死率为15%～27%，危险因素包括心胸比＞0.7、心功能Ⅳ级、既往有心脏手术史、严重腹水及器质性病变等。Filsoufi等[3]报道81例三尖瓣置换的长期效果，其中再次手术58例（占73%），手术死亡率22%。虽然近年随着对三尖瓣置换术经验积累及瓣膜生物工程的进步，但三尖瓣置换手术死亡率仍较高，本组三尖瓣置换手术死亡率7.5%，与既往国内外报道一致。再次瓣膜手术是TVR死亡的主要危险因素，本组死亡病例中40%为既往行左心瓣膜置换术后。分析其他死亡危险因素，可能与患者长期右心功能失代偿后出现的下肢水肿、腹腔及胸腔积液、患者全身情况恶化有关；另外左心室功能情况、重度肺动脉高压及感染性心内膜炎等也是三尖瓣置换的高危因素。因此我们应该积极、尽早地在右心功能发生衰竭及左心功能减退时行三尖瓣成形或置换术。只有瓣膜严重损害，成形难于奏效时才行瓣膜置换术。

食管超声及术中探查三尖瓣病变性质、瓣膜情况是决定手术最可靠的方法[4]。本组有21例术前经胸彩超提示三尖瓣轻度狭窄并中度关闭不全，拟行三尖瓣成形术；食管超声提示瓣膜挛缩、增厚，交界粘连、融合。术中行瓣膜成形术后，心脏复跳后行食管超声检查提示三尖瓣仍有中量及中量以上返流，遂改行三尖瓣置换术。TVR目前国内外文献都没有统一的手术指征，临床医师往往结合临床经验作出判断。我们对近5年来三尖瓣置换手术指征总结经验如下：①三尖瓣引起明显的右心功能不全、腹水、胸腔积液等；②三尖瓣风湿改变明显，瓣叶增厚、钙化、挛缩，腱索融合，成形效果差或疗效不确切；③左心瓣膜术后出现严重三尖瓣关闭不全，严重右心衰难以纠正者，瓣膜病变严重，三尖瓣成形手术失败者；④瓣膜感染及其他原因致瓣膜难以修复者。

对于三尖瓣瓣膜的选择没有严格标准，一直存在争议[3]。有研究[5]总结25年行TVR的138例患者，生物瓣组的长期生存率与机械瓣组无明显差异。机械瓣在术后早期应密切关注抗凝问题，生物瓣存在远期钙化、再次手术问题。近几年随着心肌保护、外科技术及生物工程技术的发展，第三代生物瓣膜已在临床投入使用。因此我们更倾向选择生物瓣，因为右心系统压力低、血流缓慢，机械瓣膜置换术后抗凝要求高，术后容易引起华法林抗凝相关并发症；而三尖瓣生物瓣置换术后血栓及出血并发症的发生较低。对于三尖瓣区瓣膜的选择，我们的经验是：①由于新型双叶瓣的应用，改良了血流动力学性能，年轻患者建议选择双叶机械瓣，尽量不使用单叶瓣；②年龄＞60岁、肺功能差、凝血功能差的患者我们选择生物瓣；③即使行左心瓣膜置换术后的患者若干年后出现三尖瓣大量返流，右心功能差、病情严重者，我们仍以选择生物瓣为佳；④对于保留瓣叶和瓣下结构的患者我们选择生物瓣，选择机械瓣如保留全瓣容易导致机械瓣功能障碍。全组植入Medtronic生物瓣56例，Medtronic双叶机械瓣10例。无论选择生物瓣或机械瓣，根据瓣口大小及患者体重尽量选择口径大的瓣膜。尽量保留部分三尖瓣及瓣下组织，以维持右心功能，在不影响机械瓣膜开启的情况下尽量保留瓣叶及瓣下结构。本组对于选择生物瓣膜的患者我们全部保留瓣叶及瓣下结构。在术后随访中我们发现，保留三尖瓣瓣叶及瓣下结构的患者右心功能的恢复近期效果良好。对于1例因安装起搏导线引起的的三尖瓣病变者，重新选择原起搏导线位置，将起搏导线放于三尖瓣前瓣与后瓣之间，间断缝合瓣膜于三尖瓣瓣环处，术后恢复良好。本组选择机械瓣膜和生物瓣膜患者近期死亡率及发生各种严重并发症无明显差异。

TVR可采用原位缝合或房位缝合两种方式[6]。原位缝合在隔瓣处将人工瓣膜缝合在瓣环上。房位缝合将人瓣膜缝合在冠状静脉窦上方，把冠状静脉窦口留在右心室，从而减少术后传导阻滞。本组5例三尖瓣下移者均采用房位缝合，术后未出现Ⅲ度房室传导阻滞，全部予间断褥式缝合。原位缝合三尖瓣置换患者有2例出现Ⅲ度房室传导阻滞，安装心外膜永久起搏器。需要行TVR的患者，术前术后多伴有心律失常，术后常规放置心外膜临时心脏起搏导线。合并三尖瓣关闭不全的患者，术前长期右心功能失代偿后出现下肢水肿、腹腔及胸腔积液，患者全身情况恶化，出现心脏恶液质、营养不良、心源性肝硬化、多脏器功能损害等，增加了手术风险，影响患者近期恢复效果。因此术前积极纠正心衰、加强营养，待一般情况明显改善后再行手术，术后应用血管活性药物加强心功能，预防各类严重并发症出现。术中进行良好的心肌保护，充分矫治心内畸形情况，尽量缩短手术和体外循环时间。另有文献[7,8]报道，术中行改良超滤对有效降低三尖瓣置换的手术死亡率具有重要意义。术后抗凝指标要求国际化标准比值为2.0～2.5。本组随访近期无血栓及出血等并发症。

三尖瓣置换术是临床上治疗严重三尖瓣病变的可行手术方法，但是由于三尖瓣置换手术较高的死亡率，临床上应该严格掌握手术指征，通过食道超声及术中探查三尖瓣病变性质、瓣膜情况是决定手术的可靠方法。我们认为，对于三尖瓣置换，应慎重选择瓣膜置换，特别对于左心瓣膜术后三尖瓣重度关闭不全者，应加强随访及合理及时的治疗，以免发生严重的右心衰竭，增加手术难度及复杂性。

［1］Northrup WF，Kshettry VR，Dubois KA.Trends in mitral valve surgery in a large multi-surgeon,multi-hospital practice，1979-1999.J Heart Valve Dis，2003，12：14-24.

［2］吴清玉，张怀军，许建屏.三尖瓣置换术55例临床分析.中华心血管病杂志，2000，28：210.

［3］Filsoufi F，Anyanwu AC，Salzberg SP，et al.Long-term outcomes of tricuspid valve replacement in the current era.Ann Thorac Surg，2005，80：845-850.

［4］张文波，殷胜利，孙培吾，等.器质性三尖瓣返流矫治手术的临床分析.中山大学学报：医学科学版，2006，27：718-720.

［5］Chang BC，Lim SH，Yi G，et al.Long-term clinical results of tricuspid valve replacement.Ann Thorac Surg，2006，81：1317-1324.

［6］Schuch D.Management of tricuspid valve replacement.Ann Thorac Surg，2007，84：2138.

［7］Sung K，Park PW，Park KH，et al.Tricuspid valve replacement a catastrophic operation.Ann Thorac Eur J Cardiothorac Surg，2009，36：825-829.

［8］迟立群，孔晴宇，肖巍，等.173例三尖瓣置换术长期随访结果分析.心肺血管病杂志，2015，34：380-383.

Nearly 66 cases of tricuspid valve replacement,interim analysis of clinical effect

LAI Feng-hua，CAO Yong，OU Hui-fen，et al.Cardiovascular Surgery，Gaozhou County People′s Hospital，Gaozhou 525200，China

Objective To summarize the clinical experience of 66 cases of tricuspid valve replacement. Methods Retrospective analysis 66 cases with tricuspid valve replacement in our hospital during January 2010-December 2015 were analyzed.According to the classification of etiology：47 cases of rheumatic heart disease，rheumatic heart disease of tricuspid valve replacement again after 12 cases，congenital heart disease in 8 cases，infective endocarditis in 5 cases，valvular degeneration in 4 cases，chest trauma in 1 case and pacemaker surgery in 1 case.Of the 66 cases of tricuspid valve replacement，56 cases were bioprosthetic valve replacement，10 cases were mechanical valve replacement.Results Of the 66 patients，4 patients died during hospitalization，2 patients died of severe heart failure，1 patient died of cardiac arrhythmia，and 1 patient died of multiple organ failure.Two patients

permanent pacemaker implantation due to atrioventricular block.Patients were all followed up for 3 to 60 months while one patient died during the follow up.The overall mortality rate was 7.5%.As for postoperative NYHA classification，there were 12 cases in gradeⅡ，37 cases in gradeⅢ，and 17 cases in gradeⅣ. Conclusion As the early mortality is relative high for tricuspid valve replacement，only serious patients should receive tricuspid valve replacement.The short-term outcome for tricuspid valve replacement surgery in our hospital is satisfied.However，the long-term outcome remains unclear.

Valvular heart disease； Tricuspid valve replacement； Surgical treatment

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．011

R654.2

B

1672-5301（2017）05-0423-03

2016-10-22）