术中支架植入术治疗主动脉弓分支血管变异的Stanford B型主动脉夹层6例临床分析

李淑珍 刘志平 王坚 田泽祥

作者单位：010059 内蒙古自治区呼和浩特市，内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科通讯作者：王坚，E-mail：15396607@qq.com

术中支架植入术治疗主动脉弓分支血管变异的Stanford B型主动脉夹层6例临床分析

李淑珍 刘志平 王坚 田泽祥

作者单位：010059 内蒙古自治区呼和浩特市，内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科通讯作者：王坚，E-mail：15396607@qq.com

目的 探讨术中支架植入术治疗主动脉弓分支血管变异的Stanford B型主动脉夹层的临床效果，为临床治疗提供参考。方法 回顾性分析我院2014年1月至2016年10月利用术中支架植入术治疗6例主动脉弓分支变异的B型主动脉夹层患者的临床资料。结果 所有患者均康复，围手术期无死亡，1例出现声音嘶哑，1例术后出现乳糜胸。结论 通过随访结果观察，对于主动脉弓分支血管变异的Stanford B型主动脉夹层患者，术中支架植入术确实可靠，尤其是60岁以下的年轻患者，该方法是目前比较好的治疗方法。

分支血管异常； 主动脉夹层； 术中支架

70%的人群主动脉弓部分支血管为右无名动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉，有30%的人群主动脉弓部分支变异，临床上见到的有右侧无名动脉与左侧颈总动脉发自一支（牛角型主动脉弓）、左侧椎动脉单发、迷走右侧锁骨下动脉[1]。对于这类患者的治疗比较复杂。现将我院2014年1月至2016年10月收治的6例主动脉弓分支血管变异的Stanford B型主动脉夹层治疗方法及效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年1月至2016年 10月收治的6例主动脉弓分支血管变异的Stanford B型主动脉夹层患者，其中男性4例、女性2例，年龄45～58岁，平均51岁。所有患者均合并有高血压。3例为左侧椎动脉直接发自主动脉弓，2例为右侧无名动脉与左侧颈总动脉发自一支，1例为迷走右侧锁骨下动脉。所有患者均经全主动脉CTA确诊，都采用术中支架植入术治疗。术后1、3、6及12个月及之后每年均行CTA复查，观察患者分支血管通畅情况、支架段血肿吸收情况、有无支架近端及远端相关并发症。

1.2 方法 所有患者均在全麻、深低温（鼻咽温25℃）、停循环、顺行选择性脑灌注下完成手术。除1例迷走右侧锁骨下动脉采用股动脉插管，开胸后于右侧颈总动脉起始部缝荷包插管脑保护外，其他5例患者均采用右侧腋动脉行脑保护。常规开胸，游离主动脉弓部分支血管，建立体外循环降鼻咽温至25℃时，行脑保护灌注动脉5 ml·kg-1·min-1，阻断主动脉弓部分支血管，直视下于破口近端切开主动脉弓，放入术中支架血管（Cronus，Microport，上海），释放支架，支架近端与主动脉壁全层缝合，并缝合主动脉弓部切口，保留左侧锁骨下动脉、左侧椎动脉、迷走右侧锁骨下动脉根部2 cm，切断后先7号线结扎，5/0滑线连续封闭残端，确定无出血后开始复温。行左侧锁骨下动脉、左侧椎动脉与左侧颈总动脉端侧吻合，迷走右侧锁骨下动脉残端封闭，行右侧锁骨下动脉与右侧颈总动脉架桥。温度恢复正常后撤除体外循环。术后按常规深低温、停循环处理。

2 结果

6例均采用深低温、选择性脑保护下术中支架植入加分支血管移植术。平均体外循环时间（130± 20）min，平均心肌阻断时间（70±30）min，平均选择性脑灌注时间（20±5）min，平均ICU时间（1.6±0.5）d，平均住院时间（15±6）d。1例拔管后发现声音嘶哑，无进水呛咳等症状，未做特殊处理，1个月后自行恢复；1例术后第3天纵隔引流管引出洗肉水样液，每天约2000 ml，化验为乳糜，给予清淡饮食，引流液逐渐减少，持续带管2周后乳糜消失拔管；无截瘫、脑梗、脑出血等神经系统并发症。所有患者术后给予钙离子拮抗剂降血压至110～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），β受体阻滞剂控制心率在60～80次/min，术后1个月、3个月、6个月复查全主动脉CTA，所有患者支架无内漏、移位，左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉、左侧椎动脉血供良好。目前所有患者仍在继续随访中，最长随访期为2年。

3 讨论

目前在治疗Stanford B型主动脉夹层方式选择上没有明确的标准，由于各单位水平不同，本该采取腔内治疗的患者选择了开放手术，或应该采取开放手术的患者采取了腔内治疗，不但造成致命的并发症，而且随访远期并发症多，有的患者需再次手术治疗。近年报道的治疗Stanford B型主动脉夹层方式有多种，对患者选择何种治疗方式最合适，作为临床医师必须慎重，手术方式的不同决定患者远期的效果。虽然目前TEVAR已成为Stanford B型主动脉夹层首选治疗方法，但由于TEVAR有其适应证，不是所有患者均能受益于这一微创治疗方法。TEVAR要求有足够的近端锚定区，而且近端锚定区必须选择在相对正常的主动脉壁上[2]，且不能封闭主动脉弓部重要分支血管。对于左侧锁骨下动脉受累致近端锚定区不足的患者我院已经积累了大量的经验[3,4]。但是对于左侧锁骨下动脉与原发破口距离不足15 mm，主动脉弓部分支变异的复杂型Stanford B型主动脉夹层患者，是先转流再行TEVAR或烟囱技术植入分支支架，目前各单位意见不统一。先做转流再行介入手术必须在杂交手术室进行更安全，对于没有杂交手术室的单位必须分2次手术[5]，术中必须封闭分支血管残端，避免造成Ⅱ型内漏[4]，增加患者的费用，术后并发症较多。我院采取杂交、烟囱技术、术中支架植入技术治疗复杂型Stanford B型主动脉夹层取得良好效果[3]。对于主动脉弓分支血管变异的复杂型Stanford B型主动脉夹层我院治疗了6例，患者近端锚定区不足15 mm，同时主动脉弓部分支血管变异，即使牺牲左侧锁骨下动脉也没有足够的近端锚定区，也不能采用烟囱技术。选择术中支架植入术加分支血管转流术，手术一次完成，避免封闭颅内分支血管引起致命的并发症。对于诊断为Stanford B型夹层的患者必须仔细阅读CTA并对图像进行后处理，必须明确以下几点：①主动脉弓部分支血管起源、走行，是否有变异、受累情况；②双侧椎动脉起源、发育情况；③原发破口位置、与主动脉弓分支血管的距离。通过轴位、冠状位、失状位、三维成像多角度进行分析，尤其是三维成像可直观显示原发破口、内膜片、病变部位、累及范围以及与周围组织的关系[6,7]。根据上述分析制订出个性的治疗方案。

选择术中支架植入技术治疗主动脉弓分支血管变异的Stanford B型主动脉夹层有很大难度[8,9]。采用该术式必须注意以下几点：①需停循环、选择性脑灌注，体外循环技术要求高，术后可能出现脑缺血缺氧病。术前明确可用作脑灌注的动脉。我们采用右侧腋动脉或右侧颈总动脉选择性脑灌注保持左上肢血压在15～20 mm Hg，如低于15 mm Hg，必须行左侧颈总动脉根部直接脑灌注。②支架选择过长，遮盖过多肋间血管加上停循环致脊髓缺血易造成截瘫。为避免截瘫我们选择100 mm或120 mm的支架。③术中支架植入过深致缝合困难，缝合不确切造成支架近端Ⅰ型内漏。我们一般将支架近端放在左侧锁骨下动脉与左侧颈总动脉之间。④左侧锁骨下动脉残段处理较难，我们游离左侧锁骨下动脉较长，处理残端时方便，也不至于造成残端出血无法缝合。本组有1例患者左侧喉返神经受损，术后出现声音嘶哑，一般单侧损伤可自行恢复，本例患者1个月后自行恢复。游离左侧锁骨下动脉易导致胸导管损伤，术后会出现乳糜胸，本组有1例患者出现乳糜胸。游离左侧锁骨下动脉时应尽量紧贴左侧锁骨下动脉，可疑的地方进行结扎，可避免乳糜胸的发生。⑤对于单发的左侧椎动脉游离比较困难，应从根部开始游离，将其与左侧颈总动脉行端侧吻合。

总之，术前明确主动脉弓部分支血管情况及术中注意情况，术中支架植入术治疗主动脉弓分支血管变异的Stanford B型主动脉夹层效果确切可靠，尤其是60岁以下需行胸段主动脉夹层处理的患者二次手术更方便，是主动脉弓分支血管变异的Stanford B型主动脉夹层患者首选治疗术式。

［1］孙立忠.主动脉外科学.北京：人民卫生出版社，2012：19-24.

［2］舒畅，罗明尧，李全明，等.烟囱技术在累及主动脉弓部血管的动脉夹层腔内修复术中的应用.中国普通外科杂志，2010，19： 1266-1270.

［3］李淑珍，李育敏，刘志平，等.左侧锁骨下动脉受累的Stanford B型主动脉夹层26例临床分析.临床心血管病杂志，2016，32：532-534.

［4］李淑珍，朱宪明，刘志平，等.复杂型Stanford B型主动脉夹层46例临床分析.中国心血管病研究，2015，13：85-88.

［5］邱威，李彭，刘光锐，等.Iflow技术于TEVAR术中辅助判断左锁骨下动脉烟囱支架植入疗效.血管与腔内血管外科杂志，2016，2：45-50.

［6］罗松，周长圣，张龙江，等.双源CT主动脉成像在DeBakeyⅠ型主动脉夹层杂交手术前后评价中的价值.中国临床医学影像杂志，2011，22：13-15.

［7］武宝华，田宏哲，习羽，等.64排CTA在主动脉夹层DeBakeyⅠ-Ⅲ型中的诊断价值研究.中国CT和MRI杂志，2015，13：57-60.

［8］贡鸣，张宏家，孙立忠，等.左颈总动脉至左锁骨下动脉转流加支架“象鼻”术治疗复杂Stanford B型主动脉夹层.心肺血管病杂志，2012，31：506-508.

［9］王晓龙，刘愚勇，贡鸣，等.支架“象鼻”手术治疗复杂Stanford B型主动脉夹层.心肺血管病杂志，2015，34：207-209.

Intraoperative stent implantation treatment of aortic arch branches vascular variation of Stanford type B aortic dissection 6 cases of clinical analysis

LI Shu-zhen，LIU Zhi-ping，WANG Jian，et al.The First Affiliate Hospital of Inner Mongolia Medical College of Heart and Vascular Center，Hohhot 010059，China

WANG Jian，E-mail：15396607@qq.com

Objective To evaluate the intraoperative aortic arch stent implantation treatment branch of vascular variation Stanford type B aortic dissection of clinical effect，and provide reference for clinical treatment. Methods A retrospective analysis of our hospital between January 2014 and October 2016 using intraoperative stent implantation for the treatment of 6 cases of aortic arch branches variable clinical data type B aortic dissection. Results All patients were recovered，no perioperative death，1 case appeared hoarse，1 case of postoperative chylothorax.Conclusion Through the follow-up results of observation，the branch of the aorta vascular variation of Stanford type B aortic dissection patients，the method is reliable，especially in young patients under the age of 60，the use of intraoperate stent implantation treatment is a better treatment method.

Branching vascular abnormalities； Aortic dissection； Intraoperative stents

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．010

R654.2

B

1672-5301（2017）05-0420-03

2016-10-26）