改良人工腱索技术在右胸微创切口二尖瓣成形术中的应用及效果评价

姜兆磊 梅举 汤敏 马南 刘浩 鲍春荣 丁芳宝 张俊文

改良人工腱索技术在右胸微创切口二尖瓣成形术中的应用及效果评价

姜兆磊 梅举 汤敏 马南 刘浩 鲍春荣 丁芳宝 张俊文

目的 探讨改良人工腱索技术在右胸微创切口二尖瓣成形术中的应用技巧，并评价其治疗效果。方法 2009年6月至2015年1月，经右胸微创切口应用改良人工腱索技术修复二尖瓣前叶或（和）后叶脱垂引起的重度二尖瓣关闭不全58例，术中在脱垂瓣叶对应的乳头肌上将不带垫片的ePTFE缝线作“U”型缝合，两头的针线则均在距缘3～5 mm处缝合于脱垂瓣叶的游离缘，先将每根线在脱垂的瓣缘缝2针，在置入“C”型二尖瓣成形环后，通过左心室的反复注水试验，调整人工腱索的长度至最佳位置，直至完全纠正瓣叶脱垂和二尖瓣返流，最后每根针线再在瓣缘缝1针，打结固定。术中常规应用经食管超声（TEE）评价成形效果。结果 全部患者均成功接受二尖瓣成形术，每例患者平均植入1～3（2.1±0.7）根ePTFE人工腱索。术中平均体外循环时间72～123（85.7±9.5）min，平均主动脉阻断时间48～95（61.9±9.3）min。二尖瓣成形术后，术中TEE显示二尖瓣无返流或微量返流47例，轻度返流11例。出院时，复查经胸超声心动图显示二尖瓣无返流或微量返流41例，轻度返流15例，轻中度返流2例。术后随访6～73（29.4±18.9）个月，无远期死亡；无返流或微量返流36例，轻度返流18例，中度返流2例，重度返流2例。术后1年、3年、5年时，中度以上二尖瓣关闭不全免除率为（96.6±2.4）%、（93.9±3.5）%和（90.1±5.0）%。结论 改良人工腱索技术可安全、有效地应用于右胸微创切口二尖瓣成形术中，操作简单易行，人工腱索的调整、固定方便，早、中期效果满意。术中根据二尖瓣的病变情况选用个体化的成形方法、适当的腱索数量、准确的腱索缝合部位及适宜的腱索长度是治疗成功的关键。

二尖瓣关闭不全； 二尖瓣修复； 人工腱索； 微创手术

随着微创外科手术技术的发展，经右胸微创二尖瓣手术越来越多地被应用到二尖瓣病变的矫治手术中，取得了较好的治疗效果[1-6]。然而，人工腱索二尖瓣成形技术仍是一项挑战性技术，其难度主要在于如何确定适宜的人工腱索长度[7-10]。目前，经胸骨正中切口人工腱索二尖瓣成形术已报道较多，而经右胸微创切口人工腱索二尖瓣成形术则鲜有报道。近年来，经右胸微创切口二尖瓣手术已成为我科二尖瓣手术的常规术式[11,12]。其中，对于瓣叶腱索断裂或冗长造成瓣叶脱垂而引起的二尖瓣关闭不全，我们常首选人工腱索二尖瓣成形术。本研究旨在探讨改良人工腱索技术在右胸微创切口二尖瓣成形术中的应用技巧，并评价其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2015年1月，上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科经右胸微创切口应用改良人工腱索技术修复二尖瓣前叶或（和）后叶脱垂引起的重度二尖瓣关闭不全58例，其中男性32例、女性26例，年龄23～72（55.8± 10.2）岁。术前所有患者常规行经胸超声心动图检查提示二尖瓣重度关闭不全。病变部位：单纯性后叶病变37例，单纯性前叶病变14例，前、后叶均有病变7例，合并轻中度以上三尖瓣关闭不全13例。术前合并疾病包括高血压10例、糖尿病5例、脑中风史2例、感染性心内膜炎2例、肾功能不全2例。术前平均左室射血分数（LVEF）（53.4±3.5）%；术前平均左室舒张末期内径（LVEDD）（56.2±5.7）mm。心功能分级：NYHAⅠ级12例、Ⅱ级32例、Ⅲ级13例、Ⅳ级1例。

1.2 方法 在全麻中低温体外循环下行二尖瓣成形术。全组二尖瓣成形术均用膨体聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）人工腱索矫治瓣叶脱垂，并加“C”型人工成形环。术中股动、静脉插管建立体外循环，经右前外侧第4肋间切口（约6 cm）进胸，阻断升主动脉，经房间沟或房间隔切口实施二尖瓣成形术（改良人工腱索联合瓣环成形术，图1A）。在脱垂瓣叶对应的乳头肌上将不带垫片的ePTFE缝线作“U”型缝合，两头的针线则均在距缘3～5 mm处缝合于脱垂瓣叶的游离缘，先将每根线在脱垂的瓣缘缝2针，在置入“C”型二尖瓣成形环后，通过左心室的反复注水试验，调整人工腱索的长度至最佳位置（图1B），直至完全纠正瓣叶脱垂和二尖瓣返流，最后每根针线再在瓣缘缝1针，打结固定。手术同期矫治合并的三尖瓣关闭不全。术中常规应用经食管超声（TEE）评价成形效果。

术后常规监测患者的心功能、动态心电图、连续动脉血压和中心静脉压等指标，早期应用多巴胺、米力农等药物改善患者的心功能。引流管拔除后第2天，予口服华法林抗凝6个月，根据国际标准化比值调节华法林剂量。

1.3 统计学方法 运用SPSS 18.0软件进行数据的统计学分析。计数资料以例数（%）表示；计量数据以±s表示，手术前、后比较采用t检验；P＜0.05表明差异有统计学意义。采用Kaplan-Meier法绘制术后免除中度以上二尖瓣关闭不全的曲线。

2 结果

全部患者均成功接受二尖瓣成形术，每例患者平均植入（2.1±0.7）根ePTFE人工腱索（1～3根）。术中平均体外循环时间72～123（85.7±9.5）min，平均主动脉阻断时间48～95（61.9±9.3）min。二尖瓣成形术后，术中TEE显示二尖瓣无返流或微量返流47例，轻度返流11例。围术期无死亡病例。术后早期主要并发症包括：低心排综合征1例，新发心房颤动2例，急性肾功能不全1例。出院时，复查经胸超声心动图显示二尖瓣无返流或微量返流41例，轻度返流15例，轻中度返流2例。术后随访6～73（29.4±18.9）个月，无远期死亡；无返流或微量返流36例，轻度返流18例，中度返流2例（目前予药物治疗，继续随访观察），重度返流2例（1例于术后38个月行二尖瓣置换术，另1例予药物治疗中）。与术前相比，术后6个月时LVEDD明显缩小［（51.3±3.5）mm比（56.2±5.7）mm，P＜0.05］。Kaplan-Meier曲线表明，术后1年、3年、5年时，中度以上二尖瓣关闭不全免除率为（96.6±2.4）%、（93.9±3.5）%和（90.1±5.0）%。

3 讨论

目前，人工腱索二尖瓣成形术被认为是矫治腱索断裂或冗长引起的二尖瓣脱垂合并关闭不全的首选方法[7,8]。尽管人工腱索二尖瓣成形术已在临床应用多年，但其仍是一项难度较高的手术技术，难度主要在于如何确定适宜的人工腱索长度[7-10]。为了克服上述难题，确保人工腱索长度适当，多种改良的人工腱索技术已被应用到二尖瓣成形术中[13-18]。Von Oppell等[17]采用了“loop技术”，其在一定程度上方便了腱索的固定和调整。Soga等[18]又提出了“倾斜技术”，该技术不仅可避免腱索牵拉力不均，而且可增强心肌收缩力。然而这两种手术技术操作相对复杂，腱索长度调整和固定相对困难，且疗效仍不确定。1989年，David以ePTFE缝线作为人工腱索，采用了一种简单有效的人工腱索植入方法[19-21]。2006年，我们对上述方法做了部分改良，术中在脱垂瓣叶对应的乳头肌上将不带垫片的ePTFE缝线作“U”型缝合，两头的针线则均在距缘3～5 mm处缝合于脱垂瓣叶的游离缘，先将每根线在脱垂的瓣缘缝2针；置入“C”型二尖瓣成形环后，调整人工腱索的长度至最佳位置，直至完全纠正瓣叶脱垂和二尖瓣返流；打结前再将每根缝线在瓣缘处各缝1针，打结固定。

经胸骨正中切口二尖瓣手术虽然操作比较简单，但创伤较大，给患者带来极大的精神负担，大多数的患者更倾向于选择在微创下施行二尖瓣手术。近年来，随着微创器械及手术技术的发展，经右胸微创切口行二尖瓣手术已成为诸多心脏中心的常规术式[1-6]。右胸微创二尖瓣成形术也已成为我科的常规手术[11,12]，我们也将上述改良人工腱索技术应用于右胸前外侧微创切口二尖瓣成形术中。2009年6月至2015年1月，我们经右胸微创切口应用该改良人工腱索技术修复二尖瓣前叶或（和）后叶脱垂引起的重度二尖瓣关闭不全58例，出院时复查经胸超声心动图显示二尖瓣无返流或微量返流41例，轻度返流15例，轻中度返流2例；术后随访6～73个月，无返流或微量返流36例，轻度返流18例，中度返流2例，重度返流2例；术后1年、3年、5年时中度以上二尖瓣关闭不全免除率为（96.6± 2.4）%、（93.9±3.5）%和（90.1±5.0）%，表明该改良人工腱索技术可简单、方便地应用于右胸微创切口二尖瓣成形术，且有良好的瓣膜成形效果。

该改良人工腱索技术的应用要点主要在于：①将不带垫片的ePTFE缝线在乳头肌上作“U”型缝合，不打结，这样乳头肌两侧线的长度可作微调，且调整起来比较灵活，通过反复注水试验可调整到合适的长度。②腱索长度调整好打结时，再在瓣缘处缝合1针，这样打结时ePTFE缝线已缝合3圈，固定得相对牢固，打结时ePTFE缝线不易滑动或移位。③术中加用“C”型二尖瓣成形环，不仅可矫正瓣环扩张，增加瓣叶对合，而且可有效预防瓣环进一步扩张。④根据瓣叶脱垂的情况选择适当的腱索数量，术中确定准确的腱索缝合部位，亦对提高人工腱索二尖瓣成形术的成功率具有重要意义。

综上所述，改良人工腱索技术可安全、有效地应用于右胸微创切口二尖瓣成形术中，操作简单易行，人工腱索的调整、固定方便，早、中期效果满意。术中根据二尖瓣的病变情况选用个体化的成形方法、适当的腱索数量、准确的腱索缝合部位及适宜的腱索长度是治疗成功的关键。

（本文图片见后插一）

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The outcomes of modified artificial chordae technique in mitral valve repair through right minithoracotomy

JIANG Zhao-lei，MEI Ju，TANG Min，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China

MEI Ju，E-mail：ju_mei63@126.com

Objective To explore the outcomes of modified artificial chordae technique in mitral valve repair through right minithoracotomy.Methods 58 patients underwent mitral valve repair with artificial chordae（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）.The double-armed PTFE chordae was fixed at papillary muscle head using U shaped suture without pledget and passed through the prolapsing portion of leaflet twice.Then，annuloplasty was performed and correct chordal length was adjusted.After that，the chordae was passed through prolapsing scallop one more time and tied.The results of repair were evaluated by saline injection test and transesophageal echocardiography（TEE）.Results Average 2.1±0.7（range from 1 to 3）PTFE artificial chordaes were implanted per patient.Mean cardiopulmonary bypass（CPB）time was 72-123（85.7±9.5）min.Mean aortic clump time was 48-95（61.9±9.3）min.Intra-operative TEE showed none or trace MR in 47 cases and trivial MR in 11 cases.At discharge，none or trace MR was in 41 cases，trivial MR was in 15 cases，and mild MR was in 2 case.At a followup of（29.4±18.9）months，none or trace MR was in 36 cases，trivial MR was in 18 cases，moderate MR was in 2 cases，and severe MR was in 2 cases.The freedom from moderate or severe regurgitation at 1，3，5 years aftermitral valve repair was（96.6±2.4）%，（93.9±3.5）%，（90.1±5.0）%.Conclusion The modified artificial chordae technique in mitral valve repair through right minithoracotomy was safe，simple and effective.The early and midterm outcomes were satisfactory.Individualized reasonable surgical technique is the key to successful surgical therapy.

Mitral regurgitation； Mitral valve repair； Artificial chordae； Minimally invasive surgery

国家临床重点专科项目

200092 上海市，上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科通讯作者：梅举，E-mail：ju_mei63@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．006

R654.2

B

1672-5301（2017）05-0406-04

2016-09-15）