预防老年髋关节翻修围手术期患者肺部感染的护理

郭琴 何洁 胡莉 张玉梅

预防老年髋关节翻修围手术期患者肺部感染的护理

郭琴 何洁 胡莉 张玉梅

护理干预； 老年人； 髋关节翻修术； 肺部感染

随着以老年股骨颈骨折为代表的髋部骨折和髋关节骨性关节炎的发病率日益上升[1-2]，行髋关节置换患者(total hip arthroplasty, THA)的数量也逐渐增多，而我国社会老龄化程度日趋严重，这导致国内THA患者数量上升特别明显。THA患者术后需要一定时间的卧床，但老年患者包括呼吸功能在内的各项生理功能都处于减退状态，这可能会增加其发生肺部感染的风险。而THA术后如果出现了假体感染、松动、骨折或断裂，以及关节脱位等现象时，就须要进行再次手术即髋关节翻修术(revision total hip arthroplasty, RTHA)。RTHA与初次THA比较而言，复杂程度和难度都更大，创伤也更大，所以术后可能需要的卧床时间会更长，体位制动等要求也可能会更严格。所以，针对RTHA患者的肺部感染预防就显得非常重要。现将我院2013年1月到2016年12月共228例老年髋关节翻修患者预防肺部感染的护理干预措施报告如下。

临床资料

选择2013年1月至2016年12月60岁以上的髋关节翻修术228例患者，228例患者中男108例，女120例，年龄60～88岁，平均年龄(68.3±7.2)岁。所有患者入院时均有至少患有1种基础疾病，具有2种或以上的患者数量为189例。合并症前5位分别为：高血压157例(68.8%)，冠心病105例(46.0%)，糖尿病104例(45.6%)，轻度贫血22例(9.6%)，慢性支气管炎17例(7.46%)。本组排除了根据入院常规胸片、肺部CT及炎性指标检测诊断为肺部感染的患者。诊断标准则是依据国家卫生部卫医发(2000)2号文件《医院感染诊断标准》进行判定。

结 果

本组228例老年RTHA患者仅有2例发生住院期间肺部感染，发生率为0.88%，远低于其它报道中8.80%的同类手术肺部感染率[3]。其中1例病原菌检测为肺炎克雷伯菌，另外1例检测为金黄色葡萄球菌，2例患者均患有糖尿病和慢性支气管炎，属于极高危人群。本组228例老年RTHA患者中，低蛋白血症61例，营养不良29例，电解质紊乱8例，严重合并症例数13例，无死亡病例。

讨 论

一、加强呼吸道护理

因几乎所有老年肺部感染患者都存在不同程度的通气或换气功能障碍[4]，所以应采取有效保持呼吸道通畅。包括：①嘱患者多饮水：若不存在心肺肾等器官的相关疾病，可每日饮水1 500 ml～2 000 ml；②呼吸训练：因术后疼痛或本身肌肉乏力等原因，患者常常不能达到高效通气和换气，而呼吸训练可以有效的使肺泡的通气以最大潮气量和较低频率完成，呼吸无用功小，同时能避免呼吸机疲劳[5]，所以应加强患者的呼吸训练。具体方法为患者用力深 吸气后，屏住呼吸1～2 s，使气体在肺部达到最大程度分布，同时收缩腹部，以增加腹内压和气道压，然后再用力呼气[6]。但对于理解力及执行力较差的患者，可以用吹气球代替[7]；③有效咳嗽训练：因为有效咳嗽可增加潮气量以及肺泡通气量，对预防肺部感染十分有效，所以对于患者的有效咳嗽训练就显得特别重要；我们的做法是嘱患者处于半卧位，深吸气屏气1 s后借腹部力量在呼气末用力咳嗽，一次无效可予以重复操作。针对咳嗽力度较弱的患者，可以进行一系列轻微咳嗽，使痰液松动，慢慢使痰液移致喉部，再用力将其咳出；④机械排痰：对于呼吸训练或有效咳嗽训练无效或自主排痰效果极差的患者，应辅以机械排痰。因机械排痰可通过冲击皮层、肌肉组织而达到小支气管，使粘附于其内的痰痂松动、脱落，从而起到震动排痰的作用[7]；⑤叩掌拍背：在患者病情允许的情况下，予翻身叩击背部或胸部3～5 min/次，2～3次/d，叩掌方法为一五指合并，掌指关节屈曲成空心状，自下而上，由外向内。与机械排痰类似，在操作过程中，要求力度适宜，严密观察患者的表情，如有不适，立即停止;⑥雾化吸入：入院当天则可给予患者氧气雾化吸入，具体方法为：常规给予灭菌注射用水2.5 ml+生理盐水2.5 ml，目的是为了湿化气道，刺激患者咳嗽，方便患者咳出痰液[8]。但对于本身就有肺部疾病或痰液较多的患者则采取特殊药物进行对症治疗。

二、提升营养及健康宣教

老年患者食欲或消化吸收能力都会有所下降，其免疫功能低下，感染风险较高，老年RTHA患者228例都应该加强营养，除了常规动态监测各种营养指标以外，还应针对老年患者的营养状态进行针对性的治疗，如鼓励进食优质蛋白含量高的食物，如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等；食欲欠佳的患者可使用胃动力或促进消化的药物，如：莫沙必利复方阿嗪米特肠溶片和胰酶肠溶片等；低蛋白血症的患者还可进食或输注白蛋白等措施[9]，更重要的是鼓励患者从食物中摄取更多的蛋白质。本文228例RTHA中有低蛋白血症的患者61例，患者的健康教育至关重要，如围手术期健康宣教和心理护理、如责任护士的日常护患沟通等可增强患者战胜疾病的信心，缓解其术前焦虑症状，并能提高患者满意度[10-11]。

除了满足RTHA术后的专科体位要求以外，当患者麻醉恢复后可适当抬高床头并过渡到30～45°，可有利于膈肌下降和肺部扩张[12]，能改善呼吸状态，有利于预防肺部感染。

随着人类寿命的延长，老年髋部骨折的发生率会随年龄增长呈上升趋势。而肺部感染是髋关节翻修及长期老年卧床患者中的常见并发症，卧床老年患者发生肺部感染的风险相比其他人群要高得多。而RTHA由于其特殊的病情和手术治疗方式，以及其中部分假体感染患者血清炎性因子甚至会直接影响肺部感染的发生发展[13]，从而使该类患者发生肺部感染甚至加重相关病情的几率远远高于其它同类患者。所以，若不有效采取护理措施，可对已经遭受多次手术打击患者带来沉重的压力。对于我院228例RTHA并发2例肺部感染，经过一周治疗后肺部感染好转，出院。本文提出的有关预防肺部感染的护理措施，已经显示出有效预防RTHA患者发生肺部感染的良好效果，值得临床借鉴。

1 Callaghan JJ, Liu SS, Haidukewych GJ. Subcapital fractures: a changing paradigm[J]. J Bone Joint Surg Br, 2012, 94(11 Suppl A): 19-21.

2 Power J, Poole KE, van Bezooijen R, et al. Sclerostin and the regulation of bone formation: Effects in hip osteoarthritis and femoral neck fracture [J]. J Bone Miner Res, 2010, 25(8): 1867-1876.

3 余洁, 吴方璞, 汪华娟, 等. 患者术后肺部感染与麻醉的相关性研究[J]. 中华医院感染学杂志, 2015, 25(20): 4723-4724, 4733.

4 金佳, 艾红珍, 姜习凤, 等. 髋部骨折高龄患者的呼吸系统管理与护理[J]. 护士进修杂志, 2014, 29(22): 2070-2071.

5 林妙珍, 赖育珍, 李金娣. 呼吸训练改善老年股骨颈骨折患者围手术期肺功能的研究[J]. 泰山医学院学报, 2013, 34(3): 228-230.

6 陈才, 陈邦菊. 护理措施在颈椎病围手术期预防肺部感染中的应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版, 2015, 8(6): 802-803.

7 王娇, 张玉梅. 高龄患者髋关节置换术后肺部感染的预防进展[J]. 护理实践与研究, 2011(22): 99-100.

8 杨晓晴, 余小莉, 姜纯蓉. 品管圈活动在降低老年创伤患者术后肺部感染中的应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版， 2014，7(4): 466-467.

9 周宗科, 翁习生, 曲铁兵, 等. 中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2016, 9(1): 1-9.

10 Jordan RW, Smith NA, Chahal GS, et al. Enhanced education and physiotherapy before knee replacement; is it worth it A systematic review[J]. Physiotherapy, 2014, 100(4): 305-312.

11 Mcdonald S, Page MJ, Beringer K, et al. Preoperative education for hip or knee replacement[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014, (5): CD003526.

12 林艺珍. 床头抬高30～45°对机械通气患者相关性肺炎的影响[J]. 广东医学院学报, 2012, 30(4): 423-424.

13 方芳, 林云才, 左强, 等. 血清炎性因子表达与慢性阻塞性肺疾病肺部感染BODE指数的关系[J]. 中华医院感染学杂志, 2016, 26(2): 309-311.

(本文编辑：王亚南)

郭琴，何洁，胡莉，等. 预防老年髋关节翻修围手术期患者肺部感染的护理[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(1)： 117-118.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.037

400037 重庆，第三军医大学新桥医院骨科

张玉梅， Email: hjnedved@163.com

R563，R47

B

2017-01-13)