浅析周恩超教授益肾法治疗慢性肾病

马习习 周恩超

南京中医药大学附属医院 南京 210029

浅析周恩超教授益肾法治疗慢性肾病

马习习 周恩超

南京中医药大学附属医院 南京 210029

[目的]总结周恩超教授使用益肾法治疗慢性肾病的经验。[方法]通过跟随周恩超教授门诊、查房，整理其治疗慢性肾病的医案，阅读其相关著作、论文，从病因病机、主要治法、用药特点等方面，总结其运用中医中药治疗慢性肾病的经验，并举验案佐证。[结果]周恩超教授认为肾虚是慢性肾病发病的根本病机，并常与脾失健运有关，而感受外邪则是其加重的诱因，久病入络，遂致湿瘀交结，病势缠绵。临证注重平补肾阴肾阳、健脾和胃、行气通络、使用对药等辨证治疗慢性肾病，常取得较好疗效。[结论]周恩超教授使用益肾法治疗慢性肾病疗效显著，其学术经验值得推广运用。

慢性肾病；肾虚；益肾健脾；药对；医案；周恩超；经验

周恩超教授，医学博士，硕士生导师，江苏省中医院肾内科主任中医师，中华中医药学会肾病分会常务理事兼副秘书长，第二届“全国百名杰出青年中医”，江苏省“333高层次人才培养工程”及“江苏省首批卫生拔尖人才”培养对象。师承全国著名中医肾病学家邹燕勤教授，从医20余载，积累了丰富的中西医临床经验，对肾系疾病的辨证论治有独特的领悟和见解。余有幸跟随学习，通过周师授业解惑，略有所得，现将其心得浅述一二。

1 肾虚为本，平衡阴阳，贵在顾护肾气

肾为先天之本，五脏之根，寄真阴，蕴元阳，肾之阴阳互根互用。肾的藏泄功能正常是肾中精、气、阴、阳共同作用的结果，保护好肾的功能，才能促进水液代谢、废物和毒素的排出，减少疾病发生，提高身体素质，却病延年。肾之精气充盈和肾之阴阳平衡，水液得以正常排泄，精微固摄，才能避免发生腰酸乏力、蛋白尿、血尿等症。先天不足、饮食不节、情志失调等内因及风邪外袭、湿毒浸淫、药毒伤肾等外因损伤人体脏器的生理功能，使肾精匮乏，无以充盈，肾之阴阳失衡，导致肾的藏泄功能失常，精微不固，从而出现腰酸乏力、水肿、血尿、蛋白尿等症状。故肾病的初发即以肾虚为本，肾虚包括肾阴虚、肾阳虚。肾阴虚和肾阳虚的临床症状不同，其虚损程度也不同，但需牢记肾虚为其内因之本，治疗慢性肾脏病主要侧重点在于补肾益肾、充养肾精、平衡阴阳，使正气内守，邪自不可干。肾虚证作为慢性肾病的主要表现，贯穿于肾病的整个病期[1]。故对治疗肾病而言，应以顾护肾气最重要，治疗上要“平补缓补”，平补阴阳，根据症状不同选择合适的补益药物，且以药性轻平为佳。《素问·至真要大论》中云：“谨察阴阳之所在，以平为期。”维护肾气应从三个方面来考虑：（1）在辨证用药时不可一味滋补，应根据患者的阴阳亏损程度来选择补肾益肾之品；（2）根据“阴阳互根”原理于温肾阳药中加入补肾阴之品，如菟丝子、制首乌、生地黄、山茱萸等，以达“阴中求阳”；在滋肾阴药中加入温肾阳之品，如仙灵脾、淡附片、巴戟天、肉桂等，以达“阳中求阴”；（3）药尚轻灵，轻药重投，避免寒凉、辛热、滋腻之品使用太过而损伤脾胃阳气、克伐正气，或滋腻碍胃阻滞气机。

2 脾肾相关，健脾补肾，要在以运为健

黄坤载《四圣心源》中说，“脾为生血之本，肾为化生之源”，“土之所以升降失职者，木邢之也，木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁”，“皆以气而不以质也”。脾肾两脏功能上相互影响，相互协调，息息相关。《杂病源流犀烛》云：“盖以肾为先天之本，胃为后天之本，胃强则后天强，而先天予以补助，胃绝而后天绝。”百病以脾胃气衰为先，故善治五脏之病者当先治脾胃。张景岳言：“脾胃有病，自宜治脾，然脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气，此其互为相使，有可分而不可分者在焉。故善治脾胃者，能调五脏，即所以治脾胃也，能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也。”中土健运，可资气血之源，可充肾元之本，可敷布补药至病所。补肾益气养阴之品多有滋腻碍胃之嫌，故通过调理脾胃，可使“胃气壮，五脏六腑皆壮也”，故“补肾必健脾”[2]。用药方面，脾以运为健，如东垣之法，可补中益气、调中益气、升阳健脾等，常选太子参、党参、生黄芪、炒白术、薏苡仁、淮山药、小红枣等；胃以通为补，通胃宜降，如和胃降逆、清热和中、温中散寒等，常选用旋覆花、代赭石、吴茱萸、半夏、黄芩、黄连、肉桂、生姜、干姜等。

3 气血冲和，百病莫生，重在行气通络

人体经络是上下内外运行气血的通路，经络相贯，如环无端，经络气血运行通畅，则百病不生。是故《灵枢》曰：“人之气血精神者，所以奉生而周于性命者也……是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”脾胃亏虚，湿邪久蕴，不得排泄，而成浊毒，浊毒蓄积，郁久化热，阻塞人体经络，经络不通，气机不利，肾病气化失司，水液代谢失常，外溢肌肤，加剧水湿的形成。百病皆生于气，朱丹溪云：“气血冲和，百病不生；一有怫郁，诸病生焉。”治疗上应行气利水，可在补肾药物中佐以行气之品，临证多加用木香、大腹皮行气以利水。肾病水液代谢失常，可见中焦湿阻气机、脾失运化，出现恶心、呕吐、食欲不振等症状，在辨证中可辅以陈皮、枳壳、半夏、厚朴行气以化湿。气行则血行，故通过行气以活血，常用川芎、木香、香附、郁金等。张仲景云：“血不利则为水。”慢性肾病久病入络，皆有血气瘀滞络脉运行不畅、肾络闭塞不通的病理变化，故治疗肾病还应注意活血和络，临证时运用活血和络之品每能收意外之效。活血类药根据瘀血程度，分为以下三类：（1）和血类：当归、丹皮、丹参、生地黄、赤芍、鸡血藤；（2）活血类：川芎、红花、三七、郁金、大黄等；（3）破血类：水蛭、土鳖虫、桃仁、莪术、三棱等。此外，周师认为，肾病瘀血阻络者，必然痰瘀胶结，必要时可加入生牡蛎、海藻、昆布之类化痰软坚，使“瘀”邪孤立。

4 合理用药，注重配伍，常用对药增效

周师临证中注重辨证治疗，提倡使用对药，即常两味或数味并用，取其性味相近或相反，相须相使、相反相成之原理，使其功效大增[3]。清热利湿药对如知母配黄柏、萹蓄和瞿麦、椿根皮配蜀羊泉，均可治疗下焦湿热，石韦配猫爪草治疗湿热蛋白尿多者，车前草配荔枝草治疗血尿，蒲公英配紫花地丁治疗尿路感染；渗利泄浊药对如苍术配薏苡仁畅气机化水湿，茯苓皮配车前子利水行气，半夏配生姜和胃蠲饮，凤尾草配六月雪迫浊下泄、助邪外出；补肾药对如制首乌配菟丝子平补肾元，太子参配生黄芪补脾肺肾之气，川续断配桑寄生补肾壮腰，玄参配麦冬、女贞子配旱莲草补肺肾之阴。同时应注意，肾病久虚，不宜大剂量、长期使用苦寒、辛热、滋腻类药物，亦不可长期使用一些现代药学研究有肾毒性的中西医药物，包括含马兜铃酸成分的中药，包括关木通、广防己、马兜铃、天仙藤、益母草、雷公藤、斑蝥、青木香等[4]。

5 案例

饶某，男，28岁，教师，江苏南京人，门诊号Z03836241，2004年8月4日来诊。患者血尿伴蛋白尿10年，肾穿刺活检为IgA肾病，未经系统治疗。就诊时见形体偏瘦，腰痛怕冷，纳谷欠香，寐安，大便日3～4次，不成形，受凉食辣则水样便，夜尿1～2次，舌体胖大，齿印明显，舌质淡，苔薄少，脉沉细。查体：双下肢轻度水肿。尿检示蛋白2+～3+，红细胞223/μL，24h尿蛋白定量2g～4g之间。证属脾肾气虚、中焦失固，治拟益气健脾、化湿和胃：生黄芪50g,太子参15g,山药12g，白术12g，苍术12g，生苡仁12g，茯苓12g，白扁豆15g，砂仁6g，芡实15g，炒谷麦芽各15g，金樱子15g，防风10g，僵蚕10g，石韦15g，莪术15g，景天三七30g。每日1剂，守方调理4月后，患者腹泻发作次数逐渐减少，尿检蛋白逐渐转阴，红细胞正常。随访近10年，鲜有再发。

5 结语

使原理，选用对药增效，避免使用肾毒药物，如关木通、广防己、马兜铃、天仙藤、益母草、雷公藤、斑蝥、青木香等，合理使用中药。益肾法包括平补肾阴肾阳、健脾益气、行气通络、对药增效等，可在很大程度上提高治疗慢性肾病的疗效，值得临床广泛推广学习。

周恩超教授认为肾脏亏虚是慢性肾病发病的根本病机，并常与脾失健运有关。肾虚日久，久病入络，产生水湿、痰湿、湿热、瘀血等标实之邪，遂至湿瘀胶结，病势缠绵难愈；脾胃气衰，中焦不利，脾失健运，后天供养不足，加剧病情恶化，治疗更颇为棘手。周师提倡治疗慢性肾病应注重益肾补肾，该法的侧重点在于充养肾精、平衡阴阳、健脾助运，从而正气内守，邪自不可干。同时，治疗慢性肾病应以顾护肾气为主，根据发病的病因病机，辨证论治选用药性平和之品，治疗上要“平补缓补”[5]，阴阳并补；根据药物相须相

[1]李亚妤，王永钧.慢性原发性肾脏病129例临床诊治分析[J].浙江中医药大学学报，2012,36(3):249-251.

[2]朱晓雷,仲昱.邹燕勤治疗慢性肾衰竭之孟河学术思想探讨[J].江苏中医药，2016,48(2):20-22.

[3]梁婧.周恩超治疗糖尿病肾病药对举隅[J].浙江中医药大学学报，2015,36(3):883-885.

[4]潘欢欢，张鑫，刘飞,等.对地方中药材标准中含马兜铃酸类中药的研究[J].中药与临床，2016,7(3):5-8.

[5]易岚.邹燕勤治疗慢性肾小球肾炎的经验[J].江苏中医药，2015,47(12):11-13.

ZHOU Enchao's Experience in Treating Chronic Kidney Disease

MA Xixi1,ZHOU Enchao21.The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing(210029),2.The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine

[Objective]The article summarizes the experience of professor ZHOU Enchao in treating Chronic Kidney Disease.[Methods]The article discuses the clinical experience of professor ZHOU Enchao in the treatment on Chronic Kidney Disease from the methods of learning from his daily treatment in inpatient and outpatient department,reading relative books and articles,recognition from the study of ancient classics,from etiology and pathogenesis,treatment,drug characteristics,illustrating Professor’s medication experience in the treatment of Chronic Kidney Disease and one case.[Results]Professor ZHOU Enchao believes that the disease is caused by kidney deficiency,mixed with wet,Fengxie and blood stasis.Pro.ZHOU Enchao treats Chronic Kidney Disease by Reinforcing Kidney,Strengthening Spleen,Promoting Qi,pairing drugs.And these usually lead to good curative effect.[Conclusion]Professor Zhou's clinical experience in treating Chronic Kidney Disease from yishen is well worth extending in clinic for it always has significant effect.

chronic kidney disease;kidney deficiency;reinforcing kidney and strengthening spleen;drug pairs;meidcal records;ZHOU Enchao;experiences

R692

A

1005-5509（2017）03-0226-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.014

2016-10-09)

江苏省第四期 “333人才工程”科研项目资助计划 （BRA2015486）；南京中医药大学附属医院基金项目（y15002）

Fund projects:Program supported by phase-4"333 Talent Project"sci-research item in Jiangsu Province(BRA2015486); program of foundation of hosptial affiliated to Nanjing TCM University(y15002)

周恩超，E-mail：snk110@163.com