吕立江教授治疗青少年特发性脊柱侧弯经验

谢云兴 吕立江（指导）陈涯峰 李景虎

浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053

吕立江教授治疗青少年特发性脊柱侧弯经验

谢云兴 吕立江（指导）陈涯峰 李景虎

浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053

[目的]总结吕立江教授运用柔筋正脊术治疗青少年特发性脊柱侧弯（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）临床经验。[方法]整理吕师对AIS生物力学的论述，明确柔筋正脊术治疗AIS的适应范围，并通过学习吕立江教授的临床经验，对吕教授运用柔筋正脊术治疗AIS的方法进行分析与归纳。最后举一案例佐证。[结果]吕立江教授立足解剖基础并结合脊柱生物力学原理,诊断上强调AIS的适应症；治疗上运用“先柔筋，后正脊，治养并重“的方法松解脊柱软组织和改变脊柱侧弯的生物力学结构，达到矫正脊柱畸形的效果。[结论]柔筋正脊术治疗AIS临床疗效显著，是一种无创伤、无痛苦有效方法，操作简便，值得临床上推广应用。

特发性脊柱侧弯；青少年；正脊手法；脊柱畸形；矫正；生物力学；吕立江；临床经验

青少年特发性脊柱侧弯（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是脊柱向侧方凸起而引起的脊柱畸形，是青少年常见的脊柱畸形疾病，60%～70%的病例发生在女孩中，10～16岁儿童中有1%～3%可观察到脊柱侧弯[1]。畸形除了会引起脊柱生物力学结构不稳定而导致局部僵硬、疼痛，活动受限外，严重者影响心肺功能，甚至青少年的心里健康。导师吕立江教授，主任中医师，国家临床重点专科（推拿科）带头人，世界中医药联合会脊柱专业委员会副会长，世界中医药联合会中医手法专业委员会常委，浙江省中医药学会推拿分会主任委员。从事脊椎病的临床正脊近30年，擅长中医正脊治疗脊柱病，屡见其效，在国内推拿界久负盛名。笔者有幸师从吕师临证，现将其治疗青少年特发性脊柱侧弯的临床经验总结如下。

1 关注脊柱侧弯的生物力学改变

脊柱是一个复杂非均匀的多剖面结构，它由椎骨和椎间盘交错层叠而成[2]。目前国内外数十年来的研究发现脊柱侧弯的病因与遗传、生长发育、神经肌肉因素、内分泌系统等有关，但目前还无明确证据表明其存在单一的致病因素。吕师认为脊柱侧弯的形成应该与生物力学相关，一方面，脊柱两侧肌肉产生不对等的应力,导致神经肌肉控制系统出现紊乱，将会使横突棘肌不对称生长，引起脊柱局部的侧向偏移及轴位的旋转，进而导致局部脊柱和肌肉的平衡被破坏，产生微小的侧凸；另一方面脊柱两侧不平衡的应力也会引起两侧软骨终板不平衡生长，从而导致椎体畸形发展，而针对脊柱两旁不对称应力的矫正是脊柱侧弯矫正中的重要机制。现代许多医学研究和吕教授的观点一致，王洋[3]等研究发现继发性脊柱侧弯患者肌梭密度明显低于正常者，也证明了椎旁肌群为了适应脊柱侧弯而发生的代偿性改变。郑洁[4]等通过对脊柱侧弯的有限元研究发现退变性脊柱侧弯侧弯顶点节段更容易出现椎体及关节突关节的应力集中，而后伸、旋转运动可加大椎体及椎间盘、关节突关节的应力，从而加重退变性脊柱侧弯的发展。叶氏[5]也认为脊柱侧弯的两侧椎体终板上产生调控脊柱生长的不对称应力会导致脊柱侧弯两侧不对称生长，而使的脊柱发生畸形病变。

2 明确脊柱侧弯的治疗选择

目前针对AIS的诊治方案大体有手术治疗和非手术治疗两大类。外科手术治疗可以矫正脊柱畸形、重建或保持脊柱平衡，当Cobb角＞45°时，则建议手术治疗[6]。非手术治疗需要考虑以下几个因素，即骨龄、侧弯度数、肋骨隆起的程度、侧弯类型及累及节段的数量等，其中骨龄,侧凸度数及脊柱旋转度为主要影响因素，若骨骼成熟则是停止非手术治疗的指征[7]。矫形支具是非手术治疗的重要方法之一，其主要包括3种情况[8]：（1）Cobb角25°～45°,Risser征0～1度;（2）Cobb角 25°～30°，Risser征2～3度，如果半年之内Cobb角增加＞5°；（3）Cobb角30°～45°，Risser征2度。而目前国内外对于Cobb角在10°～25°的AIS患者是采取继观暂不治疗方案，吕师认为此观点是值得商榷的，因为从脊柱生物力学的结构来看，Cobb角小于25°的AIS患者如果没有采取相应的措施，脊柱侧弯的角度将会进一步加大，最终将达到支具治疗的标准。虽然支具治疗AIS的效果值得肯定，但是对于支具治疗带来的并发症也不应该被忽视，如引起腰背肌萎缩伴肌力下降、腰背部疼痛、胸廓畸形加重、肺功能下降、皮肤压疮及过敏等并发症[9]。为此吕教授认为创立出一种针对Cobb角在10°～25°行而有效的方法对于治疗及控制青少年脊柱侧弯进一步发展是完全有必要的。经过多年对AIS的临床治疗观察与生物力学的研究，吕师创立的“柔筋正脊手法”治疗青少年特发性脊柱侧弯明确Cobb角在10°～25°之间，Risser征3度以下，髂骨嵴骨骺尚未融合的青少年（24岁以内)[10]为适应症，在临床上取得较为满意的效果，并且通过1～2年临床随访，发现其复发率低。

3 立足生物力学巧用柔筋正脊手法

吕教授通过长时间对脊柱侧弯生物力学研究，清楚地了解到作用在固体单位面积上的作用力（即使物体伸长的作用力为张应力，使其缩短的称为压应力），不管何种病因脊柱侧弯一旦形成，生物力将起着重要的作用，在侧弯脊柱凸侧产生是张应力，而凹侧产生则是压应力。两侧的不同的作用力会导致椎体的软骨细胞在生长、成熟、退化上产生不同，凹侧段的椎体相比凸侧段会提前终结，从而造成脊柱侧弯两侧不对称生长，脊柱侧弯越来越重[5]。柔筋正脊术治疗青少年特发性脊柱侧弯便是立足于脊柱解剖并以脊柱生物力学为基础，运用先柔筋，后正脊的方法，首先采用柔筋松解法，先运用常规手法将脊柱两侧的肌肉放松，再使用牵引手法，利用对椎体的相对纵向拉力，扩大椎体间隙，使已发生粘连的组织分离，并改善血液循环，缓解对脊柱周围软组织和神经的压迫；最后运用正脊手法，使椎骨向正中线方向排列复位，以达到矫正脊柱侧弯的主要目的。

4 典型病例

患者，男，8岁。2016年8月21日因“反复腰背部酸痛1年余”入院。入院前于2015年9月至2016年4月曾间断行推拿拔罐等相关治疗，治疗后腰背部疼痛有所缓解，但症状反复存在，家属发现患者肩膀有高低，且行走时双脚不对称。为求进一步诊治，来我院求诊，门诊查体：脊柱侧弯，T10、T11及T12棘突旁左侧压痛（+），无明显叩击痛及放射痛（-），左侧髋部较右侧底，两侧下肢不等长，双下肢直腿抬高试验70°，双下肢加强试验（-），双下肢“4”字试验（-）。辅助检查：胸腰椎X正侧位，胸椎左侧侧弯（图1）。吕师根据患者的体征及影像学表现诊断为青少年特发性胸椎侧弯症，且腰椎Cobb角小于25°，可采用柔筋正脊术治疗。

病人取俯卧位，医者用按揉、一指禅、等手法作用在脊柱棘突两旁的肌肉，以脊柱侧弯明显处为中心，来回往返操作10min，以大范围松解局部肌肉，再以弹拨法施于脊柱压痛点明显及侧凸明显突出旁，操作弹拨法时应注意与肌纤维垂直方向弹拨,重按轻弹、刚中带柔，操作5min，松解局部紧张的肌肉，之后进行牵引15min，每日1次；3天后采用[11]正脊手法，患者取俯卧位，两脚并拢，术者站立于患者一侧，以一手肘部尺骨鹰嘴顶住患者脊柱侧弯明显处，另一手环抱双下肢腘窝处，缓慢向上抬起，抬到一定高度有阻力时，术者肘部鹰嘴抵住棘突旁，然后将患者双下肢向脊柱侧弯方向平移，当感到棘突有松动感时（扳机点），两臂同时向相反的方向用巧力寸劲做一个快速的扳动，此时可听到脊柱扳动处有咔嗒声，表示正脊成功。上述步骤反复3次后患者腰背部酸痛消失，活动好转。经胸腰椎X线片复查证实脊柱侧弯明显好转（图2）。巩固治疗5天后出院，嘱患者出院后坚持功能锻炼，6个月后随访患者病情稳定，未见复发。

5 小结

图1 治疗前

图2 治疗后

吕师创立的“柔筋正脊术”治疗青少年特发性脊柱侧弯是基于解剖和脊柱生物力学的改变，明确柔筋正脊术治疗AIS的适应范围，采用先先柔筋，再正脊的方法，目的是先松解脊柱两侧肌肉、改善血液循环，再根据侧弯的部位施展正脊手法，从而达到矫正脊柱畸形的目的。吕师认为对于AIS不但需要重视早期的治疗，对于治疗后患者的功能锻炼也是必不可少的。所以对于临床上AIS的患者，在行柔筋正脊治疗之后，吕教授会嘱患者进行一系列功能锻炼，如腰背肌的“飞燕式”锻炼，“五点拱桥式”锻炼，侧凸姿势垫枕，向上引体锻炼或躯体悬吊锻炼等，以更好的巩固疗效。吕教授“先柔筋，后正脊，治养并重”的学术思想，与《医宗金鉴·正骨心法要旨》所云“若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形。当先，揉筋令其和软，再按其骨徐徐合缝，脊膂始直”不谋而合。柔筋正骨术使得脊柱“筋骨平衡”，脊柱的生物力学结构达到稳定状态，患者得以康复，是一种无创伤、无痛苦有效方法，值得临床上推广应用。

[1]赵检,杨明园,李超,等.青少年特发性脊柱侧凸的病因学研究进展[J].中国矫形外科杂志,2015,23(15):1383-1387.

[2]顾耀明,吉士俊.实验性脊柱侧弯脊柱形态变化与生物力学[J].中华小儿外科杂志，1995,16(4):240-241.

[3]王洋,李明,王建军.青少年特发性脊柱侧弯椎旁肌中肌梭的病理学研究[J].中国矫形外科杂志,2001,8(9):9-11.

[4]郑洁,杨永宏,楼肃亮,等.退变性脊柱侧弯的生物力学有限元分析[J].中国组织工程研究,2013,17(30):5490-5496.

[5]叶启彬.调控脊柱侧弯椎体两侧的不对应力是治疗脊柱侧弯的关键[J].中国矫形外科杂志,2013,21(1):5-6.

[6]张强.青少年特发性脊柱侧侧弯研究国外进展[J].中国矫形外科杂志，2009,17(15):1184-1187.

[7]柯扬,刘汝落.青少年脊柱侧弯流行病学研究进展[J].中国矫形外科杂志,2009,17(13):990-994.

[8]程永红.青少年特发性脊柱侧凸治疗研究进展[J].中国矫形外科杂志，2012,20(9):819-822.

[9]周斌,赵自平,王治国,等.支具治疗青少年特发性脊柱侧弯的研究进展[J].中国当代医药,2015,22(13):38-41.

[10]窦榆生,马建生,廖永华,等.髂骨嵴骨软骨病的诊断与治疗的探讨[J].颈腰痛杂志,2006,27(3):219-220.

[11]吕立江,袁相龙,汪芳俊,等.杠杆定位整复手法治疗腰椎间盘突出症临床对照试验[J].浙江中医药大学学报,2009,33 (4):567-568.

Professor LV Lijiang’s Experience on Treatment Adolescent Idiopathic Scoliosis

XIE Yunxing,LV Lijiang(tutor),CHEN Yafeng,et al Third Clinical Medicine College,Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To summarize the clinical experience on treating adolescent idiopathic scoliosis（AIS）by using flexible tendon ridge surgery.[Method]By collecting Pro.LV treatment of AIS biomechanical theory,AIS treatment indications established and record of Pro.LV Lijiang clinical experience,sorting and analyzing the theory and method of Pro.LV Lijiang’clinical used flexible tendon ridge surgery treatment on AIS.[Result]Professor LV based on the basis of anatomical biomechanical principles combined with the spine,in his diagnosis stress on the indications for treatment of AIS and treatment of the use of“first soft tendon,after the ridge,both care”approach to release soft tissue and change the biomechanical structure of the spine,to correct the effect of scoliosis. [Conclusion]Flexible tendon ridge surgery is noninvasive,easy to operate and painless and effective clinical method for the treatment of AIS.This clinical method is worthy promotion on public.

idiopathic scoliosis;adolescent;ridge approach;abnormal spine;correction;biomechanical;LV Lijiang;clinical experience

R244

A

1005-5509（2017）03-0243-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.018

2016-11-14）

国家自然科学基金项目（81273866）；国家临床重点专科（推拿科）建设项目（2013-42）；国家中医药管理局“十二五”中医药重点学科（推拿学）建设项目（2012-32）

Fund projects:Item of National NaturalScience Foundation of China(81273866);National clinicalkey subject(tuina) Construction Project(2013-42);National Administration of Traditional Chinese Medicine “Twelve Five”Chinese medicine key disciplines(tuina)Construction Project(2012-42)

吕立江，E-mail：lvlj0288@sina.com