先天性十二指肠梗阻临床特点及治疗研究

娄伟玲

先天性十二指肠梗阻临床特点及治疗研究

娄伟玲

目的 分析3种常见的先天性十二指肠梗阻的病理特点和临床特点，探讨先天性十二指肠梗阻的鉴别要点和治疗方法。方法 回顾性分析32例先天性十二指肠梗阻患儿的临床资料，所有患儿均采取手术治疗，不同诊断采取不同的手术方式。结果 32例患儿经手术治疗后均痊愈出院，治愈率100%，术后并发症2例，切口感染1例，肺炎1例。结论 先天性肠旋转不良、十二指肠闭锁、狭窄、环状胰腺是导致先天性十二指肠梗阻的主要原因。此3种疾病均有各自的特点，应在全面探查的基础上进行合理的手术治疗，并排除合并的其它畸形。同时应做好术前、术后管理，防止并发症，是促使先天性十二指肠梗阻获得良好临床治疗效果的关键。

先天性十二指梗阻 鉴别诊断 手术治疗

先天性十二指肠梗阻是先天性消化道畸形中最常见的一组疾病，主要包括先天性肠旋转不良、先天性十二指肠闭锁、狭窄、环状胰腺等疾病类型。因其病理类型较多，术前有不确定因素等临床特征，临床诊治较困难［1］。而延误诊治常会导致严重后果，甚或生命危险。本文回顾性分析32例先天性十二指肠梗阻的临床特点和治疗方法。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2001年1月至2015年12月本院32例因先天性肠旋转不良、先天性十二指肠闭锁、狭窄和环状胰腺引起的十二指肠梗阻患者的临床资料，均为新生儿，其中男18例，女14例；年龄1～16d，平均年龄4.27d。患儿主要症状为呕吐，多为胆汁性呕吐，伴或不伴腹胀；胎粪不解或正常；血便少见，如发生则主要考虑为先天性肠旋转不良并发肠扭转所致；环状胰腺患儿大多伴有黄疸症状。

1.2 方法 32例患儿均采用手术治疗。其中16例先天性肠旋转不良患儿采用Ladd松解术治疗；7例十二指肠闭锁和4例环状胰腺患儿采用十二指肠—十二指肠菱形吻合术治疗；5例十二指肠隔膜患儿采用隔膜切除、十二指肠纵切横缝术治疗。所有患儿均加强围手术期管理、吸氧、抗生素预防感染及术后常规5～7d的静脉支持治疗。

2 结果

32例患儿经手术治疗后均痊愈，治愈率为100%，无一例死亡。术后发生并发症2例，其中切口感染1例（先天性肠旋转不良），肺炎1例（先天性十二指肠闭锁），后经对症处理后均治愈。

3 讨论

先天性十二指肠梗阻是胚胎期发育异常的一组疾病，是最常见的新生儿消化道畸形，对新生儿的健康具有不良影响，严重时甚或威胁新生儿的生命。引起梗阻的原因分为肠道内源性和外源性因素，部分患者可两者并存。外源性因素包括先天性肠旋转不良及环状胰腺等使十二指肠腔受压引起梗阻；内源性因素主要是十二指肠闭锁或狭窄引起腔内堵塞，其中以先天性肠旋转不良最为常见［1］。先天性十二指肠梗阻多在新生儿期发病，本组32例均为新生儿，也证实这一点。

由于造成十二指肠梗阻的疾病不同，因此病理改变不同，使梗阻的临床表现、出现时间和严重程度均不同。胆汁性呕吐为先天性十二指肠梗阻的主要症状。在新生儿中，73.37%患儿出生后不久即出现胆汁性呕吐［2］。对于肠闭锁患儿呕吐出现较早，可于出生后1～2d；肠狭窄患儿出现时间可以根据狭窄程度而有所波动；对于肠旋转不良患儿，其发病时间可以稍晚，一般为出生后3～5d突然出现；环状胰腺患儿多于3d内发生，呕吐物多含胆汁，如为壶腹部近端梗阻

［1］ 郑珊,郑继翠. 新生儿十二指肠梗阻的诊断与治疗. 中华胃肠外科杂志, 2011, 14(10): 749-750.

［2］ Nasir AA, Abdur-Rahman LO, Adeniran JO. Outcomes of surgical treatment of malrotation in children. Afr J Paediatr Surg, 2011, 8(1): 8-11.

［3］ Yazawa N, Imaizumi T, Furukawa D, et al. An annular pancreas associated with carcinoma of the papilla of Vater: report of a case. Surg Today, 2012, 42(5): 497-501.

［4］ 侯立功, 王献良, 郜向阳, 等. 新生儿十二指肠梗阻123例诊疗研究. 医学论坛杂志, 2011, 32(7): 18-20.

［5］ Kilbride H, Castor C, Andrews W. Congenital duodenal obstruction: timing of diagnosis during the newborn period. Joumal of perinatology, 2009, 30(3): 197-200.

［6］ 曲妮娜, 李杰, 时丹丹, 等. 高频超声诊断新生儿十二指肠梗阻性疾病的价值. 中华超声影像学杂志, 2011, 20(6): 502-504.

［7］ 杨春江, 王荞, 唐毅, 等. 彩色多普勒超声诊断儿童先天性肠旋转不良. 中国医学影像技术, 2011, 27(8): 1617-1620.

［8］ Chen QJ, Gao ZG, Tou JF, etal. Congenital duodena obstruction in neonates: a decade's experience from one center. World Journal of Pediatrics, 2014, 10(3): 238-244.

［9］ 冯杰雄, 魏明发. 小儿外科疾病诊疗指南. 科学出版社, 2013: 161.

［10］ 陈快, 黄金狮, 戴康临, 等. 腹腔镜与开腹Ladd手术治疗新生儿肠旋转不良效果比较. 临床小儿外科学, 2011, 10(2): 128-129.［11］ 田琪, 霍华雷, 王晓晔, 等. 腹腔镜治疗小儿先天性肠旋转不良. 生物医学工程与临床, 2010, 7(14): 329-330.

Objective To explore the differential diagnosis and treatment of congenital duodenal obstruction by analyzing three kinds of common pathological and clinical characteristics of congenital duodenal obstruction. Methods 32 cases of congenital duodenal obstruction in our hospital were selected，and all the patients were treated by operation. Results After surgical treatment,32 patients were cured，the cure rate was 100%，2 cases of postoperative complications，1 case of incision infection，1 case of pneumonia. Conclusion Congenital intestinal rotation，duodenal atresia，stenosis and annular pancreas are the main causes of congenital duodenal obstruction. The three diseases have their own characteristics. They should be given reasonable surgical treatment on the basis of comprehensive exploration and excluded the merger of other malformations. Preoperative and postoperative management，as well as prevention of complications are the key to promoting good clinical treatment effect of congenital duodenal obstruction.

Congenital duodenal obstruction Differential dagnosis Surgical treatment

312000 浙江省绍兴市妇幼保健院或合并十二指肠闭锁，胆总管开口在梗阻远端，则呕吐物中可无胆汁。同时环状胰腺合并黄疸的比例较高（62.07%），这可能与环状胰腺压迫十二指肠乳头或合并胰胆管畸形有关［3］。其次排胎粪的情况亦不相同。一般肠闭锁无胎粪排出或仅有灰色肠分泌物排出，而肠狭窄可有少量胎粪排出；肠旋转不良和环状胰腺可有正常胎粪排出。再者是腹胀情况，可同时伴有腹胀，但因高位肠梗阻中一般呕吐较频繁，腹胀可不明显。腹痛和便血较少见，多是先天性肠旋转不良并发肠扭转引起，本组便血患儿一例，为先天性肠旋转不良的新生儿早期肠扭转所致，经积极手术后治愈。先天性肠旋转不良是导致新生儿病死率较高的疾病类型，因此对先天性十二指肠梗阻进行早期诊断时，需着重对肠旋转不良进行鉴别［4］。此类疾病新生儿一般情况常较差［5］。早期诊断和及时治疗可以避免因肠扭转坏死等导致无法挽回的严重后果。

产前中晚期腹部超声检查可发现胎儿腹部“双泡征”及羊水过多等消化道梗阻表现。患儿出生后腹部超声多普勒检查对先天性十二指肠梗阻的诊断和病因鉴别有重要意义［6］，尤其是对肠旋转不良合并肠扭转的诊断更有价值［7］。可发现十二指肠扩张及逆向蠕动，胃及十二指肠排空延迟，提示十二指肠梗阻；更重要的是可根据肠系膜上动静脉的位置异常表现出“漩涡征”判断是否合并肠扭转，如有上述表现结合病史可诊断为先天性肠旋转不良。腹部X线平片可见胃和十二指肠扩张，空回肠充气肠曲影减少，可初步判断肠梗阻的部位及程度。术前上消化道造影可见造影剂通过梗阻或不能通过，能更明确十二指肠梗阻部位及程度。本组32例中有12例行上消化道造影检查，均有十二指肠梗阻表现，阳性率为100%。其中7例发现屈氏韧带和十二指肠空肠位置异常，术前即可确诊为先天性肠旋转不良。先天性肠旋转不良和环状胰腺主要是十二指肠降部梗阻为主；而肠闭锁或狭窄患儿中，梗阻部位从十二指肠球部至空肠交界部各段均有。临床上对于单纯十二指肠梗阻的诊断较易，这类新生儿的腹部立位X线平片可见典型的“双泡征”，且通过上消化道造影检查可以对患儿的梗阻部位进行明确的诊断［8］。钡剂灌肠检查对肠旋转不良患儿很重要，可发现典型的盲肠位置异常，对疾病诊断有决定意义［9］。而肠闭锁患儿钡剂灌肠若发现胎儿型结肠即可明确诊断。近年来有研究者推荐首选CT和MRI检查，尤其是高分辨率的MRCP等检查。作者认为虽上述检查有助于先天性十二指肠梗阻的术前诊断，但十二指肠梗阻多需剖腹探查手术治疗，故建议有条件的患儿进行相关检查。

关于治疗，先天性十二指肠梗阻一经确诊即使不能明确病因，均应尽早手术治疗。因先天性肠旋转不良存在发生肠扭转合并广泛肠坏死的可能性而影响生命，且长期频繁呕吐可致内环境紊乱及营养不良，因此对手术前诊断不能明确，但从病史、体征结合辅助检查提示高位肠梗阻者不应过度追求术前确诊而延误手术时机。手术是唯一的治疗方法，同时也可以明确诊断。根据不同的病理类型选择不同的手术方式。如本组疾病中，十二指肠闭锁和环状胰腺患儿采用十二指肠―十二指肠菱形吻合术。做环状胰腺压迫梗阻近端十二指肠横切口，对横切口中心梗阻远端纵切口，两个切口等长，四点菱形缝合，先吻合后壁，后吻合前壁，均单层缝合；十二指肠隔膜患儿采用隔膜切除、十二指肠纵切横缝术。剪除隔膜，隔膜切缘连续缝合止血，注意勿损伤乳头部胰胆管开口，然后按纵切横缝方法缝合切开的十二指肠前壁；先天肠旋转不良患儿采用Ladd松解术进行治疗。开腹后迅速复位扭转肠管，松解Ladd索带，彻底松解十二指肠空肠曲粘连，使十二指肠和空肠近端沿脊柱右侧能垂直而下，将小肠全部置于右侧腹腔，盲肠和结肠推至腹腔左侧。同时在手术过程中，对各种伴发的其它畸形需进行积极对症处理，从而可避免因漏诊而导致手术失败或二次手术。所有手术均取得良好的治疗效果，治愈率为100%，无一例死亡。术后发生并发症2例，其中切口感染1例（先天性肠旋转不良），肺炎1例（先天性十二指肠闭锁），经对症处理后均治愈。

随着腹腔镜在小儿外科的广泛应用，国内陆续报道腹腔镜下治疗十二指肠梗阻，与传统手术相比腹腔镜具有切口小、恢复快、创伤小和皮肤瘢痕亦小等优点［10］。同时，也有报道称尽管腹腔镜术后患儿肛门排气和术后进食时间较传统手术提前1～2d，未出现术后肠粘连，但新生儿腹腔容积小，手术操作难度大，限制其应用［11］。因此，在一定时期内开腹手术仍是先天性十二指肠梗阻的不错选择。同时，围手术期的管理亦重要。作者认为提高此疾病治愈率取决于以下几点：（1）术前保暖，低流量氧气吸入及呼吸道管理。（2）充分补液及全身有效抗生素的应用。（3）早期诊断及早期手术治疗。（4）麻醉管理及手术室保暖、手术操作精细、创面保温及术后迅速升温后置入暖箱中。（5）TPN应用对提高手术成功率具有重要意义。

综上所述，先天性肠旋转不良、十二指肠闭锁、狭窄、环状胰腺是导致先天性十二指肠梗阻的主要原因，并且不同的疾病有不同的临床特点。对于先天性十二指肠梗阻的治疗，应在全面探查的基础上结合合理的手术方式，并排除合并的其它畸形。同时做好围手术期管理，防止并发症的发生，是促使先天性十二指肠梗阻获得良好临床效果的关键。