治疗心力衰竭药物研究进展

李媛

·综述·

治疗心力衰竭药物研究进展

李媛

心力衰竭是指由于心脏结构或功能异常导致的射血能力受损，是心脏疾病的终末期阶段，具有预后差、死亡率高的特点［1］。随着对心力衰竭病理生理机制研究的不断深入，其治疗已从传统的减少水钠潴留、改善血流动力学、扩张血管发展为针对神经-内分泌异常激活的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物、受体阻滞剂和ACEI类药物为基础的标准治疗［2］。目前上述3类药物已经被国内外相关指南列为了标准治疗方案，可有效降低心力衰竭的死亡率。近年来，关于心力衰竭的治疗取得了进一步发展，更多的抗心力衰竭药物被应用于临床，这些药物具有不同的作用机制和广阔的发展前景，本研究就治疗心力衰竭的药物研究进展进行综述。

一、重组人脑利钠肽（rhBNP）

rhBNP也被称为B型钠尿肽（BNP），最早是从猪脑中提取出来的一种利钠肽，目前临床应用的BNP均为DNA技术合成，2001年美国食品药品监督管理局（FDA）批准BNP上市，目前主要用于治疗急性心力衰竭，2005年欧洲心脏病学会将之纳入慢性充血性心力衰竭（CHF）的治疗指南，同年10月我国自主生产的BNP类药物冻干重组人脑利钠肽上市［3］。目前关于BNP的应用已从急性心力衰竭的治疗逐渐拓展至原发性高血压、慢性心功能不全、急性冠状动脉综合征等疾病的治疗［4-5］。

1.药理作用：BNP与内源性多肽具有相同的空间结构和氨基酸序列，基本作用机制相同。BNP主要由心室合成并分泌，分泌水平与心室压力呈正相关，其能够扩张全身血管，降低肺血管阻力，从而减少心脏负荷，具有利尿作用，可减少水钠潴留，且对于钾离子和钙离子通道并无明显影响。同时BNP也是一种肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂，能够特异性拮抗交感神经活性及相关活性物质，有效抑制纤维母细胞增生，逆转心室重构，当心肌细胞受损时BNP分泌水平增高，从而代偿性保护心肌细胞［6］。与传统多巴胺等药物相比，BNP并不会增加心肌耗氧量，因此不会引起心律失常。

2.安全性：目前临床报道中BNP的主要不良反应为低血压，部分患者会出现头晕、头痛、恶心呕吐、血肌酐水平升高等。一项多中心临床试验表明，BNP能够显著改善急性心力衰竭患者的血流动力学及呼吸困难症状，其安全性与硝酸甘油相似［7］。

二、左西孟旦（LEV）

LEV是一种具有较高肌钙蛋白亲和力的强心剂，目前临床主要用于治疗各类急性心力衰竭，包括利尿剂、ACEI类药物或洋地黄类药物疗效不佳的患者。

1.药理作用：LEV属于钙通道增敏剂，经代谢后可得到一种左旋化合物，具有较强钙增敏作用，属于新型正性肌力药物，同时还具有抑制细胞凋亡、抗炎和免疫调节作用，可改善心功能不全患者的神经激素异常现象，因此相对于其他正性肌力药物其临床疗效更佳［8］。LEV能够通过与心肌细胞上氨基酸结合来提高Tnc-Ca结合物的稳定性，从而增强心肌收缩力，呈现一定钙浓度依赖性，收缩期作用最强，舒张期最弱，在增强心肌收缩能力的同时不会影响心脏舒张功能。LEV不会改变细胞钙浓度，因此不会造成心律失常发生，也不会引起心肌耗氧量增加，这是其有别于其他正性肌力药物的最重要原因。LEV可促进ATP敏感型钾通道开放，能够引起血管扩张，降低血管阻力，也是LEV治疗心力衰竭的重要机制［9］。

2.安全性：LEV的耐受性较好，目前临床尚未见严重不良反应报道，由于其具有良好的血管扩张作用，因此会引起头痛和低血压等不良反应。部分患者可见低血钾、失眠、心动过速或血红蛋白下降，在应用LEV时应避免动脉压急剧下降而引发心肌缺血［10］。

三、伊伐布雷定（IVB）

IVB属于窦房结If电流特异性抑制剂，能够降低窦性心律患者心率，同时不会影响正常心肌收缩功能和房室传导，因此可用于不能耐受受体阻滞剂的慢性心力衰竭或心绞痛患者的治疗。

1.药理作用：IVB是首个降低心率的药物，具有剂量依赖性，可延长4期除极间期，从而减慢心率。与传统β受体阻滞剂相比，对于心肌收缩、房室传导和心室复极并无明显影响，同时也不会影响机体糖、脂代谢。相关研究表明，在常规治疗基础上加用IVB能够有效降低心力衰竭患者的死亡率［11］。一项多中心研究表明，心率高于70次/min的重度心力衰竭患者应用IVB后将死亡率降低了18%，同时还减少了26%因心力衰竭加重而引起的住院患者［12］。2012年欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭指南中将IVB作为不能耐受受体阻滞剂或心率控制不佳心力衰竭患者的推荐用药。

2.安全性：心力衰竭的最主要不良反应为视觉影响，包括视觉干扰、视物模糊、幻视等。一项研究表明采用IVB治疗的患者中14.5%会出现光幻症，但绝大多数病症较轻，超过80%患者在治疗期间就能恢复，仅不足1%患者因为光幻症影响而停药，其不良反应与用药剂量明显相关［13］。IVB并不能通过血脑屏障，因此不会影响患者中枢神经功能，这说明不良反应均是可逆的。其他不良反应还包括头昏、心悸、恶心、室性期外收缩、呼吸困难等。

四、托伐普坦

托伐普坦属于选择性抗利尿激素V2受体拮抗剂，目前其是唯一批准治疗低钠血症的药物，多用于高容或等容性低钠血症伴心力衰竭的治疗，也有用于肝硬化或抗利尿激素分泌异常等疾病治疗的报道。

1.药理作用：托伐普坦的作用是天然精氨酸抗利尿激素的2倍以上，能够有效升高血浆中钠离子水平，加速水分排出。进入机体后托伐普坦能够通过拮抗V2受体抑制抗利尿激素的分泌，从而降低尿液渗透压，升高血钠浓度［14］。托伐普坦可加强利尿剂的作用，因此可辅助用于心力衰竭的治疗，在减少体液蓄积的同时不会影响患者的肾脏功能，同时也可避免应用利尿剂而产生的电解质紊乱。

2.安全性：目前临床报道托伐普坦的主要不良反应包括口干、便秘、尿频、血糖升高、厌食等。2012年英国英国药品和健康产品管理局（MHRA）指出，托伐普坦可能导致血钠快速升高并引发严重神经症状。同年托伐普坦使用说明书也进行了相关内容的更新，指出血钠水平＜120 mmol/L或有渗透性脱髓鞘综合征风险的患者在应用该药物时应密切监测血钠水平，且不推荐联合应用其他导致血钠升高的药物［15］。

五、其他药物

1.他汀类药物：他汀类药物具有抑制胆固醇合成、降低低密度脂蛋白胆固醇等作用，同时还具有抗炎、稳定斑块、改善血管内皮功能、延缓动脉粥样硬化进展等作用，目前已广泛应用于各种心血管疾病的治疗中。近年来研究发现，应用他汀类药物能够有效降低冠心病患者发展为心力衰竭的概率，其作用机制包括［16-18］：（1）能够降低 TNF-α、IL-1等炎性因子水平，减少炎症作用对血管内皮损伤；促进一氧化氮合成，改善血管内皮功能；（2）阻断RAS和血管紧张素Ⅱ受体的表达，调节心脏自主神经功能，并起到抗氧化的作用；（3）抑制心肌细胞凋亡，促进血管生成，逆转心室重构，改善心肌循环。目前关于他汀类药物用于治疗早期心力衰竭的报道较多，但对于他汀类药物用于重度慢性心力衰竭的治疗仍存在争议。

2.中药治疗心力衰竭：2013年美国心脏病学学院心血管介入杂志刊发了一篇关于传统医药的科研论文，该研究结果表明芪苈强心胶囊用于心力衰竭患者的治疗可有效降低血清N末端脑钠肽前体水平，同时改善患者心脏功能和心力衰竭引起的心悸、气短、下肢水肿等症状，降低了复合终点事件的发生率［19］。此外，国内关于中医药治疗心衰的报道较多，无论是成药还是汤剂均可一定程度上改善心力衰竭患者的临床症状，增强心脏功能，但由于中医药缺乏统一的诊治标准，尚无法进行统一评价。

综上所述，心力衰竭是多种心血管疾病的终末期阶段，病情较复杂，其的治疗一直是世界性医疗难题。近年来，随着多种新药和新技术不断问世，心力衰竭的治疗也有了更多选择，相信随着研究的进一步深入，治疗心力衰竭的药物会有更广阔的前景。

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10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2017.01.015

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