苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤治疗晚期肺腺癌合并恶性胸水临床观察

贺雪黛李 烜 胡守友

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤治疗晚期肺腺癌合并恶性胸水临床观察

贺雪黛△李 烜 胡守友

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

目的观察苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤治疗晚期肺腺癌合并恶性胸水患者的临床疗效。方法 将45例晚期肺腺癌合并恶性胸水患者按随机数字表法分为治疗组23例和对照组22例，两组均进行培美曲塞联合卡铂化疗，其中治疗组同时行苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤治疗，比较两组近期疗效、患者Karnofsky（KPS）评分结果和临床证候改善率。结果治疗组在总有效率和疾病控制率上高于对照组，但差异并无统计学意义（P＞0.05）；治疗组KPS评分提高稳定率为86.96%，明显高于对照组的59.09%（P＜0.05）；治疗组在胸闷及喘促气短两个证候上有效率高于对照组（P＜0.05）。结论采用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤治疗晚期肺腺癌合并恶性胸水患者能明显改善因积水引起的不适症状，但仍需大样本研究进一步探讨疗效。

苓桂术甘汤 葶苈大枣泻肺汤 肺腺癌 胸腔积液 化疗

肺癌是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，其中肺腺癌约占30%~40%，常累及胸膜出现恶性胸腔积液，晚期常出现胸闷、气喘、咳嗽、胸痛、乏力消瘦等全身症状，严重影响患者的生存质量。常规的化疗往往取不到满意的疗效，且有可能加快晚期肺癌患者的全身衰竭。中医学认为，胸腔积液属于“悬饮”范畴，多是肺、脾、肾三脏功能失调引发水液代谢障碍所致［2］，脾阳不运为病机关键。因此对肺癌合并恶性胸水的患者采用温阳利水法往往能收获较好疗效。我院采用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤治疗晚期肺腺癌合并恶性胸水患者，临床疗效较为显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2013年5月至2015年5月收治的晚期肺腺癌合并恶性胸水患者45例，均经病理学或细胞学检查确诊；年龄41~78岁，中位年龄62岁；胸腔积液中等至大量（胸腔积液量根据胸部B超判定，B超液性暗区3~6 cm者为中等量，B超声液性暗区＞6 cm者为大量）。患者体力状态：Karnofsky（KPS）评分≥60分，无明显化疗禁忌症，预计生存期＞3个月；所有患者血常规、肝肾功能、心电图等均无明显异常。根据上述标准，将所有患者按随机数字表法分为两组。治疗组23例，男性13例，女性10例。对照组22例，男性10例，女性12例。两组性别、年龄、KPS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 所有患者均经B超定位，确定穿刺点，均采用中心静脉导管行胸腔置管闭式引流术，每日引流量≤1000 mL。全组均接受培美曲塞联合卡铂化疗。培美曲塞剂量为500 mg/（m2·dL），静脉滴注15 min，卡铂剂量为AUC=5，d2，静脉滴注，21 d为1周期。首次培美曲塞给药前1周内肌肉注射维生素B12 1000 μg，每3周期重复1次；首次培美曲塞给药前1周口服叶酸400 μg/d，持续至培美曲塞末次给药后21 d；培美曲塞给药前1 d、当天及给药后1 d口服地塞米松5 mg，每天2次，法莫替丁20 mg，每天1次；每次化疗前常规予止吐、护胃及水化利尿等治疗。出现Ⅱ度及以上骨髓抑制时给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗，出现Ⅲ度以上不良反应时下个周期培美曲塞和铂类均减量25%。每化疗2个周期作评估。治疗组除常规化疗外，予以苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减治疗，药方组成：茯苓15 g，桂枝10 g，炒白术15 g，生黄芪20 g，法半夏10 g，葶苈子15 g，蛇舌草30 g，泽漆10 g，大枣10枚，炙甘草6 g。早晚分2次以水煎服。1.3 观察指标 近期疗效评价标准 根据治疗前后胸部B超评价，按照UICC及卫生部标准［3］判定疗效。完全缓解（CR）：患者的胸水消失并至少维持4周。部分缓解 （PR）：患者胸水减少≥50%以上并维持4周以上。稳定（SD）：患者胸水减少＜50%也无增加病变。进展（PD）：患者胸水无减少或增加。总有效率（ORR）为CR＋PR，疾病控制率（DCR）为CR＋PR＋SD。KPS评分标准根据治疗前后体力状况评分判定。改善：治疗后比治疗前增大大于或者等于10分。下降：治疗后比治疗前减少大于或者等于10分。稳定：治疗后比治疗前增加或者减少小于10分。

1.4 疗效标准 参照中药新药临床研究指导原则［2］，选取胸闷、喘促气短、咳嗽、咯痰、胸痛为观察症状并分级量化计分，积分值=级数×2。显效：临床症状体征基本消失或明显好转，证候积分减少≥70%。有效：临床症状体征均有好转，证候积分减少≥30%且<70%。无效：临床症状体征明显均无明显好转，证候积分减少< 30%。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件分析。计数资料比较采用χ2检验进行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者近期疗效比较 见表1。45例患者均完成化疗计划，治疗组中PR8例，SD8例，PD7例，无CR病例；对照组中PR5例，SD7例，PD10例，无CR病例。结果显示治疗组有效率高于对照组 （χ2=0.795，P= 0.372），疾病控制率高于对照组（χ2=0.538，P=0.463），但差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组胸腔积液近期疗效比较（n）

2.2 两组患者KPS评分比较 见表2。治疗组KPS评分提高稳定率高于对照组（P<0.05）。

表2 两组患者KPS评分比较（n）

2.3 两组患者证候疗效比较 见表3。两组在治疗前均出现各种不适症状，选取胸闷、喘促气短、咳嗽、咯痰、胸痛5种证候进行对比，治疗组在胸闷及喘促气短两个方面总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组证候疗效比较（n）

3 讨 论

胸腔积液是肺癌常见并发症之一，出现时往往已失去手术的机会，治疗主要以化疗、对症支持治疗为主。肺腺癌多以周围型肺癌为主，容易侵犯临近胸膜而引起恶性胸腔积液。对于合并有胸腔积液的晚期肺腺癌患者，虽然培美曲塞联合铂类治疗仍是标准一线治疗方案，但往往疗效差，且对于年龄较大的患者来说，由于可能合并多种器质性疾病，骨髓储备明显降低［3］，机体耐受性欠佳，铂类化疗会带来更多副反应，从而更加降低患者的生存质量。除此之外，胸腔内药物灌注［4］，亦是临床常用治疗手段，但此法有并发胸膜炎和限制性通气功能障碍等不良反应［5］，因此联合应用中医中药体现了其独特的优势。

胸腔积液归属于中医学痰饮病之“悬饮”范畴，始见于《金匮要略》“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”［6］。多是由于中阳素虚，复加外感或内伤而使肺、脾、肾的通调、运化、开合失司，导致津液运行不利，痰毒凝结，水邪停蓄胁下。脾阳不振，正气亏虚是本证的病理基础，然肺为华盖也，为水上之源，若肺气壅塞不降，水道不通，则蓄积为邪［7］。总属阳虚阴盛，本虚标实。《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”，即是以温和的药物为治病基本，视标本缓急的轻重组成多种不同治法，使温而不燥，攻之不剧［8］。因此悬饮的辩治，应以温阳健脾与泻肺逐水并举。治疗组中使用的苓桂术甘汤即是“温药和之”的代表方，其中以茯苓为君药，利水的同时补益脾气，白术益气健脾，补益中土，两者相伍，有“培土制水”之意；桂枝补心火而暖脾土，和甘草相配，辛甘养阳，温阳化饮，与茯苓相伍，加强温阳利水之功。四味相协，于淡渗利湿之中，寓温阳化气之法，健脾利水相得益彰，温而不热，利而不峻，为“治痰饮之良剂”。现代药理学表明，苓桂术甘汤成方具有利尿、强心、祛痰、镇静等作用［9］，有利于改善晚期肺腺癌合并恶性胸水患者出现的呼吸困难、尿少、咯痰等不适症状。其中君药茯苓的提取物茯苓多糖已被证实具有抗肿瘤活性，可以通过促进淋巴细胞增殖来增强机体特异性免疫功能而发挥抗肿瘤作用［10］。治疗组中的葶苈子与大枣是葶苈大枣泻肺汤中的组成药物。葶苈大枣泻肺汤亦出自《金匮要略》，葶苈子泻肺逐饮，大枣安中护正，两药配伍，泻肺行水、下气平喘，以去肺气壅滞，使水道通调，且毒副反应小，不仅适用于实证，亦适合于体质虚弱而见积饮者［11］。其中葶苈子主要有效成分芥子苷已被证实可以增加胸膜及肺的吸收功能，增加肾小球滤过量，利于胸腔积液的吸收，且能增强心肌收缩力，改善人体血液循环，并能发挥止咳平喘的疗效［12］。治疗组中运用了大剂量黄芪健脾助运，培护正气，且能益气行水，有利于水饮的消除，现代医学亦表明黄芪主要成分黄芪多糖能有效提高白细胞数量，增强机体的免疫功能［13］，在多种肿瘤治疗上发挥间接抗肿瘤作用，减轻放化疗的不良反应，有效提高了患者的治疗效果和生活质量。方中泽漆、半夏取泽漆汤之意，能逐水通阳，健脾消痰，且被证实能通过抑制细胞增殖和诱导细胞凋亡而发挥抗肿瘤作用［14］。方中蛇舌草除具有清热解毒，消痈散结的功效，还能利尿除湿，有利于肺癌合并胸水患者水肿、尿少等临床症状的改善，且蛇舌草是世界公认的抗癌药，其主要成分蒽醌类、萜类、黄酮类、多糖类均具有抗肿瘤、加强吞噬细胞作用［15］。因此诸药合用，共奏健脾益气、利水渗湿、扶正抗癌之功。

本研究结果表明，苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤不仅祛除饮邪之实，更能发挥温阳健脾之功效，抗癌利水的同时扶助正气，与化疗相结合，大大改善了患者的体力状况。治疗组二方合用，泻肺逐水力强，既能温阳健脾治疗痰饮形成之本，又能化饮逐水祛除痰饮为患之标，辅助化疗减小病灶的同时，有效改善了患者因胸水导致的胸闷、气喘症状。

综上所述，运用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤联合化疗可减轻晚期肺腺癌合并恶性胸水的症状，减轻化疗引起的不良反应，提高患者生存质量，具有临床推广价值，但由于本研究样本量小，观察时间短，仍需大样本、多中心、前瞻性的随机研究进一步探讨此法联合方案的疗效。

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1004-745X（2016）12-2340-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.041

2016-05-23）

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