脑卒中伴偏瘫患者健侧膝关节病变作人工关节置换的护理

季长高 毕靓⋆

脑卒中伴偏瘫患者健侧膝关节病变作人工关节置换的护理

季长高 毕靓⋆

目的 探讨并总结偏瘫患者健侧进行全膝关节置换术后的围手术期护理经验。方法 分析1例偏瘫行健侧全膝关节置换术患者的临床资料，并根据具体情况制定周密的围手术期护理计划。结果 患者术后膝关节功能恢复良好，活动度0°～100°；住院期间无并发症发生且顺利出院。结论 偏瘫患者健侧进行人工膝关节置换术后实施围手术期护理干预的临床效果显著，不仅可促进患者的膝关节功能恢复，提高手术效果，更可最大限度的提高患者的生活质量。

脑卒中 膝关节置换 护理

脑卒中是严重危害人类健康的三大疾病之一，近年脑卒中患者有低龄化且发病率逐年增高趋势［1］。脑卒中患者50%～70%遗留严重的残疾［2］，多伴有偏瘫，日常生活明显受限。对于此类患者健侧肢体功能尤其重要。若健侧膝关节存在创伤性关节炎、骨关节炎或类风湿关节炎等原因导致膝关节功能障碍，有可能直接导致患者长期卧床，将严重影响患者生活质量及生存率。人工膝关节置换术是治疗严重膝关节病变的重要方法，能显著提高患者的生存质量［3］。目前国内鲜有脑卒中患者健侧病变膝关节置换的相关报道，2015年1月本院收治1例脑卒中后遗症健侧行人工病变膝关节置换术患者，围手术期专科护理得当，获得良好功能，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者女性，63岁，身体质量指数（BMI）29，右膝关节创伤术后10年，疼痛2年入院，既往陈旧性脑梗塞伴偏瘫2年，高血压病15年，查体见左侧肢体肌力Ⅱ级，右膝屈膝畸形，外翻15°，膝关节活动20°～90°，入院膝关节评分表（KSS）评分55分。入院后对患者进行一般情况评估，完善各项检查，积极控制基础疾病。

1.2 治疗效果 患者未出现压疮、下肢静脉血栓形成、伤口不愈合、假体周围骨折等并发症，术后第3天开始在支具保护下下地活动。术后第7天顺利出院。术后6个月随访，结果显示患者膝关节活动度0°～120°，KSS评分75分。

2 护理

2.1 术前护理 （1）心理护理：护士将手术目的、手术风险性、可能发生的并发症及预防处理措施、术后恢复过程、功能锻炼的必要性及方法等向患者解释清楚，解除其心理顾虑，取得配合。（2）全身状况评估及护理：全身状况综合评估包括基础病情况、血压、血糖水平等。鼓励患者入院采用高蛋白饮食，术前24h清淡饮食。神经内科等相关科室会诊予以相应专科诊治及护理指导。（3）术前指导及护理：术前注意患者全身和局部皮肤清洁，患者翻身及偏瘫侧肢体摆放，避免褥疮形成。指导鼓励患者行深呼吸、咳嗽、扩胸运动以增强肺部功能，减少肺炎的风险。指导患者床上大、小便姿势。指导患者健侧肢体行踝泵运动、股四头肌功能练习、直腿抬高等练习，告知患者家属行偏瘫侧肢体的按摩及肌肉功能锻炼的方法。指导患者行床上体位变更、下床姿势、行走辅助、预防跌倒等相关功能锻炼。（4）下肢静脉血栓的预防：偏瘫、人工全膝关节置换术（TKA）均为下肢静脉血栓形成的高危因素，术后出现深静脉血栓（DVT）几率可高达40%～80%，给予抗凝药物预防治疗后的发生率亦＞10%［4］。患者自入院起即给予低分子肝素和足底泵等预防血栓治疗措施。针对本例患者术后初期可能面临双下肢活动不利情况，首先明确告知患者可能碰到的困难及解决方法，术前予以针对性训练，制定详尽的康复规划，避免跌倒等不良事件的发生。

2.2 术后护理 （1）病情观察：患者腰麻术后返回病房，予以心理安慰，指导患者家属与患者适量沟通交流，消除患者恐惧心理，增强患者信心。术后24h内多功能心电监护，监测血压、心率、氧饱和度，观察并记录患者神志、尿量、伤口引流情况，评估病情变化。（2）肺部并发症的预防：给予雾化吸入，术后第2天即在床上适当坐起，鼓励患者主动进行咳嗽及深呼吸，扩胸运动以增强肺部功能，减少肺炎的风险。定时改变体位，进食时侧卧或坐位，进食流质食物时使用吸管，避免呛咳误吸。（3）肢体护理：患者一般取平卧位，健侧肢体（行手术侧肢体）足踝至膝关节以上用弹力绷带轻微加压包扎。患肢下方垫软枕，抬高20°～30°，低温砂袋1kg置于膝关节上方压迫24h，以利于膝关节处维持在伸直位，同时减少出血，减轻肿胀。严密观察患肢末梢血液循环、感觉、皮温、运动情况。注意有无下肢静脉栓塞、骨筋膜室综合征、腓神经损伤等并发症的发生，妥善安置引流管，勿扭曲、打折、受压，确保引流通畅。注意观察引流液的性质、颜色及量，床边交接班并做好记录。引流量＜50ml，医护评估后拔除引流管。合理使用抗生素，使用封闭常压引流瓶，减少更换频次，保持敷料清洁干燥，避免伤口感染。患者健侧卧位时，按偏瘫良肢位摆放，将患腿稍屈髋、屈膝垫起。偏瘫侧间隔2h左右予以按摩、被动屈伸活动。观察并记录肢体血运情况。（4）疼痛管理：参考本科无痛病房护理经验，密切观察病情变化，应用疼痛量表，评估疼痛的部位及性质。抬高患肢以减轻疼痛及肿胀，减少疼痛刺激，术后3d使用股神经阻滞及外周静脉止痛泵，根据疼痛评分予以阶梯镇痛治疗，维持疼痛评分3～6分，有利于患者配合进行功能锻炼。

2.3 康复锻炼 患者健侧患侧肢体同时进行下肢的功能锻炼。健侧进行主动锻炼，患侧进行被动锻炼。偏瘫肢体主要表现为运动模式的异常，应减轻或避免加重其异常的共同运动模式；主要任务是维持下肢各关节活动度，保持肌肉肌力［5］。（1）踝泵运动：从患者麻醉恢复后即开始进行，即通过踝关节的运动，像泵一样促进下肢血液循环和淋巴回流。方法：患者躺或坐床上，下肢伸展大腿放松，缓慢勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10s，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10s，然后放松，300次/d。（2）股四头肌收缩运动：主动等长收缩锻炼股四头肌，进一步伸直膝关节，保持5～10s，3组/d，30次/组，以保持术后股四头肌肌力。（3）直腿抬高锻炼：先用力使足背伸，绷紧股四头肌，尽量伸直膝关节，抬高下肢（距床面30°～45°）保持5～10s，3组/d，30次/组。（4）足跟滑动屈膝锻炼：患者平卧位保持足跟在床上滑动，尽量屈曲膝关节，在最大曲度上保持5～10s，然后伸直膝关节。（5）坐位屈膝、抬腿锻炼：患者坐于床边或椅上，借助重力及主动伸、屈膝，使膝关节活动度达0°～90°，在膝关节伸直状态结合直腿抬高锻炼，以提高股四头肌和腘绳肌肌力，改善肌肉协调性，增强关节稳定性和关节活动度。

2.4 行走练习恢复正常步态 此患者为偏瘫患者无法使用助行器进行训练，只可利用扶手、手杖进行行走练习，在完善以上康复锻炼的基础上，评估患者股四头肌肌力及跌倒风险，指导患者正确使用扶手助力协调身体进行行走。（1）起床及下地指导：结合本科成熟膝关节置换术后护理流程，结合患者实际病情，予以指导起床5步法，先逐渐摇高床头至能在床上坐起。身体移至床边双腿下垂，坐5min。由他人搀扶站于床旁，休息5min。由他人协助在床旁行走，缓慢移动。根据自身情况逐渐脱离他人搀扶。在此过程中出现头晕、黑蒙、出虚汗等症状立即停止动作返回床上休息，护士观察病情，必要时医护配合予以进一步诊疗，保障患者安全。（2）站立训练：根据患者的情况，利用扶手、手杖进行站立、重心转移、单足支撑、原地踏步或跨步练习等，为步行练习做准备。（3）行走训练：手杖三点步行：患者使用手杖时先伸出手杖，再迈偏瘫侧足，最后迈置换侧足。手杖二点步行：手杖和患足同时伸出并支撑体重，再迈出置换侧足。手杖与偏瘫侧足为一点，置换侧足为一点，交替支撑体重。

2.5 出院指导 告知患者适当的休息与运动，渐进性增加活动量，避免过劳。运动后应适当休息，使关节在正常的姿势下尽量放松，保持理想体重，以减轻膝关节的负担。日常活动应避免膝关节的过度负担，以减少关节磨损的机会。如果有下列情况时应立即复诊：伤口红肿有分泌物时；疼痛加剧时；膝关节受伤并造成走路困难时。术后每1个月、3个月、6个月、1年进行复诊，了解患者置换关节的功能。出院后继续功能锻炼。

3 讨论

本例患者术后第7天出院，出院时患侧膝关节活动度90°～100°。术后患者佩戴下肢支具2个月，3个月患者复诊，膝关节活动度110°～120°，可独立下2楼活动，拄手杖行走自如。患者未出现伤口感染、下肢静脉血栓形成等并发症及压疮、跌倒等护理不良事件出现，目前予以患者持续随访及康复指导。随着现代生活水平的提高及平均寿命的延长，社会逐渐进入老龄化，脑卒中患者越来越多［6］，脑卒中致偏瘫患者健侧膝关节骨关节炎患者也会越来越多。人们对自身疾病的重视及对高质量生活的要求，健侧行膝关节置换的患者会逐渐增多。对于本例患者术前进行前期的训练、指导，术后加强护理、宣教、督促训练，护理过程中护理人员需掌握膝关节置换术后各个环节的护理知识，针对患者的具体情况制定周密的护理计划。通过心理护理、围手术期护理、鼓励患者主动康复训练，促进患者的膝关节功能恢复，最大限度地提高患者的生活质量。这些护理、康复经验对此类疾病患者的诊疗有指导和借鉴意义。

［1］ 刘琪.脑卒中的流行病学研究山西医药杂志,2007,8(8):718-719.

［2］ 贾建平.神经病学.人民卫生出版社:2008.

［3］ 徐辉.全膝关节置换在膝关节重建中的应用及技术要求.中华损伤与修复杂志:电子版,2013,8(5):458-460.

［4］ 杨军,王毅.创伤患者深静脉血栓预防的监测与个体化治疗.中华创伤杂志,2012,28(11): 1054-1056.

［5］ 洪秋芹,张苏莉,王雪梅.偏瘫后患侧股骨颈骨折行人工关节置换术后的围手术期护理.当代护士,2010,7 :28.

［6］ 刘素琴.复发性脑梗死119例临床特点和危险因素分析.中国实用神经疾病杂志,2006,9(6):31-32.

Objective To study and summarize perioperative nursing experience of the hemiplegia patients underwent contralateral total knee arthroplasty. Methods Analysing 1 case of hemiplegia admitted in our department underwent contralateral total knee replacement，individual perioperative nursing care plan was made. Results The patients got a well function after total knee arthroplasty，with ROM 0-100°；no complications were found and discharged smoothly. Conclusions Perioperative nursing intervention of the hemiplegia patients after contralateral total knee arthroplasty is significant.Individual nursing care not only can promote the function recovery of knee joint and improve the effect of the operation，but also improve the maximum quality of life.

Stroke Knee Replacement Nursing

100020 首都医科大学附属北京朝阳医院骨科

*通信作者