透析患者内瘘闭塞的原因分析及护理对策

童仙女 金笑丹 盛香君

透析患者内瘘闭塞的原因分析及护理对策

童仙女 金笑丹 盛香君

目的 探讨内瘘闭塞的主要原因及护理对策。方法 回顾2014年1月至2016年10月发生的45例内瘘闭塞的临床资料，分析长期透析患者自体动静脉内瘘闭塞的主要原因，针对原因制定护理对策。结果 血栓形成，血液粘稠度增加20例，透析中反复低血压11例，自身血管受原发病影响7例，内瘘使用过早4例，内瘘维护保养不当3例。结论 避免透析中低血压和高超滤是防止动静脉内瘘闭塞的重要措施，合理使用和保护内瘘及加强健康教育是预防内瘘闭塞的关键。

血液透析 动静脉内瘘 内瘘闭塞 护理

维持性血液透析是治疗急慢性肾功能衰竭的一种重要治疗手段，而进行透析治疗的首要前提是必须要有良好的透析通路，包括置管（长期管和临时管）、自体动静脉内瘘、移植血管，其中自体动静脉内瘘由于易于穿刺，使用寿命长，感染率低，血流量充足，并发症少，对患者生活影响小等优点，是目前维持性血液透析患者最理想的透析通路，可是在临床实践中，存在部分患者对动静脉内瘘的自身维护知识缺乏，或者患有糖尿病、老年患者等血管条件较差、血脂及血色素高致血液粘稠度过高易导致血栓形成、护士穿刺与压迫方法不妥当、发生持续性低血压、内瘘狭窄等原因均易导致内瘘闭塞。文献报道内瘘闭塞的发生率是30%～40%［1］，做好内瘘护理，使内瘘使用寿命延长，是护理工作中需重视的问题。本文回顾本科2014年1月至2016年10月发生的45例内瘘闭塞的临床资料，分析透析患者自体动静脉内瘘闭塞的原因，针对原因制定护理对策。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组45例患者中，男19例，女26例；年龄32～73岁，平均年龄52.5岁。内瘘使用时间2个月至5年，其中慢性肾炎25例，糖尿病肾病12例，高血压肾病6例，狼疮性肾病2例。45例患者的动静脉内瘘成形方式均为桡动脉与头静脉作端侧吻合。透析3次/周，4h/次。

1.2 内瘘闭塞的判断［2］（1）触摸内瘘处搏动减弱或消失。（2）局部听诊杂音消失。（3）内瘘处红肿疼痛明显。（4）透析时血流量不足甚至消失。

1.3 内瘘闭塞的原因分析 （1）血栓形成、血液粘稠度增加：高血脂、高龄、营养不良、短期内输血、过多使用促红素和铁剂，致使血液粘稠度增加，血流缓慢引起内瘘狭窄或闭塞［3］。（2）透析超滤过多，持续低血压：血液透析中低血压发生率为25%～50%［1］。低血压为动静脉栓塞的独立危险因素［3］。发生低血压最常见的原因为血管内有效血容量的减少。患者在透析期间：体重增加过多导致单位时间内超滤量过多过快，致使内瘘血管内的血流量降低、血流速度缓慢，内瘘血管里血栓形成。低血压时吻合口的血流减慢，透析时达到一定的血流量被迫反复抽动，易造成血管壁损伤。而非透析时血流对血管压力减小，血管弹性回缩，易致血管壁黏膜粘连。（3）穿刺不当，自身血管条件差，原发病的影响：动静脉内瘘的穿刺方法有3种：绳梯法、扣眼法和区域法［4］。而扣眼法和区域法更适宜国人选择，部分穿刺者技术不过硬，反复穿刺造成局部血管内膜的损伤及增生，使血小板容易聚集，穿刺局部纤维组织增生，使血管狭窄，形成血栓。部分患者自身血管条件差：如血管壁弹性差，脆性增加，血管硬化，静脉发育不良或肥胖者深埋引起静脉口径小等因素。糖尿病肾病、高血压病、狼疮性肾病等均可以导致周围血管病变、动脉硬化，造成内瘘的闭塞。（4）过早使用内瘘：内瘘成熟需4～8周［5］，如过早使用，因静脉的血管薄，穿刺易引起血管壁损伤、撕裂或形成局部血肿，影响内瘘的发育和成熟。（5）内瘘维护保养不当：患者于术后内瘘处包扎过紧、未做“内瘘操”锻炼、透析时在同一部位反复穿刺、透析后按压过轻或位置不准确、压迫时间过长、经常处于寒冷状态等，均可导致内瘘闭塞。

2 护理

在透析治疗过程中护理人员应经常巡视观察，每小时监测血压、心率、跨膜压、静脉压等，严格掌握透析血流量，当血流量过低、血液在体外停留时间过长，以及透析机的动静脉压低于警戒线而报警致血泵停止，这两种情况都可能增加凝血危险［6］。对于高凝的透析患者应观察调节其抗凝剂量及促红素用量。积极治疗原发病，控制血糖、调节血脂。指导患者避免高脂食物，多食含纤维素多的蔬菜，多食胡萝卜素，禁止饮酒、吸烟。

严密观察患者血液透析中血压变化。对经常发生低血压的患者，找出低血压发生的时间规律，预先应用升压药。在透析前后准确测量体重，设置超滤量。透析过程中应严密监测血压的变化，测血压1次/15～30min，一旦发生低血压，立即停止超滤，减慢血流量至100ml/ min，并静脉滴注生理盐水200 ml，如效果不理想，及时回血。

加强技能训练，提高穿刺者的穿刺水平。力求穿刺一次成功，穿刺角度以40°为佳［7］，穿刺要有计划，一般从内瘘远心端至近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复，不要轻易在吻合口附近穿刺。采取正确按压方法：患者结束透析治疗时，内瘘针拔出应先缓慢旋转下针然后以轻快的速度拔出。压迫穿刺点时，其力度以内瘘针孔不出血并且能触及血管震颤为宜，按压深度不要超过血管内径的1/2，否则容易导致内瘘管闭塞。

正确做好内瘘的日常维护工作，积极健康宣教。内瘘宜在术后4～8周，待内瘘成熟后方可使用。指导患者：避免穿袖口过紧的衣服，保持瘘口处皮肤的清洁，加强腕部或其他瘘管部位肢体的活动，如嘱患者每天握健身球，促进瘘管的发育成熟。内瘘处不受压，不拎重物，不抱小孩，禁烟、禁食高脂、油腻的食物等。透析结束后24h热毛巾湿敷血管，抹涂喜疗妥药膏。平时透析期间不超重，注意水分控制，预防低血压。根据患者心胸比适当调整干体重。血色素维持在10g左右。告知患者经常触摸内瘘搏动，若发现内瘘搏动减弱或消失立即来医院就诊。

3 讨论

45例内瘘闭塞原因分析结果为：血栓形成、血液粘稠度增加20例，透析中反复低血压11例，自身血管受原发病影响7例，内瘘使用过早4例，内瘘维护保养不当3例。

动静脉内瘘因其血流量充足、安全、使用方便，已常规作为维持性血液透析的血管通路，动静脉内瘘的好坏直接影响血液透析患者的生活质量和生存时间，因此称动静脉内瘘是血液透析患者的“生命线”，内瘘的通畅则是确保血液透析正常进行的关键。避免透析中低血压和高超滤，防止高凝、血栓形成是预防动静脉内瘘闭塞的重要措施，合理使用和保护内瘘及加强健康教育是预防内瘘闭塞的关键。重视血管监测可减少患者因多次穿刺造成的痛苦及紧张，避免并发症的发生，有效的提高血透质量和护理效果。

［1］ 李秀珍. 血液透析患者内瘘闭塞原因分析及护理对策. 中国现代药物应用, 2011, 5(5):198-199.

［2］ 莫家荣.维持性血透患者自体动静脉内瘘闭塞的原因分析及防治对策. 临床护理杂志, 2011, 10(5):21-22.

［3］ 赵玉霞.血液透析患者动静脉内瘘闭塞16例原因分析与护理对策. 中国误诊学杂志, 2011, 11(31):31.

［4］ 刘英梅, 黄艳, 张丽, 等. 三种穿刺方法在血液透析动静脉内瘘并发症中的比较. 医学信息杂志, 2010, 23(8):146.

［5］ 梅长林. 实用透析手册. 北京:人民卫生出版社, 2003:686.

［6］ 蒋小红, 马伟平, 许月嫦, 等. 血液透析患者动静脉内瘘闭塞原因及护理措施. 临床护理, 2010, 48(16):59-69.

［7］ 黄玲, 陆世颖, 李家燕. 对维持性血液透析患者动-静脉内瘘穿刺技术的改良. 医学文选, 2004, 23(3):268.

Objective To investigate the main causes and nursing countermeasures of internal fistula occlusion. Methods The clinical data of 45 patients with internal fistula in our department from January 2014 to October 2016 were retrospectively analyzed，and the main reasons for the occlusion of autologous arteriovenous fistula were analyzed. Results Thrombosis，increased blood viscosity in 20 cases，11 cases of recurrent hypotension in hemodialysis，7 cases of self vascular difference in the incidence of the disease，the use of premature fistula in 4 cases，3 cases of improper maintenance of internal fistula. Conclusions Avoiding the low blood pressure and high ultrafiltration in dialysis is an important measure to prevent the occlusion of internal arteriovenous fistula. Reasonable use and protection of internal fistula and strengthening health education are the keys to prevent the fistula.

Hemodialysis Arteriovenous fistula Internal fistula occlusion Nursing

322200 浙江省浦江县人民医院