羊水栓塞的早期诊断与急救

薛志琴

羊水栓塞的早期诊断与急救

薛志琴

目的 探讨羊水栓塞患者的早期临床表现、恰当有效的急救措施，为今后的临床急救治疗提供参考。方法 选择2006年1月至2015年12月发生的9例羊水栓塞患者的临床资料、早期临床表现、急救治疗措施及疗效进行回顾性分析。结果 9例患者均出现不同程度的低氧血症、低血压，产后出血量增多，均抢救及时，其中8例保留了子宫。结论 早期快速识别并迅速启动抢救程序是成功抢救的关键，合理运用肝素、及早启动大量输血方案可以提高抢救成功率。

羊水栓塞 早期识别 急救措施

羊水栓塞是羊水进入母体血循环引起心肺衰竭、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭等一系列病理改变的产科危重并发症，在我国是导致孕产妇死亡的三大原因之一。死亡率＞60%［1］。可发生在分娩前，也可发生在人工流产、中期引产和分娩过程中及分娩后。2006年1月至2015年12月本院发生9例羊水栓塞，均抢救成功，其中8例保留子宫。抢救成功的关键在于早期快速识别，采取有效措施，及早启动大量输血方案。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择本院2006年1月至2015年12月发生的9例羊水栓塞患者。患者年龄26～38岁，平均年龄30.5岁；孕周38+2～40+4周；9例患者中8例为初产妇，1例为经产妇；其中剖宫产4例，阴道分娩3例，死胎引产2例。双胎1例，妊娠期高血压2例，急产1例。

1.2 发病时期 本组9例患者最初出现症状时间：产前发生3例，2例死胎引产均在胎膜自然破裂后，1例在宫口开全后催产素使用中；4例发生在产时，其中2例剖宫产在胎儿娩出后，1例在剖宫产手术缝合子宫时，1例发生在阴道分娩胎盘娩出后；产后发生2例，1例在剖宫产后3h。1例在产后产房观察中。

1.3 发病时早期症状 6例患者诉胸闷、心慌，烦躁不安，呼吸急促；2例出现寒战，4例出现全身紫绀，脉搏细速，氧饱和度下降，血压骤降，3例出现恶心呕吐，2例出现抽搐、昏迷、休克。9例患者均出现出血量不同程度增多。实验室检查：血小板计数降低，凝血酶原时间、凝血酶时间均延长，血浆纤维蛋白原下降，D二聚体升高；X线检查，胸片显示双侧肺部弥漫性点状浸润影，沿肺门分布。

1.4 诊断 9例临床表现及辅助检查结果均支持羊水栓塞的诊断。

2 结果

9例患者均出现不同程度的低氧血症、低血压，产后出血量500～5000ml，平均2360ml，5例发生弥散性血管内凝血（DIC），经积极抢救，9例患者均抢救成功，其中1例因双胎剖宫产后3h发生羊水栓塞经子宫动脉结扎等处理后仍子宫收缩乏力，出血，予子宫次全切除术，其余均保留了子宫。9例患者均康复出院。住院时间5～9d，平均7d。围产儿情况：3例羊水栓塞发生在产前，其中1例产钳娩出新生儿Apgar评分6分-9分-10分，新生儿预后良好，2例诊断为死胎，发生于入院引产过程中；其余6例发生在产时及产后，新生儿均良好。

3 急救措施

3.1 早期快速识别 对每一位患者的主诉及临床表现均应警惕，羊水栓塞抢救成功的关键在于早发现、早诊断，本组资料显示患者一旦出现胸闷、心慌，烦躁不安，呼吸急促，寒战，全身紫绀，脉搏细速，氧饱和度下降，血压骤降，恶心呕吐，或不明原因的昏迷、休克，应高度怀疑本病。在产时或产后出现一过性胸闷，血压下降，血氧饱和度改变，继而出现产时或产后出血量增多，或持续性出血，出血不凝，且症状发生缺乏合理解释时应警惕羊水栓塞的发生。对于高度怀疑羊水栓塞的患者，如无其他病可以解释，立即按羊水栓塞积极治疗，迅速启动抢救程序，不能等典型症状出现而延误最佳抢救时机［2］。强调边诊断、边治疗、边实验室检查。快速准备好所有的抢救设备和药物，多科通力合作，治疗医生应熟知羊水栓塞的抢救步骤、有效措施等，同时还应具备羊水栓塞的洞察能力，能冷静观察和分析患者出现的临床症状。在治疗同时严密观察疗效及病情进展，切勿延误抢救时机。尽快做凝血、血涂片方面检查，同时做X线、心电图、彩超等检查。注意患者尿量，如出现少尿或无尿更应重视。3.2 改善低氧血症，抗过敏，解除肺动脉高压 典型的急性羊水栓塞患者在第一病程时会出现呼吸、循环衰竭和肺动脉高压，抢救时应保证有效供氧，尽早改善产妇及胎儿的缺氧状态，要大流量，高浓度给氧，防止心肺功能衰竭和胎儿缺氧窒息死亡。由专门的麻醉医生对患者进行呼吸管理。确保产妇病情稳定，抓住抢救时机。努力将氧饱和度维持在＞95%。如氧饱和度＜90%，第一时间使用面罩或气管插管进行辅助呼吸，有利于防止肺水肿的发生。保证全身组织氧气供应尤为重要，这样在严重血压骤降、呼吸减慢状态下，给心肺复苏创造有利条件。立即予以地塞米松、氢化考的松抗过敏，为抢救赢得时间。地塞米松20mg，静脉推注，氢的松琥珀酸钠300～800mg+5%葡萄糖250～500ml静脉滴注（静滴）。开通二路以上静脉通路补液，留置深静脉血找羊水有形物质，保留导尿。予以氨茶碱0.25g+25%葡萄糖20ml静脉推注（静推）解除肺动脉高压。血管活性物质多巴胺100mg+5%葡萄糖500ml静滴维持血压。纠正酸中毒，5%碳酸氢钠250ml静滴，再根据血气分析结果调整，纠正心衰，西地兰0.2～0.4mg+10%葡萄糖20ml缓慢静推，必要时重复使用1～2h。

3.3 抗休克，启动大量输血方案，防止DIC，防止脏器衰竭 在高凝期及早果断使用肝素。一般在羊水栓塞发生的15min内为高凝期，迅速进入消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期，此时是否使用肝素存在争议。使用肝素主要是难以选择最佳时机及适当剂量，应用不当反而加重病情。下列情况可使用肝素：（1）羊水栓塞诊断明确，应立即使用肝素。（2）准备行手术去除病灶时，为防止术中、术后抗凝物质进入血液循环，加重血管内凝血，术前可短期小剂量使用肝素。（3）血小板、纤维蛋白迅速下降，凝血时间明显延长，出现持续出血不止，出血不见凝血块。近年来，文献报道微量肝素治疗DIC疗效确切，副作用小，而且不需监测［3-4］。本组资料中有5例使用肝素，3例在15min内，剂量12.5～25mg，2例纤维蛋白水平迅速下降，凝血时间明显延长时使用，剂量6.25～12.5mg。羊水栓塞患者出血＞800ml或有大出血倾向的患者，及早启动大量输血方案，限制晶体输入，早期补充血浆及血小板。典型急性羊水栓塞患者在第二病程时会出现凝血功能异常。在大量出血早期即发生凝血功能障碍，并迅速发展至DIC，其机制尚未完全明确。羊水中的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ和组织因子进入母体后可引起凝血系统瀑布样反应，同时肺血管内的血栓会进一步加重肺血管收缩，使肺动脉高压更严重。以前认为大出血抢救时应以输晶体液和红细胞为主，而其他血制品如新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板都是在有指征时才有针对性的输入。但是大量的晶体液或红细胞悬液的输入会稀释血液，导致稀释性凝血功能障碍，且常并发低体温、酸中毒、加重凝血功能障碍。大量晶体液的输入还会增加血管间隙静水压、冲落内皮创伤部位的新鲜血痂而加重出血；同时如果输入大量的晶体液，进入第三间隙，导致脑、心、肺水肿及腹腔间隙综合征。典型急性羊水栓塞患者在第三病程时会出现急性肾衰竭。由循环衰竭导致的血容量不足（肾前性因素）和DIC引起肾血管的微小血栓（肾性因素）都会引起急性肾功能不全，导致严重的少尿或无尿。数据还发现，大量晶体液输入可能会因间质性肾水肿、肾静脉塌陷而发生肾损伤；且大量含氯晶体液因收缩肾血管，使肾功能进一步恶化［5］。所以应该限制晶体液的输入。羊水栓塞患者较早就出现凝血功能障碍，纤维蛋白原水平是影响产后出血的独立影响因子。大量溶液会加重纤维蛋白的溶解，进一步降低了纤维蛋白原的水平，而低纤维蛋白原又加重原创口出血。启动大量输血方案，将不同血液成分，如红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等按照事先制定好的比例进行投递，或输注新鲜全血。目前推荐的RBC∶FFT∶PLT的比率为1∶1∶1［6］（1U红细胞由200ml全血制备，1U血小板由200ml全血制备，1袋机采血小板为10U血小板治疗量，容积为200～250ml）。大量输血方案的目标是恢复血容量、纠正贫血、维持血液灌注及供氧；阻止出血，科学合理输血，提高抢救成功率［7］。

3.4 积极产科处理，防感染 羊水栓塞发生在胎儿娩出前，无论何种分娩方式，均应迅速结束分娩，做好新生儿复苏的准备。子宫的处理：（1）如果出现可以控制，生命体征基本平稳，可考虑保留子宫，予子宫动脉或髂内动脉结扎，子宫blynch缝扎，产后使用含凝血酶的纱布填塞子宫。（2）对一些不能控制的子宫出血，子宫收缩乏力经积极治疗无效，应果断切除子宫。（3）介入治疗性双侧子宫动脉或髂内动脉栓塞术。并运用广谱抗生素预防感染。本文中8例经积极处理保住了子宫，1例双胎患者因止血效果不佳，子宫收缩乏力，果断切除子宫。9例患者均抢救成功。

参考文献

［1］ 谢辛,苟文丽.妇产科学.第八版.北京:人民卫生出版社,2013:215.

［2］ 何银芳,冀静,武桂花,等,29例孕妇羊水栓塞回顾性分析.中国优生与遗传杂志,2015,23(2):65-66.

［3］ 陈玲珍,尹松梅,谢双锋,等,微量肝素和中小剂量肝素治疗弥漫性血管内凝血疗效的比较.实用医学杂志,2005,21(13):1439-1440.

［4］ 陈楠,王介非,肖宏,等.微剂量肝素治疗妊娠期急性脂肪肝合并DIC的临床意义.肝脏,2011,16(2):103-105.

［5］ Varel IE,Cohn SM,Diaz I,et al.Splanchnic perfusion during delayed hypotensive,or aggressive fluid resuscitation from uncontrolled hemorrhage.Shock,2003,20(5):476-480.

［6］ 杨江存,徐永刚,孙杨,等.大量输血方案(推荐稿).中国输血杂志,2012,25(7):617-621.

［7］ 王芳,折瑞莲,周莉,等.保留子宫抢救羊水栓塞成功的临床分析.实用医学杂志,2015,31(4):308-309.

Objective To discuss the early clinical symptoms of patients with amniotic fluid embolism，explore proper and effective firstaid measures，and provide reference for future clinical emergency treatment. Method A retrospective analysis of 9 cases of amniotic fluid embolism received in our hospital from 2006 January to 2015 December were carried out，focusing on clinical data，early symptoms，first-aid treatment measures and curative effect. Result All the 9 cases who suffered from hyoxemia and hypopiesia with an increased postpartum hemorrhage were all been rescued in time. Of them，8 cases had their uterus preserved. Conclusions Early diagnosis and timely treatment are the keys to successful rescue. Rational use of heparin and quick startup of massive transfusion plan can effectively improve success rate.

Amniotic Fluid Embolism Early Diagnosis First-aid Measure

213300 江苏省溧阳市中医医院