左半结肠癌合并肠梗阻患者行肿瘤切除Ⅰ期吻合术39例病例分析

江四平

左半结肠癌合并肠梗阻患者行肿瘤切除Ⅰ期吻合术39例病例分析

江四平

目的 探讨左半结肠癌合并肠梗阻患者行Ⅰ期切除肠吻合术治疗的临床疗效。方法 回顾性分析2012年1月至2016年1月收治的45例左半结肠癌合并肠梗阻患者的临床治疗资料。结果 39例患者行Ⅰ期切除吻合术，5例患者行左半结肠Ⅰ期切除，Hartman结肠造瘘，Ⅱ期闭瘘术，1例患者行姑息性结肠造口术，手术均成功，术后仅分期手术患者中出现1例切口感染。结论 在完善围手术期处理，严格掌握适应证的情况下，左半结肠癌合并肠梗阻患者可行Ⅰ期切除吻合术。

左半结肠癌 肠梗阻 Ⅰ期切除吻合术

结肠癌是常见消化道恶性肿瘤之一，根据Globocan2012报道发达国家结直肠癌患者数在肿瘤中排名第四，死亡人数排名第二，中国结直肠癌死亡人数排名第五位［1］。其中结肠癌合并肠梗阻约占结直肠梗阻的60%，多见于老年肠道功能减退的患者。通常右半结肠梗阻行肿瘤切除Ⅰ期吻合术，对于左半结肠肿瘤，既往多采取常规先切除肿瘤造口后再行Ⅱ期吻合术，但患者常出现无法接受二次手术、耐受性较差等问题。根据近年来国内外研究，在患者局部及全身情况许可时，左半结肠肿瘤伴肠梗阻可以行Ⅰ期切除吻合术［2］。本研究回顾分析相关诊治经验和方法。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组中男31例，女14例；年龄30～81岁，平均年龄（64±6.1）岁。其中＞60岁患者35例。患者发病至入院时间间隔8h～4d。患者就诊表现为腹痛、腹胀、停止排气排便等典型肠梗阻症状，行腹部X线检查见结肠阶梯状液气平面，均经病理检查确诊为左半结肠癌。肿瘤部位：结肠脾曲21例，降结肠17例，乙状结肠4例，直肠-乙状结肠交界处3例。

1.2 治疗方法 所有患者术前给予包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、营养支持、合理使用抗生素，积极治疗合并疾病等措施在内的对症治疗，同时在治疗期间密切监视患者病情和体征变化。对已出现休克患者给予抗休克治疗。在术前为患者进行清洁灌肠。术中采用气管插管全身麻醉（全麻），进腹后需遵循无瘤原则，结扎周围血管，游离肿瘤所在区域的肠管，于肿瘤近端切断结肠，并将近端置于无菌套内，远端消毒后用纱布包裹防止感染。将无菌套固定于手术台边，使肠内容物可顺无菌套流入污物桶中。加铺无菌单保护切口及术野，自屈氏韧带处将肠内容物缓慢排入无菌套内，基本排空后切除阑尾，将导尿管由阑尾残端置入回盲部后行荷包固定。之后使用大量生理盐水冲洗肠腔直至排出液体清亮，再将250ml 0.5%甲硝唑溶液和16万单位庆大霉素加入1000ml生理盐水继续冲洗肠腔。之后拔除导尿管。术中根据患者情况，对肠壁血运良好、一般情况稳定、癌肿可完全切除者行Ⅰ期吻合术，对不能耐受的患者行分期手术，对不能根治患者行姑息性切除。其中Ⅰ期手术切除吻合术的适应证为：（1）患者无严重并发症，可耐受根治性手术。（2）梗阻时间短，梗阻肠壁血供良好，两端肠管口径相差不明显。（3）腹腔渗液少，未出现严重腹腔污染。（4）术中结肠灌洗彻底，吻合口无张力。术后给予抗感染、腹腔引流、持续胃肠减压，术后扩肛协助术后肠内气体排除，观察患者恢复情况，是否出现肠瘘等并发症并积极治疗。

2 结果

45例患者中，39例患者行Ⅰ期切除吻合术，5例患者行左半结肠Ⅰ期切除，Hartman结肠造瘘，Ⅱ期闭瘘术，1例患者行姑息性结肠造口术。手术均成功，术后行Ⅰ期切除吻合术患者中未出现切口感染病例，未出现吻合口瘘病例；分期手术患者中1例出现切口感染，经对症处理后痊愈，无吻合口瘘病例。

3 讨论

结肠癌合并肠梗阻的主要症状为腹痛、腹胀、停止排气排便，特点有：（1）梗阻多为急性闭袢型肠梗阻，病情发展快，患者术前肠道准备不理想。（2）就医时多数癌症病变已为晚期，预后较差。（3）由于患者多为高龄，且为癌症患者，常伴随有慢性疾病或恶病质情况［3］。由于结肠梗阻为闭合性肠袢梗阻，易发生坏死穿孔，因此尽早手术治疗，是提高患者生存率的关键。

结肠癌合并肠梗阻手术治疗方式主要有Ⅰ期切除吻合术、分期切除吻合术和姑息性手术等［4-5］，手术目的为解除肠梗阻，同时争取根治性切除结肠肿瘤。既往临床治疗右半结肠肿瘤时，多采用Ⅰ期结肠切除吻合术，而左半结肠由于解剖和生理的原因，术后发生吻合口瘘、腹腔脓肿及切口感染发生率较高。因此，既往对左半结肠癌合并肠梗阻患者，多采取分期手术治疗。但是根据既往治疗经验，分期手术根治率低，可能会导致肿瘤进展丧失根治机会，此外一些患者身体或经济上难以承受多次手术。

随着高效广谱抗生素的广泛应用，结肠全切除或次全切除等术式的展开，使得采取Ⅰ期肿瘤切除肠吻合术联合结肠灌洗治疗左半结肠癌伴肠梗阻成为可能［6-7］。在本次研究中，在患者能耐受的情况下，积极行Ⅰ期切除吻合术，对于无法耐受Ⅰ期手术的患者，根据患者病情和术中探查情况行分期手术或姑息性手术。

本资料中45例患者，39例患者行Ⅰ期切除吻合术，5例患者行左半结肠Ⅰ期切除，Hartman结肠造瘘，Ⅱ期闭瘘术，1例患者行姑息性结肠造口术。其中行Ⅰ期切除吻合术患者均取得了较好的手术治疗效果，未出现术后感染及吻合口瘘病例。

严格掌握手术适应证是Ⅰ期切除吻合术成功的基础，此外，在术中还需要注意以下部分［8］：（1）避免污染：手术过程中在使用无菌套处理肠道时需要注意固定，避免肠内容物溢出污染切口及术野，在术中减压和结肠灌洗时，需要加铺无菌单，保护切口和术野不受污染。（2）维持患者电解质平衡，由于患者此前处于肠梗阻状态，术中又采用大量生理盐水冲洗，常出现水电解质紊乱，需要在治疗中注意。（3）肠腔充分减压，在切除肿瘤后，对肠腔需要充分灌洗，完全排空梗阻物。术后注意扩肛，必要时留置肛管，保持下端肠管畅通，直至肛门自行排气为止。

综上所述，在完善围手术期处理，严格掌握适应证的情况下，左半结肠癌合并肠梗阻患者可行Ⅰ期切除吻合术。

［1］ Ferlay J,Soerijomataram I,Ervik M,et al.Globocan 2012 v1.0,cancer incidence and mortality worldwide:IARC CancerBase No.11. Lyon,France:International Agency for Research on Cancer.［2014-09-01］.http:ci5.iarc.fr.

［2］ Yokota M, Kojima M, Higuchi Y, et al. Spread of tumor microenvironment contributes to colonic obstruction through subperitoneal fibreblast activation in colon cancer.Cancer Sci, 2015, 106(4):466-474.

［3］ 张洪彦.结肠癌合并肠梗阻治疗体会.临床合理用药杂志,2015,8(8):167.

［4］ 夏拥军.120例结肠癌合并肠梗阻患者的临床疗效分析.中国医药指南,2013,11(11):138-139.

［5］ Mc Cregor JR,O Dwyer DJ.The surgical management of ob struction and perforation of the left colon.Surg Gynecol Obstet, 1993, 177(2):203-208.

［6］ 张培,郑士友,王振杰.26例左半结肠癌致急性肠梗阻Ⅰ期吻合的治疗体会.中华全科医学,2015,13(8):1250-1252.

［7］ Law WL,Choi HK,Chuk W,et al.Comparison of stenting with emer-gency surgery as palliative teratment for ob-stureting primary left-sided colo rectal eancer.Br J Surg,2010,90(11):1429-1433.

［8］ Ghacl AH,Shazly WG,Bessa S,et al.Colonic endolumenal stenting devices and elective surgery versus emergency subtotal/total colectomy in the management of malignant obstructed left colon carcinoma.J Gastrointest Surg,2013,17(6):1123-1129.

Objective To investigate the clinical effect of one-stage resection and anastomosis for the intestinal obstruction due to left-sided colon cancer. Methods The clinical data of 45 patients with intestinal obstruction due to left-sided colon cancer were review. Results 39 patients were treated with one-stage resection and anastomosis，5 patients were treated by left-sided colon resection and colostomy Hartman，with closing fi stula as second phase，and 1 patients underwent palliative colostomy. All operations were successful. Incision infection occurred in 1 case. Conclusions With the improvement of perioperative management and strictselection of indications，left-sided colon cancer with bowl obstruction in patients with one-stage resection and anastomosis is safe.

Left-sided colon cancer Intestinal obstruction One-stage resection and anastomosis

324200 浙江省常山县人民医院外科一病区