重症监护病房真菌败血症的死亡危险因素分析

汪艳 沈翠芬 夏森林★ 谈鹰 王东 徐鑫

·检测诊断·

重症监护病房真菌败血症的死亡危险因素分析

汪艳 沈翠芬 夏森林★ 谈鹰 王东 徐鑫

目的分析重症监护病房（ICU）患者发生真菌败血症的临床和微生物特征，并对死亡的危险性进行分析与评估。方法收集2011年1月至2016年1月住院真菌败血症患者的临床资料并进行回顾性分析，分析其基础疾病、真菌的种类、病死率，使用多元回归分析影响预后的危险因素。结果真菌败血症的患者46例，经对死亡组和生存组各项特征的单因素分析及多因素Logistic回归分析发现，中心静脉导管的留置、免疫抑制剂及激素治疗、APACHEⅡ评分差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论ICU患者真菌败血症病死率高，中心静脉导管留置、免疫抑制剂及激素治疗、高APACHEⅡ评分是ICU真菌血症死亡的危险因素。对高危患者应重视病原学检查及药物敏感性测定，消除易患因素，及时合理选用抗真菌药物有望进一步改善预后。

真菌败血症 重症监护病房 死亡 危险因素

在近几年的重症监护病房（ICU）中，由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂及糖皮质激素，深静脉营养、器官移植和开展中心静脉导管技术的开展，如急性心肌梗死、严重创伤、恶性肿瘤、重症胰腺炎、急性肾衰竭患者的增多，真菌败血症的发病率逐年增加，作者回顾分析了46例真菌败血症的临床资料，目的是进一步研究真菌败血症和真菌病原体分布、基础疾病、危险因素、治疗和预后等临床特征，如下报道。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2011年1月至2016年1月本院ICU、急诊重症监护病房（EICU）住院患者46例，男28例，女18例；年龄38～94岁，平均年龄（60.1±21.3）岁。入选标准根据2013年侵袭性真菌感染诊断和治疗指南[1]，≥1次血培养阳性，并与真菌感染临床症状和体征的存在一致。

1.2 真菌血培养方法 取患者静脉血5～8ml，注入血培养瓶（要求抽血后更换针头再注入，以除去皮肤带菌污染），放入全自动血培养仪BacT/Alert培养瓶，用自动细菌鉴定系VITEK-CC4（梅里埃公司，法国）的YBC卡鉴定。鉴定过程中严格按照程序安装。

1.3 观察指标 一般情况、基础疾病、危险因素、临床表现、实验室指标、急性生理与慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分、判断预后和转归。

1.4 统计学方法 采用SPSS l9.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。将单因素分析中P＜0.1的危险因素作为自变量纳入Logistic的多元回归分析，判断独立危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血培养结果 在46例念珠菌菌血症患者中分离白色念珠菌22株，光滑念珠菌7株，热带念珠菌7株，近平滑念珠菌6株，清洒念珠菌4株，葡萄牙念珠菌1株，新型隐球菌1例。多数患者行多次血培养，且培养的菌种前后一致，混合念珠菌菌血症少见，仅有2例，分别为白色念珠菌加新型隐球菌1例，白色念珠菌加葡萄牙念珠菌1例。

2.2 治疗与转归 46例患者中有44例患者给予抗真菌治疗，20例治愈，治愈率43.5%，其中21例予以氟康唑治疗；17例予以伊曲康唑；6例予以伏利康唑；3例予以卡泊芬净。抗真菌治疗的平均疗程为（13.2±4.9）d，痊愈20例、死亡26例（含自动出院后死亡患者），总病死率为56.5%。

2.3 危险因素单因素分析 中心静脉导管留置、免疫抑制剂及激素治疗、开始治疗时间疗程、APACHEⅡ评分的检验值为8.248、10.98、2.43、5.296，其P值为0.007、0.001、0.019、0.000。

2.4 危险因素多元回归分析 将单因素分析中P＜0.1的中心静脉导管留置、免疫抑制剂及激素治疗、开始治疗时间疗程、APACHEⅡ评分因素纳入两分类的Logistic多元回归分析，发现中心静脉导管的留置（P=0.030，OR=14.46，95%CI为1.29～162.3）、免疫抑制剂及激素治疗（P=0.032，OR=14.25，95%CI为1.26～161.5）、APACHEⅡ评分（P=0.011，OR=0.49，95%CI为0.29～0.85）差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

真菌败血症一种危及生命的全身性感染，其常是在原有严重疾病基础上伴发而产生，其临床表现呈现非特异性和多变性，血培养诊断阳性率低，仅达50%～60%[2]，病原体近年来也发生了较大变化，病死率逐年增高[3]，ICU危重患者因常接受各种侵入性操作，如气管切开、机械通气、血液净化和留置导尿管等，尤其是深静脉置管破坏皮肤黏膜屏障防御功能的完整性，导致真菌寄居在导管表面，发生位移而出现真菌感染，同时广谱抗菌药物，可导致肠道菌群失调，真菌过度生长和转移，同时肿瘤患者，白细胞减少、免疫抑制剂等诱发因素结合在一起，导致免疫功能低下，从而促进真菌败血症的发生[4]，在本组资料中，留置导管的比例较高，气管插管机械通气、胃管留置、尿管留置、中心静脉导管留置均＞40%，多元素回归分析发现留置中心静脉导管与真菌败血症的死亡相关（88.5%和50.0%，P=0.030，OR=14.46，95%CI为1.29～162.3），存在中心静脉导管的患者比无中心静脉导管的患者病死率高14.46倍。提示侵袭性操作破坏了黏膜屏障的保护作用，若护理不当则更易导致念珠菌繁殖。Hubo等[5]研究发现：中心静脉置管是引起导管相关性血流感染最常见的置管方式，主要与近平滑念珠菌相关，而非导管相关性血流感染主要与白念珠菌相关。近平滑念珠菌反复出现可能预示由中心静脉操作处理不当造成。提示应对高危患者应加强真菌感染的监测，对中心静脉导管疑似感染者应及时拔除或更换导管，留取导管表面标本并送培养，及时行血常规，痰液、尿液标本培养，若危险因素的监测暂时无法去除，可以预防性抗真菌治疗。

免疫抑制剂、糖皮质激素的应用明显削弱了患者的免疫功能，从而使机体本身对细菌、真菌的耐受性降低，增加了感染的发生率，因其使白细胞的趋化和吞噬能力明显降低，从而阻止了溶酶体膜的分解和释放，同时细胞毒性药物、肿瘤化疗、也增加真菌败血症的危险性。在本组资料中，作者发现免疫抑制剂及激素治疗与患者真菌败血症死亡相关，证明接受免疫抑制剂及激素治疗的患者比未接受该治疗的患者病死率高14.25倍，由于死亡组接受免疫抑制剂及激素治疗的比例较高，而存活组比例仅20%，作者认为可能与长期服用免疫抑制剂会造成CD4+T淋巴细胞、B淋巴细胞计数下降有关，有待临床进一步探讨验证。激素通过改变真菌的生物学特性而诱发或加重真菌性败血症的发生。研究发现[6]，较大剂量的激素可以促进体外培养的烟曲霉和黄曲霉增殖，促进烟曲霉合成和释放多种毒素，增强烟曲霉的侵袭力，激素可通过调节真菌的基因表达而诱导多重耐药性的产生，与本资料相吻合，同时也提示应加强对基础疾病的治疗，减少对激素疗法的依赖，把握控制疾病使用的合适剂量与疗程，避免无指针超剂量和长疗程使用，一旦病情得到控制，及时减量和停药。

APACHEⅡ评分是目前世界上使用最广泛的危重病评分法。其是根据患者的年龄、以前的健康状况、生理参数，进行加权、赋值，从而以分值的形式量化疾病的严重程度，是患者整体病理生理条件的全面评估。APACHEⅡ评分和病情严重程度密切相关，分数越高，则病情越重，死亡的风险更大。有研究认为APACHEⅡ评分＞20分及在真菌败血症48h后才行抗真菌治疗均与高病死率密切相关[7]。在本组研究中不论是单因素还是多因素分析均提示，高APACHEⅡ评分与患者的高病死率密切相关，说明APACHEⅡ评分在真菌败血症的危重程度、感染情况及预后判断具有重要临床意义。

[1] 中国侵袭性真菌感染工作组．血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(第四次修订)．中华内科杂志,2013,52(8):704-710．

[2] Riwes MM,Wingard JR．Diagnostic methods for invasive fungal diseases in patients with hematologic malignancies．Expert Rev Hematol,2012,5(6):661-669．

[3] Hundalani S,Pamimi．Invasive fungal infections in newborns and curtent management strategies．Expert Rev Anti Infect Ther, 2013,11(7):709-721．

[4] Ostrosky-Zeichner L． Clinical prediction rules for invasive candidiasis in the ICU: Ready for prime． Crit Care Med, 2011,15(5):189．

[5] Hubo, Du Zhaohui, Kang Yan, et al． Catheler-related Candida bloodstream infection in intensive care unit patients: a subgroup analysis of the China-SCAN study． BMC Infectious Diseases,2014, 14(1):594．

[6] Prasada R,Devauxb F,Dhamgayea S,et al．Response of pathogenic and non-pathognic yeasts to steroids． J steroid Biochem Mol Biol,2012,129(1):6l-69．

[7] Akbar DH, Tahawi AT． Candidemia at a university hospital:epidemiology, risk factors and predictors of mortality．Ann Saudi Med, 2001,21(3-4):178-182．

ObjectiveTo evaluate mortality prediction by analyzing clinical features and pathogens of patients with fungal septicaemia in intensive care unit（ICU）.MethodsThe clinical data of candidemia cases admitted to ICU of Huzhou Central Hospital from January 2011 to January 2016 were analyzed retrospectively，including risk factors，accompanied diseases，fungus species，mortality and prognosis.ResultsForty six cases with fungal septicaemia were diagnosed in recent five years.Single factor Logistic regression analysis combined with multiple conditional Logistic regression model analysis was conducted.Compared to other risk factors，indwelling central venous catheter（88.5%vs50.0%，P=0.030，OR=14.46，95%CI1.29-162.3），hormonotherapy and immunosuppression（69.2%vs20.0%，P=0.032，OR=14.25，95%CI为1.26-161.5）and APACHEII score（20.15±2.26）vs（16.70±2.10），P=0.000，OR=0.49，95%CI为0.29-0.85）were markedly different.ConclusionsFungal septicaemia cases in ICU increases gradually and leads to higher mortality.Indwelling central venous catheter，hormonotherapy，immunosuppression and APACHEII score are related to mortality of fungal septicaemia cases.

Fungal septicaemia Intensive care unit Death Risk factor

浙江省医学会临床科研基金（2016ZYC-A65）

313000 浙江省湖州市中心医院

*通信作者