脱疽病病因病机理论框架结构研究

张传奇 许斌

辽宁中医药大学 沈阳 110032

脱疽病病因病机理论框架结构研究

张传奇 许斌

辽宁中医药大学 沈阳 110032

[目的]构建脱疽病因病机的框架结构，并探讨其内涵与外延。[方法]以时间轴为导向，以《中华医典》为检索工具，以“脱疽”为关键词检索秦汉至清末时期各医家的医集著作，并与图书馆书籍进行校对，将文献中有关脱疽病因病机的文段进行串联，对其进行梳理和探析。[结果]脱疽病因病机理论框架大略分为四个时期：始于秦汉时期，发展于魏晋，丰富于宋元，完善充实于明清；凝练其病因病机为：阴阳失衡，寒凝致瘀；热毒蕴结，灼伤精气；气阴耗损，脉络瘀阻。[结论]通过对脱疽病因病机框架结构的分析，不仅加深了对该病的认识，还为现代医学疾病的发展提供理论基础和治疗思路，并为广大临床工作者及科学研究者尽一份绵薄之力。

脱疽；病因病机；框架结构；理论基础；内涵；外延；中华医典；中医文献

中医应用理论框架是指导临床诊疗及康复的理论范畴，其理论的纵向延伸和横向关联如同建筑结构的“梁”和“柱”一样，使该范畴内的理论形成了层次清晰、逻辑严密的理论体系[1]。病因病机理论是中医研究和阐述疾病的起因及其发生、发展和转归规律的科学，且为中医诊疗理论中尤为重要的一部分。因此构建临床各科疾病病因病机的理论框架，可以使临床工作有章可循。本文以时间轴为导向，将古代文献中有关脱疽的病因病机片断进行串联，并对其加以剖析，厘清其发展脉络和演变过程，同时挖掘中医理论在传承过程中的隐性知识，创新中医理论，沿着因、机的主线，构建概念清晰、表述规范、结构完整、层次清晰、内涵丰富、逻辑严密的脱疽因、机理论框架结构，力求完整展现先人对于脱疽因机理论的全貌并有所发展和创新，并充分发挥其对临床的指导作用[2]。

1 脱疽病的渊源

脱疽之病最早见于《黄帝内经》。《灵枢·痈疽》曰：“发于足指，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”[3]158说明古人对脱疽的认识由来已久，对其病情发展及预后有了较为合理的评估，并在治疗上首次提出“截趾术”。晋代皇普谧的《针灸甲乙经》将《内经》论述的“脱痈”改为“脱疽”，首次提出“脱疽”病名。我国首部外科学专著《刘涓子鬼遗方》亦称其为“脱疽”。此外有“脱骨疽”（《外科全生集·卷二·脱骨疽》）、“蛀节疔”（《外科发挥·卷四·脱疽》）、“手足甲疽”（《冯氏锦囊秘录·卷十九》）、“敦疽”（《证治准绳·疡医》）等别名，还俗称“十指零落”。明代王肯堂《证治准绳·疡医》认为大趾患者为脱疽，其他各趾患者为敦疽，《医宗金鉴》则认为十趾都有可能发生脱疽或敦疽，重者为脱疽，轻者为敦疽。现中医外科学上都统称为“脱疽”或“脱骨疽”。本病相当于现代医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足。

2 脱疽病因病机的基本框架

脱疽之病历史悠久，依据各医家对该病病因病机的不同认识，以时间轴为主线，搭建脱疽病因病机的理论框架，具体阐述如下。

2.1 脱疽病因病机的奠基 先秦两汉时期《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》和《神农本草经》等医学典籍问世，标志着中医学理论体系的初步形成。《黄帝内经》作为中医学的理论基础明确记载了脱疽的病因病机，如《灵枢·营卫生会》谓“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”[3]50，指年老之人营卫之气不足，气血运行不畅，以致肌肉苦涩，气道滞涩，形成脱疽；《素问·举痛论篇》云“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则蜷缩，蜷缩则脉绌急，绌急而外引小络，故猝然而痛”[4]62，说明寒冷刺激是导致脱疽的重要因素，寒为阴邪，易伤阳气，寒性凝滞，阻滞气机，气机不通宜致脉络凝闭不通，不通而痛；《灵枢·痈疽》曰，“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之，从之而不通，壅遏而不得行”[3]158，可见营卫之气壅滞经脉，气血运行不畅，肢端失于濡养，则易生本病。秦汉时期医家认为“气血衰弱”“寒气客脉”“营卫壅滞”是导致本病的重要因素，为后世医家对本病病因病机的认识提供了坚实的理论基础。

2.2 脱疽病因病机的发展 魏晋时期，对脱疽的认识有了进一步的发展。隋代巢元方的《诸病源候论》作为我国最早的病源证候学专著，对病因证候学的研究成就最为卓越，该书将隋以前和当时社会上存在的各种病证加以整理，对病因证候的认识具有重要的意义[5]，并对脱疽病的病因病机有较为具体的论述：“疽者,五脏不调所生也……若喜怒不测，饮食不节，阴阳不和，则五脏不调，营卫虚寒，腠理则开，寒客经络之间，经络为寒流所折，则营卫稽留于脉……营血得寒则涩而不行，卫气从之与寒相搏，亦壅渴不通… …故积聚成疽… …发于足趾，名曰脱疽。”[6]巢元方在前人的基础上提出情志失常、饮食不节、阴阳失调是引起五脏不和的重要病因，强调脱疽是内因和外因共同作用下形成的病理产物。该时期在先人的理论基础上对脱疽病因病机的认识进一步完善，并形成了雏形，但并未形成理论体系。

2.3 脱疽病因病机的丰富 宋元时期的外科专著如《外科精要》《卫生宝书》《外科精义》及一些大型方书中虽未提及“脱疽”病名，但其症状散见在其它疾病中。如宋代窦汉卿的《窦氏外科全书·卷二·附甲背发说》云:“甲背发，此症由消渴之症发于手足指,名曰脱疽,其状赤紫者死,不赤者可治。”[7]朱震亨的《丹溪心法》亦记载：“脱疽生于足指之间，手指生者间或有之，盖手足十指乃脏腑枝干，未发疽之先烦躁发热颇类消渴，日久乃发此患……。”[8]此时对消渴引起的脱疽有了初步的认识。南宋医家陈自明的《外科精要·卷下·拾遗》载：“治手足甲疽，或因修甲伤肉，或因损足成疮，溃烂上脚……”[9]薛已批注此症即为“脱疽”，提出了外伤可致脱疽。宋元时期对“脱疽”的认识更加丰富，逐步认识到消渴、外伤与脱疽之间的因果关联，为后人对脱疽的认识及诊疗开拓了新的思路。

2.4 脱疽病因病机的完善 明清时期中医外科已较为成熟，此时外科名医、名著大量涌现，百家争鸣，中医外科学得到全面发展，对脱疽病因病机也有了进一步认识。如明·汪机的《外科理例·卷六·脱疽》：“疔生手足指，或足溃而自脱，故名脱疽……大抵此症，皆由膏粱浓味，或房劳太过，丹石补药所致。”[10]该书提出了嗜食肥甘、房事不节及进补过度虚耗精气是导致脱疽的重要病因。李梴《医学入门》记载：“脱骨疽因膏梁、房室损伤脾胃……又有外伤手足、口咬等。”[11]明确指出外伤手足是诱发脱疽的重要病因。明代医家“正宗派”的陈实功以《外科正宗》为代表，该书内容丰富，条理清晰，体现了明以前外科学的主要成就，被后世医家评价为“列证最详，论治最精”，对中医外科学的发展影响非凡[12]。《外科正宗·卷二·脱疽论》云：“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平昔浓味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭精伤……多致阳精煽惑，淫火猖狂，其蕴蓄于脏腑者，终成燥热火症，其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮。”[13]该书不仅对脱疽病的病因病机进行了完善，而且还详细地剖析了其发病的机理。清代陈士铎的《洞天奥旨·卷七·手足指疮》谓：“人身气血周流于上下，则毒气断不聚结一处。火毒聚于一处者，亦乘气血之亏也，脱疽之生，此四余之末，气血不能周到也，非虚而何？”[14]提出由于机体虚弱、火毒凝结、气血亏虚运行不畅不能周流达于四肢之末而引起该病。清代冯楚瞻的《冯氏锦囊秘录》又提到：“手足甲疽，即脱疽也。多因房劳，亏损肾水，郁怒有伤肝脾，地位偏僻，气血罕到，药力难达，易致筋溃骨脱，故尤宜补托气血为主，以脉消息，若黑色者不治。”[15]气为血之帅，血为气之母，肝郁则气滞，气滞则血涩，气血涩滞难达四末而致脱疽。清代马培之在其医案中提到严寒涉水是导致本病的重要因素。《马培之外科医案》云：“古书谓丹石温补，膏粱厚味太过，脏腑燥热，毒积骨髓，则生脱疽，盖富贵之疾也。然农夫童稚，间或有之，岂亦得于丹石温补、膏粱厚味乎?有温热为患者，有感瘟疫毒病之气而成者……又感严寒涉水，气血冰凝，积久寒化为热。始则足趾木冷，继则红紫之色，足跗肿热，足趾仍冷。”[16]综上，明清时期中医外科学进入自身发展的黄金时期，中医外科学专著的大量涌现为脱疽病的因机理论框架注入了新鲜的血液，使之更加完善。

3 脱疽病因病机理论框架的内涵与外延

以时间轴为依据，整理秦汉至清末时期历代医家对脱疽病因病机的认识及见解，并以此作为本研究框架的文本，通过对该文本进行提炼和升华，阐述如下。

3.1 阴阳失衡，寒凝致瘀 《内经》有云，“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”[17]。机体阴阳平衡失调是导致脱疽病发生发展的根本因素，皆因“其气必虚”所致，气即阳也，只有阳气致密于外，阴血才能固守于内，正如《灵枢·痈疽》中所提到的营卫之气，营在脉中，卫在脉外，营主内守而属阴，卫主外卫而属阳，二者必须相互协调，才能维持正常的腠理开合、正常的体温和防御外邪的能力。巢元方指出喜怒失常、饮食不节、阴阳不和等导致体内正气虚弱，阴阳失衡，营卫不固，腠理开合失度，寒邪侵袭，脉络收涩，气血运行不畅，则气滞血瘀于四肢发为脱疽。陈氏在《洞天奥旨》亦提出“正虚”是引起四肢气血匮乏导致该病发生的重要原因。

3.2 热毒蕴结，灼伤精气 《素问·生气通天论》曰:“膏梁之变，足生大疔。”[4]4过食膏粱厚味，内多滞热，灼伤精气，则生大疔。人身之精是化生血液的主要物质基础，其中水谷之精在脾、胃、肺、心的共同作用下化生为血，肾精生髓也能化血，所以精足则血旺，如果水谷之精不足或肾精亏损，均可导致血液的生成不足，引起血虚的病变。气为血之帅，气足则推动有力，血行则畅，反之亦然。历代医家多次提到的膏粱厚味、丹石补药、房劳过度等导致阳精煽惑，淫火猖狂，其蕴结于脏腑者，终成燥热火毒，灼伤精气，气血亏虚乃发脱疽。当代中医外科名家石晶华教授也认为热毒之邪是导致组织破溃坏死的罪魁祸首，所以无论何种原因引起之脱疽，最终均有热毒之邪。正如《医宗金鉴》中所述：“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝。”这也是石老对脱疽病因病机所推崇的观点[18]。

3.3 气阴耗损，脉络瘀阻 《诸病源侯论·痈疽诸病上·疽侯》曰：“少苦消渴年至四十以上多发痈疽。所以然者体虚热而荣际痞涩故也。”[6]提出消渴是引发痈疽的重要因素。《窦氏外科全书》及《丹溪心法》也论述了消渴与脱疽的关系，虽无详细阐述，然由消渴之机理可以看出，消渴病初期热盛于内，燥热日久，耗气伤阴而致气阴亏虚，阴虚则血液凝滞血流不畅，气虚则运血无力，血行缓慢而浊流，阴虚血滞气虚浊流可导致血行涩滞瘀血内生，气血不通则痛，引发脱疽。

综上，脱疽病的中医病因病机理论框架经历漫长的岁月发展，才得以完善、成熟。框架是一种系统化、结构化的知识有机构成形式。完善中医理论体系框架，是对中医理论体系的内在深层结构进一步深化认识的过程[19]。经过对该病的梳理，可以得出古人对脱疽因机的认识：始于秦汉时期，发展于魏晋，丰富于宋元，完善充实于明清。现代医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足等疾病都属于“脱疽”的范畴，在诊疗上可参照脱疽病因病机的研究，并从中有所启迪获得新的治疗思路，也以期通过对脱疽病因病机理论框架的剖析，使广大的中医爱好者及临床医生能多方位的了解与之相关的现代疾病，也能更好地服务于临床和理论研究，构建起理论与临床的桥梁。

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Research on Framework of Etiology and Pathogenesis Theory of Gangrene

ZHANG Chuanqi,XU BinLiaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang(110032)

[Objective]Build gangrene etiology and pathogenesis of frame structure,this paper discusses the etiology and pathogenesis theory.[Methods] Based on the time axis oriented,taking"Chinese Medical Code"as a search tool,"gangrene"as the key word,search Qin and Han Dynasties to the late Qing Dynasty physician medical books,and with the library books proofreading,this paper will be of the ancient literature about etiology and pathogenesis of clips in series,and carries on the combation and analysis.[Result]To sum up gangrene of etiology and pathogenesis,theory framework is divided into four periods:Begin in the Qin and Han Dynasties,the development in the Wei and Jin Dynasties,rich in Song and Yuan Dynasties,perfect and enrich in the Ming-Qing Dynasty.Its etiology and pathogenesis are concise：yin-yang disharmony,cold coagulation to stasis;toxic heat accumulation.burns essence; Qi and Yin waste,blood stasis inchannels.[Conclusion]Through the gangrene of etiology and pathogenesis of frame structure building,not only can deepen the understanding of the disease,also provide a theoretical basis and ideas for the treatment of the diseases associated with modern medicine.In order to make a modest contribution to the majority of clinical work and scientific researchers.

gangrene;etiology and pathogenesis;framework;theoretical foundation;connotation;denotation;Chinese Medical Code;literature of traditional Chinese medicine

R282 文献标识码：A 文章编号：1005-5509（2017）10-0800-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.005

国家重点基础研究发展计划（973计划）资助项目（2013CB532004-3-1）

Fund project:National Key Basic Research Program of China(973 Plan)（2013CB532004-3-1）

许斌，E-mail：xubin3377@163.com

2017-04-30）