从寒论治反流性食管炎

杨莹莹 杜斌

南京中医药大学附属医院 南京 210009

从寒论治反流性食管炎

杨莹莹 杜斌

南京中医药大学附属医院 南京 210009

[目的]论述由寒引起的反流性食管炎的病因病机及相应的治法方药，为临床治疗开拓新思路。[方法]查阅历代文献的相关记载，并结合临床，归纳总结反流性食管炎可有外寒、内寒及脏腑之间的传变导致，并阐述相应的治法方药，并辅以临床典型案例加以佐证。[结果]反流性食管炎以胃失和降、胃气上逆为基本病机，由寒引发者可具体分为寒邪犯胃证、脾胃阳虚证、肾阳虚证、肝寒上逆证，当分别处以相应的方药，以藿香正气散、香砂六君丸、附子理中汤、吴茱萸汤等加减施治。[结论]从寒论治反流性食管炎具有坚实的理论基础和临床指导意义。寒可从外而来，亦可由内而生，对于此类患者需辨明实寒、虚寒之异及所及脏腑之别，灵活选方用药，如此便可取得较为满意的疗效。

反流性食管炎；反酸；胃气上逆；外寒；虚寒；脾胃阳虚；肾阳虚；医案

反流性食管炎，是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的消化系统综合征，常以反酸、嘈杂、烧心、呕吐、呃逆、胸痛等为主要临床表现。该病病程较长，且多易反复，严重影响患者的生活质量。目前西医主要采用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂以及促胃肠动力药等治疗[1]，但临床疗效尚不能令人满意。中医辨证施治对改善临床症状、控制病情、修复胃食管粘膜等方面具有独特的优势。《素问·至真要大论》所言“诸呕吐酸……皆属于热”，且临床肝胃郁热证较为多见，故治疗多投以大量清热药。但笔者临床观察发现，反流性食管因寒所致者亦不占少数。古语有云，“万恶淫为首，百病寒为先”，妄下清热药，无疑雪上加霜，现笔者从理论及临床分析此类患者之病因病机及治法方药。

1 病因病机

1.1 胃失和降，胃气上逆为本 反流性食管炎病位在食管及胃，然中医无“食管”之名称。食管上连咽喉，下连胃腑，水谷经食管入胃，可将食管视为水谷入胃的过道，故将其归于胃腑范畴。胃为水谷之海，仓禀之官，其受纳腐熟水谷是饮食物消化吸收及维持各脏腑生理功能的基础。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”胃主通降，即胃气应保持通畅向下的趋势，只有保持胃气和降，胃的正常生理功能才得以发挥。若胃失和降，胃气上逆，即可发为呃逆、呕吐、吞酸等。如肝失疏泄，肝气横逆犯胃，胃气上逆，或肝气犯胃，肝胃不和，郁而化火，胃气上逆。故胃失和降、胃气上逆是反流性食管炎的基本病机[2]。

1.2 寒邪犯胃途径

1.2.1 从外而至 由外而至者，多为六淫之寒邪来犯或寒凉之品从口而入，属实寒。一者，外感寒邪从口鼻直入胃腑，胃失和降，胃气上逆，此类患者冬季较多见。二者，肌表为人体抵御外感六淫之邪、保卫机体的第一道防线，脾与胃相表里，且纳运相助，升降相因，燥湿相济，脾胃虽同处中焦，但外应于肌肉四肢，若外寒来袭，久留不去，著于脾胃，则气机壅滞，升降失常[3]。三者，现代人偏嗜寒凉之品，尤见炎热之时饮用冰冷饮料及生冷水果，易造成寒邪横克胃土，胃主通降失职，发为本病。故起居避散风寒、饮食寒温适宜为该病防治关键。

1.2.2 由内而生 由内而生者，多为阳气亏虚所致的虚寒。寒从中生，必然影响胃腑功能的正常发挥。《景岳全书·杂证谟》记载：“寒气在脏者，以阳气虚也。”[4]造成寒从中生原因有二：其一、先天禀赋不足，肾阳亏虚，肾中命门之火无力温煦中土，则脾胃阳虚，气机升降失常，胃气上逆。此与遗传密切相关，也受母亲妊娠时期的起居、饮食、情绪、营养影响。现代研究表明，肾阳对消化吸收有明显的促进作用[5]。其二、现代人生活工作压力大，不能按时饮食，胃腑往往过饥过饱，休憩无时，久则伤及脾胃阳气，或初病失治，药石不当，耗伤脾胃阳气，脾胃升降失司，纳运不济，水谷精微不化，则脾胃无以濡养自身，而致脾胃更伤，两者互为因果。

1.2.3 肝胃肺间传变 整体观念是中医学的主导思想，各脏腑之间并非孤立存在，脏腑之间相互制约、相互依存、相互协同、相互为用。因此该病病位虽是以胃腑为主，然病邪可由他脏传至胃，或胃寒可累及他脏而变生他症。如寒邪客肝，而肝经挟胃属肝络胆，故可夹寒横逆犯胃，则胃失和降，胃气上逆，发为反酸等症。正如清代医家王旭高所云：“肝有寒，呕酸上气。”另外，《素问·咳论》云：“寒饮食入胃，从胃脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”若寒邪直中胃脘，可上传于肺，加之肺本受寒，则肺失宣肃，发为咳嗽，故反流性食管炎患者可有咳嗽一症。

2 治法方药

2.1 寒邪犯胃 寒邪犯胃证多见于夏月饮食寒冷或冬月外感六淫寒邪，证见反酸，嘈杂，胃脘冷痛，得热痛减，遇寒则甚，胸脘满闷，喜食热饮，可伴有发热恶寒，头身疼痛，舌淡，苔薄白，脉弦紧或迟缓。可选藿香正气散加味。本方出自《太平惠民和剂局方》，功能疏邪解表、化浊和中，全方外散风寒与理气和胃共施，使风寒外散，湿浊内化，气机通畅，脾胃调和，胃气自降。在此方基础上寒邪重者，可加用高良姜、吴茱萸温胃散寒，荆芥、防风、羌活加强祛寒解表之功等。若因胃寒加重肺寒，引起胃食管反流性咳嗽，则因肺胃兼顾，加用紫菀、百部、细辛等温肺止咳之品。

2.2 脾胃阳虚 脾胃阳虚证可单独存在，亦可合并其他证型，证见吐酸时作，嗳气酸腐，胸脘胀闷，喜唾涎沫，大便溏泄，倦怠乏力，四肢不温，口干不欲饮水，舌淡，苔白，脉沉迟。可选用香砂六君子汤加味。本方出自《古今名医方论》，功能温中健脾、和胃制酸。脾喜燥恶湿，脾病多用温燥之药，故选药当以温燥之品，以免湿邪流注，变生他证。因阳虚气虚常相兼为病，可加黄芪、大枣益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气，加升麻、柴胡升举清阳。纳呆者，可加麦芽、六神曲、鸡内金等消食药。现代药理研究表明，本方能减轻消化道粘膜炎性细胞浸润，拮抗消化道粘膜的慢性损伤[7]，还能调节体液免疫和细胞免疫，抑制胃酸及胃蛋白酶分泌，保护胃粘膜[8]。

2.3 肾阳虚 肾阳虚证多见于先天禀赋不足的患者，证见反酸时作，泛恶呕吐，形寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸软，小便短少，清长，大便溏薄，完谷不化，舌淡，苔白，脉沉细。可选用附子理中汤加减。本方出自《三因极一病证方论》，由《伤寒论》理中汤加附子组成，功能补虚助阳、温中散寒。方中附子、干姜辛温大热追阳为君，臣以人参、白术培中益气，佐以甘草之药。可加补骨脂、菟丝子、益智仁温补肾阳，桂枝温通阳气，另可加地黄滋阴补肾以阴中求阳。

2.4 肝寒上逆 肝寒上逆证多见于肝经受寒患者，证见呕吐酸水，或吐清涎冷沫，或干呕，嗳气，胸脘满痛，巅顶冷痛，畏寒肢冷，大便稀溏，男子睾丸冷痛，女子月经不调，舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟。方选吴茱萸汤加减，功能暖肝散寒、降逆止呕。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》记载：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”在此方基础上，肝寒重证可加小茴香、肉桂暖肝散寒，呕吐较甚者加半夏、陈皮和胃降逆，头痛明显者加藁本、川芎行气止痛。

3 病案举隅

患者郭某，女，37岁，南京六合人，2016年10月3日初诊。3月前因反酸、嗳气、脘胀至医院行胃镜检查，胃镜报告回示：反流性食管炎A级，食管粘膜粗糙，散在颗粒样增生，齿状线上方见一索状糜烂灶，小于0.5cm。口服兰索拉唑治疗2月，症情好有好转，但仍有反复，遂至社区医院口服中药治疗。予左金丸加化肝煎加减口服10天，患者症情未见好转，反见脘胀加重，饭后易吐。刻下：患者反酸，饭后易吐，嗳气，脘胀，时觉胃部冷痛，喜温喜按，纳食欠馨，小便正常，大便日行1次，质不成形，舌淡，苔白，脉沉迟。证属脾胃阳虚，治以温运脾阳、和胃降逆。方药：木香10g，砂仁3g，党参10g，白术10g，茯苓15g，炙甘草3g，炒薏仁10g，高良姜3g，陈皮10g，煅乌贼骨15g，麦芽15g，沉香曲6g，7剂。二诊，药后反酸明显好转，呕吐未作，但胃脘部仍觉冷感，喜温喜按，去煅乌贼骨，加吴茱萸2g。二诊方调治1月，诸症均减。

按：此案证属反酸脾胃阳虚证。患者病后口服西药治疗2月，西药多性属苦寒，后又中药失治，致使中阳不振，寒自内生，中焦脾胃运化失职，气机升降失司，发为本病。治当以温运脾阳、和胃降逆，故以香砂六君子汤温中健脾，加煅乌贼骨制酸止痛，炒薏仁利水渗湿，高良姜温胃散寒，陈皮行气健脾，麦芽、沉香曲消食和胃。二诊患者反酸好转，仍觉胃脘发冷，去煅乌贼骨，加吴茱萸加强暖胃之效，后患者诸症均减。临证需加重视的是，因寒致病者绝非个案，且当今之人好食寒凉之品，寒邪直中胃土，或久则伤及脾胃阳气，临症应辨明寒热，不可妄下清热之品而耽误病情。

4 总结

反流性食管炎是常见的消化系统疾病，以反酸、嘈杂、烧心、呕吐、呃逆、胸痛等为主要临床表现，临床以热证为多见，但并非反酸均由热引起。《景岳全书·吞酸》就有这样一段文字：“盖察病者，当察以理，差理者，当察以真。即如饮食之酸由乎热，似近其理。然食在釜中，使能化而不能酸者，此以火力强而速化无留也。若起置器中，必久而后酸，此停积而酸，非因热而酸也。”因寒所致者亦不可忽视，切不可不辨寒热便妄用清热之品以耽误甚至加重病情。对于因寒所致的反流性食管炎患者，可先尝试去除诱因，从环境、饮食等方面以防寒邪入侵人体，如《脾胃论》云“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤”[9]。治疗上，辨明实寒、虚寒之异及所及脏腑之别，灵活选方用药，如此便可取得较为满意的疗效。

[1] 李岩,陈治水,危北海.胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见(2010)[J].中国中西医结合杂志,2011,31(11):1550-1553.

[2] 徐荟,金小晶.胃食管反流病中医病因病机探讨[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(4):160-162.

[3] 王兵,侯炜,颜琳琳.从寒论治肿瘤若干问题探讨[J].湖北中医药大学学报,2013,15(1):42-44.

[4] 张介宾.景岳全书［M］.北京:中国中医药出版社,1996:156-259.

[5] 吕银娟.肾阳虚对消化吸收功能的影响及其机制研究[D].武汉：湖北中医药大学,2013：56-57.

[6] 陈志勤,金小晶.金小晶从寒从积论治胃食管反流性咳嗽经验[J].四川中医,2016,34（12）:9-11.

[7] 傅智敏,朱曙东.香砂六君子汤对大鼠急性胃粘膜损伤的保护作用[J].浙江中医学院学报,2000,24(4):52.

[8] 文译辉,梁石,梁哲昭,等.香砂六君子汤水煎液对急性胃黏膜损伤的治疗作用[J].广东医学,2007,28(1):30-32.

[8] 李东垣.脾胃论［M］.北京:人民卫生出版社,2013:4.

Treatment of Reflux Esophagitis from Cold

YANG Yingying1,DU Bin2The Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Jiangsu(210029);2.The Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM

[Objective]This paper mainly introduced the etiology,pathogenesis and treatment of reflux esophagitis due to cold,and tried to help doctors of TCM explore the new thinking for clinical treatment.[Methods]Based on the relevant account of past dynasties literature of traditional Chinese medicine, clinically,we conclude that reflux esophagitis can result from pathogenic cold,inner cold and transmission between Zang and Fu organs.Moreover,we explain the corresponding treatment.In order to better describe this therapy,a clinical case was reported.[Results]Adverse rising of gastric qi is a basic TCM pathogenesis in reflux esophagitis.Syndromes due to cold can be divided into cold pathogen attacking stomach,Yang deficiency of the spleen and stomach,deficiency of kidney-YANG and liver cold.So the corresponding prescriptions are given respectively.[Conclusion]This has solid theoretical basis and important clnical significance to treat the disease from cold.Cold can come from outside,but also from the inside.For this kind of patients,we have to identify the excess cold and asthenia cold and the related zang-fu organs,then choose a flexible medication,and get a good curative effect.

reflux esophagitis；acid reflux；adverse rising of gastric qi；pathogenic cold；asthenia cold；YANG deficiency of the spleen and stomach;deficiency of kidney-YANG；medical records

R767 文献标识码：A 文章编号：1005-5509（2017）10-0816-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.010

全国名老中医专家尤松鑫传承工作室（国中医药人教发[2016]42号）

Fund project:StateAdministration of Traditional ChineseMedicine：National expert YOU Songxin’s heritagestudio in traditional Chinese medicine(2016]42 in TCM)

杜斌，E-mail：emdu-bin@126.com

2017-04-24）