范永升应用四妙散治疗痛风性关节炎经验举隅

卢舒浩 赵婷 张喜召 范永升（指导）

浙江中医药大学 杭州 310053

范永升应用四妙散治疗痛风性关节炎经验举隅

卢舒浩 赵婷 张喜召 范永升（指导）

浙江中医药大学 杭州 310053

[目的]总结导师范永升教授在临床上应用四妙散加减治疗痛风的经验，从而更好地指导临床实践。[方法]通过跟师临证学习和收集整理范老师应用四妙散加减治疗痛风的医案，分析和阐述范老师对痛风病因病机的认识以及对痛风的治疗经验，并列举范老师应用四妙散加减治疗痛风的病案2则，以飨同道。[结果]范老师认为痛风主要病机为津液代谢输布异常，而津液的代谢与肝脾肾三脏关系密切。患者平素或情绪易激、肝气不舒，或多食肥甘厚味、脾气亏虚，或肾精不足、气化无力，致使湿浊内生，浸淫百脉，每于筋骨关节之处纠结不行，积湿化热、结痰、致瘀、成毒，发为痛风。急性发作期病机不离“湿热”，日久则为“湿热痰瘀互结”，治疗上应遵循“清热利湿”之法，根据病因、病机的变化灵活应用四妙散加减，兼以祛风、解毒、活血、通络，从而取得较好的临床疗效。[结论]导师范永升教授运用四妙散加减治疗痛风性关节炎卓有成效，值得临床学习和借鉴。

痛风性关节炎；痛痹；四妙散；清热利湿；范永升；名中医；医案；经验

痛风一词首见于元代朱丹溪所著《格致余论》，根据其辨证要点，急性痛风性关节炎属中医“痹病”“痛痹”“历节病”“白虎历节”等病证范畴。现代医学认为痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。在我国，高尿酸血症的患病率为5.0%～23.4%，而痛风的患病率在1%～3%[1]。急性痛风性关节炎典型发作表现为起病急骤，多因足部于夜间或受寒后而发作，持续数天缓解，疼痛如刀割或咬噬样，受累关节红肿拒按。反复发作，会出现痛风石沉积，关节破坏，功能丧失，发展为慢性痛风石，可出现尿酸盐肾病、尿酸性肾石病及急性尿酸性肾病，严重影响工作生活，危害人们的健康[2]。目前西医治疗主要采用秋水仙碱、非甾体抗炎药、口服糖皮质激素以及降低血尿酸药，具有一定的临床疗效，但存在较严重的毒副反应。恩师范永升教授是全国老中医药专家学术经验继承指导老师，在运用中医辨证论治的方法治疗痛风性关节炎方面积累了丰富的经验。本人有幸跟随恩师临证，现将其以四妙散加减治疗痛风性关节炎的经验整理如下，以飨同道。

1 病因病机

范老师认为本病病机可概括为肝脾肾三脏功能失调为本，湿、浊、痰、瘀胶结为标。人体代谢产物之尿酸如同中医所言之湿浊内蕴，痛风虽属筋骨关节病变，但其病因病机可责之于肝脾肾三脏功能失调。脾失健运则湿浊内生，肾失气化则排泄不及，肝失疏泄则气机不利，致使湿浊随气血周流全身，注于筋骨、肢节、脏腑处，局部气血运行不畅，不通则痛，郁而化热，关节疼痛日久，湿浊与血热相壅，湿浊之邪受热煎熬成痰，常致关节漫肿畸形，并出现痛风石，此乃痰瘀胶结而致。痛风发作多与饮酒、嗜食肥甘厚味者相关，主要因为脾失健运，致使湿浊内生，聚湿生痰，日久成瘀。《说文解字》载“毒者，厚也，害人之草”[3]，意指凡物过分聚集，即可为害，是为毒。本病湿浊痰瘀之邪堆集于四肢百骸，导致肿胀、隆起，不可不谓之过分聚集，此聚集导致经络不通，郁而发热，噬骨溃肉，痛不可当，不可不谓之毒，古人对毒的认识大体与痛风湿浊毒邪相似[4]。此外，情志不遂，忧思气结，气滞血瘀，或郁怒伤肝，肝气横逆犯脾，脾失健运，痰湿内聚，也可发为痛风。同时，风寒湿之邪乘虚入侵经络脏腑，其性凝滞、收引，易闭阻气机，致血脉闭塞更甚，“不通则痛”，故疼痛加剧。《儒门事亲》曰：“痹病以湿热为源，风寒为兼。”[5]

《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”，强调了脾在水液代谢中的作用。脾虚失运，则水液难于转输排泄，导致水湿内停，聚于四肢关节处则肿满疼痛。肾为先天之本，五行属水，主水液代谢，一旦肾气亏虚，气化失司，则水湿积聚，久而化浊，浊毒瘀滞肢节、皮肉而导致四肢关节肿胀疼痛。正如《素问·逆调论篇》所言，“肾者，水脏，主津液”，《素问·水热穴论篇》云，“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，聚水而生病也”。先后天相互资生，若肾阳不足，脾失温煦，则脾胃运化无度；相反，脾失健运，则肾失充养，水液代谢紊乱，造成体内水湿积聚，浊毒内蕴，流于全身，注入筋骨关节处，发为痛风。痛风之因不离肝郁。肝“体阴而用阳”，喜条达，恶抑郁，肝主疏泄，疏通畅达全身气机，促进血液与津液的运行输布。气机通畅，则津液运化有序；反之则津液代谢异常，形成湿浊、痰饮、邪毒等病理产物。此外，肝与脾、肾之间关系密切，正如《金匮要略论注》曰，“肝木侮土，则土衰而水浊”，且《医宗必读》曰，“脾土虚弱，清者难生，浊者难降，留中滞隔，瘀而成痰”[6]。由此可见，肝木侮土致水不涵木，从而小便不利，浊毒内蕴。《医学求是》曰，“肾司二便，其职在肝”[7]，意指肾司二便均依赖肝之疏泄。临床上，饮食、情志、外邪均为痛风诱发因素。关宝生[8]等人通过应用自行设计的调查表，分别对病例组和对照组(痛风和高尿酸血症患者)进行问卷调查，调查内容包括一般的基线资料和可疑的生活习惯危险因素，结果显示，饮酒、周围人吸烟、疲劳、精神紧张、喝咖啡、作息情况、饮食等8个因素与研究对象是否患有痛风/高尿酸血症存在相关性(P＜0.05)。路氏[9]也指出：本病系“由于平素过食膏粱厚味，以致湿热内蕴，兼因外感风邪，侵袭经络，气血不能畅通而成”。

2 治则治法

范老师认为，湿浊既为主要病理产物，也是痛风急性发作的病机关键。湿浊之邪，郁久化热，热清则痛减，“清热利湿”理应贯穿疾病治疗始终。又因该病进展缓慢，久病入络，血府不畅，必有瘀血，日久湿热痰瘀互结，慢性关节炎期虽为肝脾肾三脏亏损，湿浊痰瘀胶结，以痛风石为主要临床表现，但仍可因感受外邪或饮食不当、情志刺激等因素诱发本病急性发作，因此在治疗过程中清热利湿之法理应采之，适时佐以化痰、活血、通络之品。

3 用药特点

3.1 组方探析 四妙散为二妙散化裁而来，出自清代张秉成所著《成方便读》，在苍术、黄柏基础上加用牛膝、薏苡仁得之[10]79。原方辛苦而温之苍术，功能健脾燥湿、解郁辟秽，治湿盛困脾、风寒湿痹。《本草纲目》称其可“治湿痰留饮，或挟瘀血成窠囊，及脾湿下流，浊沥带下，滑泻肠风”[11]325。“水液代谢，其制在脾”，本品可标本兼顾，健脾利湿。湿性重浊，易袭下焦，故配伍苦寒下降之黄柏，其清热燥湿之力与黄芩、黄连相似，但以除下焦之湿热为佳，配苍术、牛膝，可用于足膝肿痛。牛膝，性味苦、酸、平，补肝肾、强筋骨，逐瘀通经，引血下行，恰可用于痛风湿浊痰瘀互结之症。此外，“邪之所凑，其气必虚”，肝肾亏虚致湿热妄行，牛膝可补益肝肾，泄浊化湿，达到标本兼治。此外，牛膝还可“引诸药下行”，直达肝肾，入下焦清湿热。三妙散再加甘淡之薏苡仁，淡“能渗、能利”，具有渗湿利水之功，又可健脾利湿、除痹、清热排脓、去湿热而利筋络。上述四药合而用之，共奏清热利湿之功。

3.2 临证加减 范老师认为清热利湿之法理应贯穿本病治疗始终，四妙散清热利湿之力显著，在此基础上，可加用土茯苓、车前草、泽泻等除湿之品。土茯苓尚可通利关节，车前草、泽泻均可导湿热之邪从小便而出，现代动物实验研究表明土茯苓、车前子具有促进尿酸排泄功能[12]。《本草纲目》言“泽泻，气平，味甘而淡，淡能渗泄，气味俱薄，所以利水而泄下”[11]214，范老师认为重用泽泻可达利水渗湿泄热之功，临床上综合考虑痛风患者肾脏受累的情况，泽泻常用30g左右。现代药理研究示高、中、低剂量泽泻对高尿酸血症均有显著的降血尿酸作用，且与模型组比较，不同剂量组之间有显著差异[13]。范老师始终认为“久病必瘀”，湿浊痰瘀化生毒邪，瘀滞经络，流注筋骨关节，必然加重病变，促使痛风石形成，理应予山慈菇、忍冬藤等清热解毒之品。除此之外，范老师认为“通络”之法在本病治疗中显得格外重要，可配伍辛温之片姜黄、桂枝、独活、威灵仙等中药，可防止寒凉药物伤阳，有“反佐之意”，又因片姜黄、独活、威灵仙等辛温走窜之力强，故可引清热利湿之药直达病所，搜剔经络之湿热，有“引经之功”。而片姜黄与桂枝则相使为用，桂枝善于温通血脉，既可舒筋脉挛急，又能利关节壅阻，内通脏腑，外达肢节，助姜黄活血止痛，姜黄破血行气，助桂枝活血通脉，治上下关节痹着疼痛等证。林凤平、任开明[14]等人通过动物实验证实威灵仙可以明显改善尿酸性肾病大鼠的肾脏损害，认为其可能与其降低血清尿酸有关。范老师喜用舒肝理气之佛手，用量多为9g，取其“气行则血行”之意。而在疾病后期，血府受阻，肌肤失养，则皮肤紫黯，湿浊痰瘀结于骨节、筋脉则见关节周围肿大畸形、屈伸不利，痛风石形成，毒邪结于肾，则可形成石淋、癃闭，故范老师认为此时可酌情配伍活血通络化瘀之品，如赤芍、延胡索之类。此外，范老师善用虫类药，如咸寒之地龙、祛风通络之乌梢蛇，取其“清热通络、搜剔筋骨”之功，现代药理研究示地龙可改善血液流变学和抗血栓，其活性成分蚯蚓纤溶酶已广泛用于临床治疗多种血栓性疾病[15]。此外，现代药理研究表明乌梢蛇水溶性部位和醇溶性部位均具有一定的抗炎镇痛作用[16]。正如叶天士在《临证指南医案》提到“络痹深重，病久血伤入络，易成干血、凝痰、败瘀互相胶结而混处络中，或深入下焦血分而成坚结不散的瘤疾”[17]，范老师认为此时惟有取虫类血肉之品，深入病所，搜剔络中之邪，方可获效。因此，对于久病成瘀之病证，虫类搜剔之品应必不可少。

4 验案举隅

4.1 案一 叶某某，男，51岁。2016年6月24日初诊于范老师门诊。主诉：反复手指、足趾小关节肿痛1年余，再发2天余。患者于1年前因工作应酬饮白酒半斤，次日夜间左侧第一足跖趾关节热痛，未见明显肿胀，遂就诊当地医院，查甘油三酯 5.03mmoL·L-1、血尿酸544mmoL·L-1，当地医院诊断为痛风，平素予苯溴马隆口服，发作时口服秋水仙碱（每日3次，每次1片）。当时症状控制尚可，后上述症状反复出现，逐渐累及其它四肢小关节，且每次口服秋水仙碱均出现腹部不适感。患者自诉2天前因受寒出现双手指间关节红肿热痛，左侧第一跖趾关节处可见一1.2*1.0cm痛风石，纳可，寐差，大便可，小便黄，舌质暗红，苔黄腻，脉弦。西医诊断：痛风，高尿酸血症，高脂血症；中医诊断：痛风，证属痰瘀痹阻，湿热内蕴。治以清热利湿，活血通络。予四妙散加减：炒黄柏6g，炒苍术12g，川牛膝10g，片姜黄9g，车前草10g，山慈菇20g，土茯苓30g，炒泽泻30g，乌梢蛇9g，独活12g，炒川芎12g，佛手9g，生甘草12g，炒薏苡仁30g。14剂，每日1剂，早晚分服。7月22日二诊时患者自诉症状较前明显减轻，偶有关节作痛，痰多，纳眠可，二便无殊，舌质暗红，苔薄腻，脉细，拟通络为治，原方加桔梗5g、瓜蒌皮10g、炒杜仲20g，继服14剂。后随访患者病情稳定，关节肿痛症状稳定。

按语：本病属湿热痰瘀阻滞关节之痛风，患者甘油三酯偏高且平素喜饮酒、嗜食肥甘厚味，脾胃受损，致体内湿浊内蕴。本病已反复发作1年余，疾病迁延不愈，湿热痰瘀互结，可见痛风石。此次因受寒引起痛风急性发作，当属湿热为重。患者关节红肿热痛明显，寐差，小便黄，舌质暗红，苔黄腻，均属湿热之证，故以四妙散加减达清热利湿通络之力。方中以四妙散原方为基础，加用土茯苓、车前草、泽泻等药物，增强其清热利湿之力，综合考虑患者病情迁延，痰瘀痹阻，分别佐以佛手、片姜黄、乌梢蛇、独活等理气、活血、通络之品，又借片姜黄、独活等辛温之性，起到反佐之意。二诊时，患者诸症减，偶有发作，肿痛程度减轻，痰多，故在前方基础上加用桔梗、瓜蒌皮等化痰之品。此外，“治病必求于本”，故配以补肝肾、强筋骨之杜仲20g，与牛膝合用，达到标本兼治。

4.2 案二 余某某，男，50岁。2015年12月25日初诊于范老师门诊。主诉：反复四肢小关节肿痛8年余，再发1周。辅检示血尿酸551mmoL·L-1，血红蛋白105mg·mL-1，肝功能示谷丙、谷草偏高。平素口服苯溴马隆及西乐葆，此次就诊时左膝关节红肿热痛明显，有积液，左第一跖趾关节及右侧内踝关节可见痛风石，胃纳尚可，眠差，小便黄，大便无殊，舌质淡红，苔薄，脉细。西医诊断：痛风性关节炎，高尿酸血症，肝功能异常；中医诊断：痛风，证属脾虚气弱、湿热痹阻。拟益气清渗。予四妙散加减：炒黄柏6g，川牛膝10g，生米仁30g，茯苓30g，蜜桂枝6g，麸白术18g，蜜甘草12g，山慈菇15g，炒泽泻20g，乌梢蛇9g，防己9g，土茯苓30g，片姜黄9g，大枣10g，佛手9g。7剂，每日1剂，早晚分服。2016年1月8日二诊时患者自诉关节症状较前改善，容易出汗，动则明显，舌质淡，苔薄，脉细。患者痛风病史长达8年，结合患者目前症状，遵久病必虚原则，拟在原方基础上加用补气之品。原方去防己，加生黄芪15g、炒防风9g，继服14贴。患者上方14贴服完后因家住外地，路途不便，故在当地医院以上方继服14贴。2月5日三诊时患者关节肿痛症状明显好转，仍有汗出，治则治法同前，在前方基础上，加独活10g，继服14贴。2月19日四诊时诸症改善，大便偏溏，舌质淡红有齿痕，脉细，效不更方，在原方基础上加用健脾之品，上方去黄柏，加炒鸡内金10g、白芍15g，继服14贴。随访半年，患者病情稳定。按语：患者初诊时痛风已反复发作近9年，迁延不愈，久病成瘀，肝脾肾受损严重，血红蛋白偏低，又复感诱因而屡次发作，就诊时膝关节积液明显，伴红肿热痛感，故拟益气清渗为治，予四妙散加减。范老师认为原方清热利湿之力偏强，又因患者本虚，恐伤及正气，不可强攻，综合考虑患者病情，临证加减，分别以茯苓30g、白术18g代替薏苡仁、苍术之用。范老师凭借其数十年从医经验，认为茯苓其药性偏平，健脾之力虽缓但较薏苡仁稍强，在一定角度上可达攻补兼施之意。此外，患者自诉眠差，茯苓能入心经以宁心安神，可治气血亏虚、心神失养之多梦、失眠等证。范老师认为白术以益气健脾为主，多用于湿困而偏于虚证者，结合患者病情，本虚为主，故用白术更佳。且白术兼有利尿之功效，可促进尿酸的排泄。总之，临证还需辨别应用。在此基础上，配伍解毒、理气、活血、通络之品。患者二诊时自诉关节症状稳定，但动则汗出，舌质淡苔薄脉细，范老师认为此乃气虚之象，故加用生黄芪15g、炒防风9g，以增强其升提固摄之力。二者与白术相伍，即成益气固表止汗之玉屏风散。《成方便读》记载：“黄芪固表益卫，得防风之善行善走者，相畏相使，其功益彰，则黄芪自不虑其固邪，防风亦不虑其散表，此散中寓补，补内兼疏。”[10]48三诊时患者汗出症状同前，故在谨遵益气清渗之法的基础上加独活10g，增其通络之力，继服14贴。四诊时患者诸症改善，大便偏溏，舌质淡红有齿痕脉细，拟健脾为治，去苦寒之黄柏，加鸡内金10g消食健胃。白芍具有养血柔肝、缓中止痛、敛阴收汗的功效，配伍原方之黄芪、桂枝、大枣，有“黄芪桂枝五物汤”之意，可达益气温经、和血通痹之功效。

5 结语

范老师在临床上运用四妙散加减治疗痛风取得了显著疗效，除得益于其丰富的临床经验外，也与范老师对病机的准确把握密不可分。本病病机责之于肝脾肾三脏功能失调，致使湿浊之邪泛滥全身，故本病治疗过程中当不忘固本培元。又因局部气血运行不畅，不通则痛，郁而化热，故治疗过程中需紧抓“清热利湿”这一根本。本病日久，湿浊与血热相壅，湿浊之邪受热煎熬成痰，痰瘀胶结，当适时佐以祛风、解毒、活血、通络之品。此外，痛风发作多与情志、饮酒、嗜食肥甘厚味等因素相关，故情志、饮食调摄也不可忽视。此类患者往往病程迁延，虚实错杂，故在治疗过程中当扶正祛邪兼顾，分清虚实的主次缓急，以决定扶正祛邪的主次先后，而以“扶正不留邪，祛邪不伤正”为度。总而言之，临证应根据疾病病机的变化灵活应用四妙散加减，方可达到最佳治疗效果。

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FAN Yongsheng’s Experience in Treating Gouty Arthritis by Using Simiao Powder

LU Shuhao,ZHAO Ting,ZHANG XizhaoZhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To summarize the experience of professor FAN Yongsheng who uses the herbal prescription“modified Simiao powder”to treat gouty arthritis,so as to direct our clinical practice better.[Method]By learning from professor FAN as well as collating his medical cases that applicating" modified Simiao powder"to the treatment of gouty arthritis,clearing and definiting how teacher FAN thinks etiologies and pathogenesis of gouty arthritis and analyzing the prescription of“Simiao powder”and giving two clinical cases,so that we can learn and discuss.[Result]Teacher FAN believes that gout pathogenesis for the body fluid metabolic abnormalities,and body fluid metabolism and liver and spleen and kidney three organs are closely related. Patients usually irritable or liver qi stagnation,or like to eat greasy meat,temper deficiency,or lack of kidney essence,gasification weakness,resulting in wet endogenous,wet evil staying in the joints,the emergence of local fever,phlegm,blood stasis,poisonous evil,into gouty arthritis.Acute onset of the pathogenesis of"hot and humid",the course of time for the"hot and humid phlegm stagnant each other",treatment should follow the law of"clear away heat-dampness",according to the cause,changes in the pathogenesis of flexible application of four wonderful addition and subtraction;And to Qufeng, detoxification,blood circulation,dredge meridian,so as to achieve dialectical treatment,with the card addition and subtraction.[Conclusion]Professor FAN Yongsheng uses"modified Simiao powder"to treat gouty arthritis and has achieved good clinical efficacy,worthy of clinical study and reference.

gouty arthritis；pain arthralgia；Simiao Powder；clear away heat-dampness；FAN Yongsheng；famous TCM doctor；case record；experience

R684.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5509（2017）10-0806-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.007

国家重点基础研究发展计划（973计划）（2014CB543001）

Fund project:National Key Basic Research Program of China(973 Program)(2014CB543001)

2017-04-05）