林钦甫儿科临证特色

邱根祥 刘根芳 方昉

衢州市中医医院 浙江，衢州 324002

林钦甫儿科临证特色

邱根祥 刘根芳 方昉

衢州市中医医院 浙江，衢州 324002

[目的]总结衢州雷氏医学第五代学术传承人林钦甫儿科临证特色。[方法]通过长期跟师衢州雷氏医学第五代学术传承人林钦甫老中医抄方学习，观察林老诊治方式，体悟林老辨证方法和用药思想，同时通过整理林老典型临床医案，查阅林老论文著作，综合探寻林老儿科临证特色。[结果]林钦甫儿科辨证重视经典理论，立法注意药性升降，辅偏救弊，治疗儿童时病，遵循雷丰六十法；诊断上特别重视望诊，通过观神色定病势，审苗窍定病位，审三关定病性，重视小儿嫩阴嫩阳之生理，通过平复心神、平衡阴阳、平和治法，平和药性调理，且处处顾及脾胃。[结论]林钦甫儿科学术思想上传承汇通新安王氏医学和衢州雷氏医学，诊断上在四诊合参的基础上重视望诊，立法用药上重视小儿体质，以平和方法、药物达到小儿阴阳平衡，具有鲜明特色。

新安医学；雷氏医学；王氏；衢州；林钦甫；临证特色；名医经验；儿科

林钦甫，浙江衢州市人，大专学历，副主任医师，是衢州雷氏医学五代学术传承人。曾任衢州市中医医院院长，中华中医学会衢州分会副会长。自1958年开始从事中医药学习、研究与临床实践，至今已50余年，诊病60万余人次，对危重病人、疑难杂症的诊治形成了自己独特的经验。尤其擅长儿科疾病的诊治，现将其儿科的临证特色和学术思想总结归纳如下。

1 学有渊源，传承汇通两大流派

林老初入中医临床，先后师承于叶伯敬和龚香圃，其临证思维和学术思想深受两位老师的影响。

1.1 辨证重经络，立法以升降辅偏救弊，传承新安王氏医学 林老先师承叶伯敬[1]，而叶伯敬受业于沪上名医王仲奇，王仲奇是新安王氏医学的第四代传承人。新安王氏医学[2]又称“富堨王氏内科”，自清嘉道年间，安徽歙县王履中肇始，经王心如、王养函、王仲奇、王任之、王键、王又闻薪火传承七世，绵延近200年。2013年入选国家中医药管理局首批全国中医学术流派传承工作室项目。王仲奇受业于其父王养函，为徽郡名医，后迁居杭州、上海行医，蜚声海内外，是近代“新安医学”之巨擘。仲奇之学，其主要特色为[3]：治病辨证，重经络追本溯源；酌盈济虚，以升降辅偏救弊；药性专长，求辨证切含病情。

林老治学受其师傅叶伯敬影响，深得王氏仲奇医学之要，每日诊病辨证立法处方用药，无不体现仲奇医学特色。如治疗小儿反复口疮、辨证立法注重经络、注意虚实、处方用药注重药理、注意升降辅偏救弊。林老认为小儿口疮，发于舌为心热，发于口属脾热，因舌属心，口属脾，心经脾经郁热不得发散，攻冲上热，故令口舌之间，生疮肿痈。又因小儿禀赋不足，气血亏虚，水不制火，虚火上浮，熏灼口舌，易反复发作。故用导赤散合泻黄散去其心脾两经积热，又合玉女煎滋阴降火。方中石膏、木通，清心经之热，石膏、山栀清脾经之热，为君药；生地、麦冬甘寒而润，清热滋阴，共为臣药；知母苦寒质润滋清兼备，一助石膏、木通、生地清热，二助生地、麦冬滋阴降火；防风辛散，藿香芳香，以升发疏散伏热，取“火郁发之”之意；淡竹叶轻清即可达头面口舌，又可清泻上炎之火下行；牛膝导热引血下行，且补肝肾，其为佐药；甘草泻火和中为使。故其功用，有清热有养阴，有祛邪有补益，有升发有降泄，深合仲奇之意。

1.2 治时病法雷氏六十法，传承雷氏医学 林老好学，早年在衢州人民医院担任中医科主任时，又拜龚香圃为师。龚香圃是衢州雷氏医学第四代传承人，为雷丰之外甥，专攻小儿科，是近代浙江省著名儿科中医，人称“龚三帖”声誉浙西[4]。雷氏医学以治时病见长，林老对雷氏医学著作《时病论》《医家四要》《逸仙医案》《方药玄机》视为珍宝，儿科临证十分推崇雷氏：“一岁中杂病少而时病多，若不于治时病之法研究阴阳，则临证未免茫然无据。”[5]林老遣方用药遵循雷氏六十法，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之病无所不论，汗吐下和温清消补无所不论，如辛温解表法治四时感冒、辛凉解表法治儿童手足口病、清热解毒法治疗急性化脓性扁桃体炎火毒未清、通利州都法治疗小儿秋季腹泻等。对于小儿时病，处处可见雷氏医学学术要旨。

1.3 活学活用，汇通两大中医流派 对于两大流派的传承，林老并无门户之见，而是将两大流派的学术精华，始终汇通贯穿临证始终。如治疗小儿外感热病、高热、时热时寒、夜热较盛者，林老用自拟的柴胡清热汤[1]治疗，药用柴胡、黄芩、连翘、芦根、焦山栀、荆芥、牛蒡子、桑叶、薄荷、通草，既是雷氏和解兼攻法与清凉透邪法的组合，也体现王氏重经络追本溯源、以药性偏性升降来和解少阳、宣透太阳邪热之意。方中的柴胡、黄芩为主药，柴胡苦辛微寒，能透泄与清解少阳之邪，并能疏利，黄芩苦寒泄热，二药合用，解少阳之邪热；薄荷、桑叶、荆芥、牛蒡子乃辛凉中配少量辛温之品，既利于疏风透邪，又不过于辛凉；山栀清泄肺热，芦根、通草甘微寒，清热利尿，可使邪热从小便而出。

2 四诊合参，小儿诊病首重望诊

林老每周五个半日门诊，一个上午基本上要诊治七八十号病人，每个病人只有3～5分钟时间诊病处方。如此之短时间林老能做到辨证准确，处方精当，疗效良好，鲜有误诊漏诊，这与他较独特的诊断方法有关。陈复正《幼幼集成》谓：“望闻问切，固医家之不可少一者也，在大号脉则然，而小儿科惟以望为主，问继之，闻则次，而切则无矣。”[6]吴谦《医宗金鉴》也云：“儿科自古最为难，毫厘之差千里愆，气血未充难据脉，神识未发不知言。惟凭面色识病因，再向三关诊寒热，听声审病兼切脉，表里虚实随证参。”[7]林老深以为许。总结林老望诊经验，颇具特色。

2.1 望神色，定病势 小儿正常面色为红润而有光泽。若面色萎黄，常见于脾胃积滞；而色黄且浮肿，是为肝肾有亏；而色黄而枯，病势重，为脾胃虚败之象；面色晄白，为肺气虚弱，往往病势缠绵；而色紫黯或灰黯，为肺气不宣，心脉瘀阻，其病危焉。若患儿神情活泼，两目有神，则病势浅，预后好；若见精神萎靡，疲倦不堪，久病见之为衰败之象，新病见之为痰阻、湿阻，或为寒凝阻滞之阴证；若见神思恍惚，见人就哭，为胆气怯弱。

2.2 审苗窍，定病位 “小儿病于内，必形于外”[8]，苗窍和脏腑关系密切，脏腑一旦有病，每能反应于苗窍，通过审察苗窍可以司外揣内，见微知著，以常衡变。舌为心之苗，以为君主之官，五脏六腑之大主，故许多疾病在舌部有反映。如舌上生疮或溃疡是为心火上炎；舌体肿大，舌质深红，多为心脾二经积热，舌两旁有刺点，为肝胆经热；舌体嫩胖有齿痕，多为脾肾阳虚；舌质突然变淡是心阳被遏；舌状如杨梅，常为烂喉痧或川崎病；舌苔白薄常为外感风邪，白腻为寒湿或乳积；苔白厚腻而枯燥状，表面有微黄色为湿热所致，有发黄疸、发热、积食之征兆。林老对口部的观察除舌以外，还注意观察患儿口唇及牙龈的变化，因唇为脾胃之外候，牙龈为阳明经所终。如唇色淡白是脾胃虚弱，生化不足，气血亏虚；唇色红绛是热盛津枯，要防其发惊动风；牙龈红肿腐烂为阳明火热，必须泻之。对苗窍的观察，尚有察目、察鼻、察印堂、察神阙、察二阴及察耳尖等。如两眼呆滞，多为痰迷心窍；印堂及眼周发暗如熊猫眼，多为体弱患儿，易反复呼吸道感染或变应性鼻炎、鼻窦炎患儿；脐突为内有热毒；肛门红赤多为湿热泻；鼻孔口色红是脾肺有热，鼻翼掀动为痰热闭肺。

2.3 审三关，定病性 林老对三、四岁以下患儿非常重视对指纹的观察，用来对小儿疾病的病因、性质。一般而言，指纹正常小儿是淡紫隐隐而不显于风关以上，通过对指纹的浮沉、色泽、部位变化，可确定疾病性质。指纹发青必有风邪见症，发紫必有热病见症，淡黄则有虚寒之证，透出气关为病重。

2.4 四诊合参，把握病机 林老不仅重视望诊，也结合闻诊、问诊、脉诊和按诊诊察疾病，如通过听小儿啼哭声判断疾病的性质，声静属寒，声躁属热，声低属虚，声高属实，啼哭末了有尾声为正常，病后哭如鸦声，无尾声是不祥之兆，当慎之。林老认为就问诊而言，计划生育的实施，小儿通常是一个家庭的中心、焦点，加之医学科普的推广，长辈及家长育儿知识水平在提高，对小儿的发病过程关注度较高，所以问诊的准确性在提高，通过对寒热、痰饮、汗出、胃纳、二便等问诊，对疾病的诊断也有相当大的帮助。新生儿必须按囟门，囟陷为虚证，囟突为实证。而对5岁以上的小儿，必须以切脉为主要诊断方法。

3 嫩阴嫩阳，治当宜平并兼顾中州

3.1 小儿生理，嫩阴嫩阳 林老对儿科的诊治，十分重视生理特点，常说小儿肉脆血少气弱，藩篱疏。林老对《小儿药证直诀·变蒸》“五脏六腑成而未全……全而未壮”[9]十分赞同，认为小儿稚阴稚阳之体，阴阳均处于幼芽状态，是嫩阴嫩阳，但阴阳双方不平衡，常呈阳有余而阴不足状态。阳有余，说明小儿生机旺盛，因阳主生，阴主长，阳气生发，化生阴血，充养骨骼、肌肉、脏腑组织。小儿生机蓬勃，发育迅速，相对而言，小儿之阴血常处于供不应求状态。

3.2 小儿治法，当宜平和 由于嫩阴嫩阳，故小儿发病易虚易实，发病急而转变快。根据小儿的生理病理特点，林老提出儿科治当宜平：一是平复患儿的心神，小儿虽较少七情致病，但脏腑娇嫩，感受病邪，每易邪气枭张，又小儿神气怯弱，邪易深入。故林老在常规辨证的基础上，经常加入远志、蝉蜕、钩藤、灯芯草、石菖蒲等养心安神之品；二是平衡阴阳，由于嫩阴未长，故易阴伤阳亢，表现发热的症候，又由于嫩阳未充，机体脆弱，又容易阳虚衰脆的证候，故用药时必须关注阴阳平衡。如临证风热感冒用辛凉解表药中，佐以生姜、苏叶、辛夷、麻黄等辛温之品。在麻杏石甘汤合清金化痰汤治疗痰热闭肺之肺炎喘嗽中，佐以桂枝、干姜温热之品；三是治法平和，能轻解得不重泄，能平调的不峻补，能和法的就不用补泻。即使必须使用时，也是以清宣、清解、清和、清降、清润、清补之法。如桑菊饮治风热表证，柴胡清热汤治疗热病，五味异功散调脾胃；四是药性平和，吴鞠通《温病条辨·解儿难》中提到“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则其知其多，捉风捕影，转救转剧，转去转远”[9]，故林老用药有方小味薄价廉的特点。林老用药一般不超过12味，有时只有3、4味药，如用楂曲平胃法治疗伤食泻，药用山楂、神曲、苍术、厚朴、陈皮、鸡内金、甘草七味药。用香苏饮四时感冒风寒、发热头痛，药用香附、苏叶、陈皮、甘草4味药，均为质轻、味薄、价廉之品。其用量常为3～6克，大多不超过9克。有些药性较峻烈的药物，如黄连、细辛等，只用1克。

3.3 脾常不足，治时处处顾护中州 林老恩师龚香圃在儿科疾病防治中十分重视调理脾胃，林老也继承了这一传统，常说：“五谷属胃，脾胃为仓禀之官，水谷精气之散发，全赖脾气之升。脾主升，胃主降，升降正常，则精气升糟粕降。而小儿脾常不足，易受伤发脾系之病。中州脾土为后天之本，无论是治疗本系之病，还是疾病的康复都得调理脾胃。”纵观林老处方，如用峻猛之药，再三强调中病即止；苦寒之药，常以甘草缓中；滋腻之药，以姜半夏、陈皮和中；湿热之病，防痰食互结，每多加二芽或楂曲之消食导滞。

4 小结

林老治医治学，做到早用功、广涉猎、勤实践、贵有恒，博览群书，一丝不苟，临床数十年，暇时仍不废读。其学术远溯张仲景、钱乙以及诸家之学，近又传承本地名医雷少逸、龚香圃及叶伯敬学术源流，平日辨证立方，论理引经据典，融医治于一炉。遣药则经方时方并用，反映出博学与灵通。其儿科诊疗特色主要表现在：强调四诊合参，儿科诊病首重望诊。主张小儿体质为嫩阴嫩阳，治当平复心神、平衡阴阳，治法以药性平和兼顾脾胃中州。林老已属85岁高龄，在坚持日常门诊的同时，还在不断总结经验，将50多年来的医学经验汇编成了《林钦甫中医医疗病案集锦》《中医病案选》。

林老一直强调：第一，将深奥的中医理论和复杂的辨证理论，以常见病临证摘要的形式体现出来，科学地、简化地、实用地总结疾病的治疗经验，易学易用，达到了普及中医学理论的目的，有助于实现中医现代化；第二，重视中医医案的选编，强调医案临证示范的作用。学者章太炎曾说：“中医之成绩，医案最著，学者颇求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此研究，事半功倍。”[10]故有针对性、规范性、代表性地选用医案，作为学生学习、讨论、考核的内容，以达到规范辨证、明确治则、提高中医水平的目的。总结挖掘林老儿科诊疗经验，并积极推广，对基层中医儿科工作者在儿科常见病多发病疑难病诊治中有指导作用，同样对做好中医儿科流派传承、对当前发展中医药事业、保护儿童健康成长也有积极意义。宜，而对于一些效著的丸方则青睐有加。一言蔽之，裘氏诊治脾胃病，医理治法清晰明了，处方用药自出机杼，足可为后学之范式。

[1]裘诗庭.裘吉生临证医案[M].北京：中国中医药出版社，2008.

[2]王绪鳌，高越敏.裘吉生先生对中医事业的贡献[J].浙江中医学院学报，1979（6）：29-32.

[3]陈永灿.简易名方临证备要[M].北京：人民卫生出版社，2016:543.

[4]裘诗庭.裘吉生自制疏肝和胃散治疗胃脘痛[J].浙江中医杂志，1985，20（4）：146-147.

[5]裘诗庭.近代名医裘吉生医文集[M].北京：人民卫生出版社，2006.

参考文献:

[1]邱根祥,刘根芳.林钦甫治疗小儿外感发热经验[J].浙江中医杂志，2013,48(9):687-688.

[2]王键,郜峦,王又闻,等.新安王氏医学流派传承与建设思路[J].中华中医药杂志,2014,29(3):799-801.

[3]任何.王仲奇学术经验蠡测[J].安徽中医学院学报,1999,18 (5):29-30.

[4]金珅.龚香圃与《医约补略》简介[J].浙江中医学院学报. 1986,10(2):32.

[5]李董男.《时病论》外感时病病因发病认识初探[J].浙江中医药大学学报,2016,40(2):119-121.

[6]王小荣,夏禹铸.《幼科铁镜》诊断特色探析[J].中医药学报, 2010,38(1):128.

[7]清·吴谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,1973:1265.

[8]张如青,夏禹铸.清代儿科名著《幼科铁镜》的学术价值与医学文化特色:中医药文化[C].上海:上海中医药杂志社, 2015.

[9]林钦廉.《温病条辨·解儿难》简评[J]浙江中医学院学报, 1984,8(2):5.

[10]陶广正.中医医案学的历史与成就[J].中医文献杂志,2002，28(4):50-53.

（收稿日期：2017-04-18）

The Characteristics of LIN Qinfu Pediatric Clinic

QIU Genxiang,LIU Genfang,FANG Fang Quzhou Hospital of TCM,Zhejiang(324002)

[Objective]To sum up LIN Qinfu(the fifth generation heritage of Quzhou LEI’s medical)'s academic thoughts on clinical diagnosis and treatment of pediatric diseases.[Method]To study and research LIN Qinfu′s papers and books,to collect and arrange typical cases record,and his method of TCM differentiation of symptoms and signs,by these methods to summarize LIN Qinfu′s clinical experience in the treatment of pediatric diseases.[Result]LIN Qinfu pays attention to learn traceability,inherits two famous schools of medical of Xin'an WANG’s medical and Quzhou LEI’s medical;Emphasize the comprehensive use of four diagnostic methods,observation is the most important in the diagnosis of pediatric.Advocate that children's physique is tender Yin-Yang,treatment for children should calm the mind,balance Yin-Yang,therapy and medication should be gentle and take account in the spleen and stomach.[Conclusion]LIN Qinfu has profound knowledge and rich experience of the treatment of pediatric diseases.and his clinical experience academic is medication unique,which is worthy of inheritance and promotion.

Xin'an medicine;LEI’s medicine;WANG’s;Quzhou;LIN Qinfu;clinical features;experience of famous doctor;pediatrics

R720.5

A

1005-5509（2017）08-0670-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.008

2017-05-17)

浙江省公益技术研究社会发展项目(2015C33274) Fund project:Public welfare technology research and development project supported by Zhejiang Province(2015C33274)