谢晶日教授治疗胃食管反流病经验

李亮谢晶日郭鲁义李明王静滨刘朝霞王海强张杨李贺薇梁国英

1.黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学附属第一医院

谢晶日教授治疗胃食管反流病经验

李亮1谢晶日2郭鲁义2李明2王静滨2刘朝霞2王海强2张杨2李贺薇2梁国英2

1.黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学附属第一医院

[目的]探讨谢晶日教授诊疗胃食管反流病的学术观点和临床经验。[方法]从病因病机、辨证治疗方面论述谢晶日教授诊疗胃食管反流病的学术观点和临床经验，总结用药规律及治疗特色，并举案例佐证。[结果]谢晶日教授认为肝胃不和、肝胃郁热、脾胃湿热、脾胃虚弱、胃阴不足是胃食管反流病的主要病机，中医辨治应立足于肝脾胃，着重调畅气机，佐以疏肝理气、清肝泄胃、清热化湿、健脾益胃、养阴和胃之法，同时注重改变生活习惯、调整饮食结构、心理疗法等相结合，临床疗效显著。[结论]谢晶日教授治疗胃食管反流病的经验临床上行之有效，值得推广应用。

胃食管反流病；疏肝理气；健脾益胃；谢晶日；医案；名医经验

胃食管反流病是指胃及十二指肠内容物反流入食管引起的一种胃食管动力障碍性疾病[1]。根据反酸、烧心、反食等特征性临床症状，中医学将其归属于“吐酸”、“反酸”、“吞酸”、“噫酸”等范畴。谢晶日教授从事中医临床、教学、科研工作近40年，是第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导教师，享受国务院政府特殊津贴，重视脾胃病从肝脾论治，注重情志对疾病的影响，尤擅于治疗胃食管反流病、溃疡性结肠炎及慢性胃炎等。主持或参与肠愈宁、欣胃颗粒、保肝消脂颗粒、胃灵1号研制等多项国家及省部级科研项目。在诊疗脾胃病方面思想独到，经验丰富，主张病证结合、中西合用，强调心理疏导的重要性，并对患者的生活起居进行指导，达到防病治病的目的。现将谢师治疗胃食管反流病的经验总结如下。

1 病因病机

谢师认为中焦气机不利、胃气上逆是本病的病机关键，病位在胃和食管，与肝、脾、肺密切相关。病性无外乎虚实两端：情志不遂，肝气郁结，失于疏泄，胃失和降，多属实证；日久正气耗损，渐及脾胃，或素体脾胃虚弱，多为虚证。肝胃不和、肝胃郁热、脾胃湿热、脾胃虚弱、胃阴不足是本病常见的病因病机。

1.1 肝胃不和 《临证备要·吞酸》曰：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”脾宜升则健，胃宜降则和，若平素急躁易怒，致肝气郁结，失于疏泄，横逆脾胃，肝胃气机阻滞，脾胃升降失司，胃气失于和降，胃津随气上逆，常表现为反酸、烧心、嗳气、腹胀、纳呆、胁痛等症。多见于内镜阴性的胃食管反流病患者。

1.2 肝胃郁热 本证多由肝胃不和发展而来。七情内伤，首累气机，气机郁滞，则易化热、蕴湿、生痰、瘀血、成积，此六郁均可导致胃酸增多。《张氏医通》曰：“脾挟肝热，则吐酸吞酸。”热为阳邪，其性炎上，若肝郁化热，热结脾胃，可使胃气上逆，加重反酸。正如谢师所言：“热扰则气逆，郁久则酸生。”临床常见反酸烧心症状重、胸骨后灼热感等症状，多见于反流性食管炎患者。

1.3 脾胃湿热 多因夏秋之季，感受湿热，或平素肆食肥甘，助湿生热，或素体脾虚、寒凉伤中、药食所伤等致脾失健运，水湿内聚，湿郁化热。湿热熏蒸脾胃，使清气不升，浊阴难降，清浊相搏，气机上逆而发生反酸。临床上常见患者兼有脘腹胀闷、口干口苦、苔黄腻、脉滑数等表现。此时患者幽门螺杆菌试验多为阳性[2]。

1.4 脾胃虚弱 李东垣在《脾胃论》中有“内伤脾胃，百病由生”的论述，脾胃是气血生化之源，气机升降之枢，又是水谷精微转输的关键。谢师认为脾胃虚弱是本病的基本病机。一则各种原因所致的脾胃虚弱，能够进一步发展为中气不足，从而直接影响气机升降，再则脾胃虚弱日久，又可加重湿、热、郁、积等等，从而加重病情。胃食管反流病慢性反复发作者以脾胃虚弱型多见。

1.5 胃阴不足 多因肝郁化热，灼伤胃津，或过用辛温燥热之品，耗伤胃阴，或外受燥热之邪，内传中焦脾胃，伤及胃阴。胃主受纳腐熟水谷，喜润恶燥，以降为和，胃阴不足也易导致胃失和降，发为本病。常兼见胃脘嘈杂、饥不欲食、消瘦乏力、口干欲饮等症状。

2 辨证治疗

基于本病的病机特点，中医辨治应立足于肝脾胃，着重调畅气机，佐以疏肝理气、清肝泄胃、清热化湿、健脾益胃、养阴和胃之法。此外，谢师还强调对于某些反酸、烧心症状明显的患者，应本着急则治其标的原则，以旋覆代赭汤加减通降胃气，并重用瓦楞子、海螵蛸、煅牡蛎、海蛤壳等药物制酸和胃，以求迅速缓解患者症状。近年来有研究表明，旋覆代赭汤加减治疗本病具有显著临床疗效[3]。

2.1 疏肝理气制酸 肝五行属木，性喜调达而恶抑郁，为刚脏，主升主动，体阴而用阳，这些特点决定肝具有主疏泄和主藏血的生理功能。气机郁滞，首犯于肝，肝郁日久，致肝胃不和或肝脾不调，导致气机升降出入失常。临床上治疗肝胃不和型患者时，谢师常以柴胡疏肝散、越鞠丸加减，疏肝理气、解郁和胃以制酸。嗳气频作者加丁香、柿蒂、刀豆、旋覆花、代赭石等降逆止呃，腹胀甚者加厚朴、枳壳、槟郎、白豆蔻、草豆蔻等行气除胀，食少纳呆者加炒麦芽、焦山楂、焦神曲、鸡内金、炒莱菔子等消食和胃，胁肋胀痛者加元胡、木蝴蝶、九香虫、郁金、陈皮等行气止痛。

2.2 清肝泄胃制酸 肝胃不和患者病情迁延日久，就会出现肝胃郁热的表现，治疗上以左金丸、化肝煎为基础方进行加减。现代药理研究证实，左金丸具有抑制胃酸分泌、促进溃疡面愈合、抗炎抗感染等作用[4]。两方中黄连、栀子、牡丹皮既清肝火，又泄胃热，标本兼顾，肝胃并治；吴茱萸辛、苦、温，入肝、胃二经，辛散肝郁，苦降胃气，其温性又可防诸苦寒药寒凉伤胃；佛手、香橼疏肝解郁，青皮、陈皮理气和胃，共奏清肝降逆、泄热和胃之功。同时，谢师认为柴胡味苦辛、性微寒，久用有伤阴之弊，对于肝郁化火伤阴者，应以佛手、香橼等药性平和之品代替柴胡，使疏肝理气而不伤阴津。

2.3 清热化湿制酸 湿热致病，多重着黏滞，缠绵难去，在治疗时应注意将燥湿、化湿、利湿等法相结合，还可湿热分消，利小便、通大便，使湿热从二便而解。清热燥湿常用黄连、黄芩、黄柏等，芳香化湿常用藿香、佩兰、白豆蔻等，健脾利湿常用茯苓、薏苡仁、苍术等，淡渗利湿常用泽泻、猪苓、泽兰等。兼有大便不畅者，还可用大黄、芒硝等泻下攻积之品，荡涤胃肠湿热积滞。在治疗时，常因过用苦寒燥湿之品伤及阴液，可合用天花粉、石斛、生地、玄参等养阴生津之品以防伤阴。有幽门螺杆菌感染患者，常以田基黄、水飞蓟、板蓝根等清热解毒之品根除。

2.4 健脾益胃制酸 本病虽为气机升降不利所致，但肝气乘脾、湿热熏蒸最终都会导致脾胃虚弱，可见补益脾胃才是治疗的根本，常选用四君子汤、补中益气汤等加减。肝主疏泄，排泄胆汁，促进食物受纳腐熟和精微转运输布；脾胃之气一升一降，在作用上相辅相成、相互为用，脾之升清促进胃之降浊，脾之运化有利于胃受纳腐熟水谷，反之亦然。谢师认为在治疗脾胃虚弱证患者时，应遵循“健脾必疏肝，健脾必开胃”的原则，在健脾的同时不忘加入柴胡、佛手、香橼等疏肝理气之品，以及山楂、鸡内金、莱菔子等消食健胃之品。此外，脾喜燥而恶湿，湿邪为患最易伤脾，脾失健运可致水湿不化，湿邪困脾又会加重脾虚，故常用茯苓、白术、砂仁等健脾利湿之品。还应于方中加入木香、陈皮等理气药，使全方补而不滞。

2.5 养阴和胃制酸 《临症指南医案·脾胃》指出：“知饥食少，胃阴伤也。”胃主受纳腐熟功能的正常发挥有赖于胃中阴津的存在，当胃阴不足时，水谷不能正常腐熟化为食糜，其受纳及向小肠排泄亦受阻，进而影响胃的通降功能，导致胃气上逆。故谢师在治疗胃阴亏虚证时，常选用甘寒凉润之品，如百合、石斛、玉竹、天冬、麦冬等，方以益胃汤、沙参麦冬汤加减。谢师指出此型患者大多年龄偏大，或素体虚弱，或久病体虚，病程一般较长，且易于反复，在治疗时可于养护胃阴的同时酌加炒白芍、炙甘草、乌梅、五味子、山楂等酸甘化阴之品，以利胃中阴液的恢复。

3 其他治疗

胃食管反流病的发病与患者的生活习惯、饮食结构、心理因素密切相关[5]，在本病的治疗过程中，谢师常嘱患者慎起居、节饮食、调情志以减少疾病的复发，具体包括平素减少弯腰动作，睡眠时尽量采取半卧位，肥胖者减轻体重，避免服用引起酸反流的药物，戒咖啡、浓茶、烟酒等；进食易于消化的食物，少食粗糙和酸性食物，避免进食过快、过饱，必要时可少食多餐，睡前2小时内不应进食；注意与患者的沟通，耐心倾听患者主诉，向患者解释病情，消除其紧张情绪，让患者学会自我心理疏导，令其保持心情舒畅等。

4 典型案例

患者，女，45岁，2016年3月19日初诊。主诉：胃脘灼热感伴反酸烧心半年余。现症见胃脘灼热感，伴反酸烧心，常于情志不舒后加重，偶有嗳气，口干口苦，食少纳呆，大便不畅，2日一行，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑数。2016年3月17日哈医大一院胃镜提示：反流性食管炎。经谢师辨证诊断为反酸（肝胃郁热证），治以清肝泄热、和胃制酸之法。处方：黄连15g，吴茱萸5g，旋覆花15g（包煎），代赭石10g（先煎），海螵蛸20g（先煎），佛手15g，香橼15g，枳实20g，砂仁6g，生白术15g，焦槟郎15g，焦三仙15g，陈皮10g，鸡内金10g，栀子10g，黄芩10g。7剂，水煎服，早晚分服。

患者二诊时自诉胃脘灼热感、反酸烧心缓解，嗳气消失，食欲增加，偶有胃胀，大便1-2日一行。原方去旋覆花、代赭石、鸡内金、海螵蛸，加苏梗10g、白豆蔻15g、厚朴15g，7剂，水煎服，早晚分服。后按上方加减，继治2个月，诸证皆除。

按：谢师认为反酸之为病，脾胃虚弱为其本，气机逆乱为其标，在治疗时应着重补益脾胃，调畅气机。肝主疏泄，畅达周身气机，调控一身精、气、津、血的运行，肝气调达，有利于气行、热清、湿化，更能促进胃之受纳和脾之转输，故调肝气是本病治疗的中心环节[6]。此例患者平素情志不遂，日久肝郁化火，横逆脾胃，导致胃失和降，遂成本病。方中黄连、吴茱萸疏肝泄胃，佛手、香橼疏肝解郁而不伤胃阴，栀子、黄芩清肝胃郁热，旋覆花、代赭石重镇降逆，重用海螵蛸和胃制酸以治其标，焦三仙、陈皮、鸡内金、砂仁、生白术健脾开胃，生白术又可合枳实、焦槟郎行气通腑。二诊患者症状好转，偶有胃胀，以苏梗、白豆蔻、厚朴行脾胃之气以除胀。诸药合用，共奏清肝泄胃、和胃制酸之效。

5 结语

胃食管反流病是常见的消化系统疾病，随着人们生活习惯和饮食结构的改变，其在我国的发病率正逐年升高，严重影响患者的生活质量。本病发病机制复杂，病情反复难愈，且手术治疗存在一定的并发症，故现代医学主要应用抑酸剂对症治疗。这种方法虽能在一定程度上减轻患者症状，但具有一定副作用，且停药后复发率很高。中医理论治疗本病从整体出发，辨证论治，标本兼顾，疗效显著，体现了中医药特有的优势。谢师治疗胃食管反流病具有丰富的临床经验，治疗上立足于肝脾胃，从脏腑相互关系入手，着重调和脏腑气机升降，佐以疏肝郁、清肝热、祛湿热、健脾胃、养胃阴之法，同时分清主次，症状重者当迅速缓解病人痛苦以治标，缓解期则着重扶助正气以治本。此外，谢师尤为重视病后调护，常对患者的生活起居、饮食习惯、精神情志进行指导，以减少疾病复发。谢师常教导，在临床中对疾病的认识切忌以偏概全，应结合四诊八纲全面把握病因病机，准确辨证，因证立法，以法定方，随症加减，如此用药才能做到全面合理，并取得满意的疗效。

[1] 赵玉沛，吕毅.消化系统疾病[M].北京：人民卫生出版社, 2015：85-91.

[2] 代明龙，李明.谢晶日治疗幽门螺杆菌耐药性经验[J].湖北中医杂志，2015,37（4）：28-29.

[3] 姚轶，耿昌海，张建军.旋覆代赭汤加味治疗胃食管反流病30例临床观察[J].浙江中医药大学学报，2010，34（5）：714 -715.

[4] 张爱娟，邝卫红，张铮铮，等.许鑫梅教授治疗胃痞经验[J].中医杂志，2015,56（11）：912-915.

[5] 梁国英，李贺薇.谢晶日教授论治“胃食管反流病”经验[J].中医药信息，2015,32（2）:84-85.

[6] 孙志文，谢晶日.谢晶日调畅气机法治疗疑难病验案[J].世界中西医结合杂志，2016,11（7）：914-916.

Professor XIE Jingri’s Experience in Treating Gastro-esophageal Reflux Disease

LI Liang1，SUN Zhiwen1，LIANG Guoying21.Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin(150040);2.The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine

[Objective]Discussion on academic ideas and clinical experience of Professor XIE Jingri in treatment of gastro-esophageal reflux disease(GERD). [Method]From the etiology and pathogenesis,syndrome differentiation to expound the academic viewpoints and clinical experience of Prpfessor XIE Jingri in treating GERD,summarize his prescription regularity and therapeutic characteristics,and exemplify that.[Results]Professor XIE Jingri thinks that liverstomach disharmony,liver-stomach heat,dampness-heat in the spleen and stomach,weakness of the spleen and the stomach,and stomach-Yin deficiency are the main pathogenesis of GERD.Chinese medicine diagnosis and treatment should pay attention to be based on liver,spleen and stomach,regulating qi activity, using soothing the liver and regulating the qi,warming and heat-clearing simultaneously,clearing dampness and heat,strengthening the spleen and stomach, benefiting the stomach-Yin methods.At the same time,changes in lifestyle,adjustment of diet structure,psychological therapy are also combined.[Conclusion] The clinical experience of Professor XIE Jingri in treatment of GERD is effective and worth to be popularized.

gastro-esophageal reflux disease;stretch liver to clear Qi;tonify spleen and stomach;XIE Jingri;medical records;famous doctor’s experience

R256

：A

1005-5509（2017）02-0136-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.02.011

2016-10-27）

国家教育部春晖计划项目（Z2010031）

Fund project:Chunhui Plan of the Ministry of Education（Z2010031）

梁国英，E-mail：1078720583@qq.com