连建伟教授治疗慢性泄泻经验

来建琴韩佳颖

1.杭州市拱墅区中西医结合医院 杭州 310011 2.浙江中医药大学第一临床医学院

连建伟教授治疗慢性泄泻经验

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1.杭州市拱墅区中西医结合医院 杭州 310011 2.浙江中医药大学第一临床医学院

[目的]总结连建伟名老中医治疗慢性泄泻的临证经验。[方法]通过跟师侍诊的方法，收集病例，对连建伟教授治疗慢性泄泻的理论及思路进行分析总结，并例举两验案予以佐证。[结果]连师擅用经方、时方治疗慢性泄泻，并根据泄泻的特点，辨病变之脏腑、寒热、虚实，灵活变通组方用药。脾胃虚弱者选用参苓白术散加减，益气健脾、渗湿止泻；肝郁脾虚者予痛泻要方抑肝扶脾；脾肾阳虚方选四神丸合四君子汤补益脾肾，固涩止泻；寒热错杂者予乌梅丸寒温并用，温胃补虚，临床疗效显著。[结论]连建伟教授治疗慢性泄泻的临证组方用药经验值得学习和总结。

慢性泄泻；经方；益气健脾；抑肝扶脾；温肾健脾；连建伟；医案；名医经验

慢性泄泻是临床常见病，指排便次数增多，粪便稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的一种反复发作或缠绵不愈的常见肠道疾病。祖国医学称之为“久泄”。现代医学的过敏性结肠炎、溃疡性结肠炎和肠易激综合征、结核性结肠炎、慢性痢疾等病，多以此为主要临床表现。连建伟教授从事中医临床和教学工作多年，诊病尤重视脾胃，医术精湛，脉证合参，擅用经方、时方，治疗慢性泄泻，化裁得宜，临床疗效显著。笔者有幸从师侍诊，兹将连师辨治慢性泄泻的经验做一总结，分析其用药规律，以反映老师学术思想之一二。

1 脾胃虚弱

脾胃为后天之本，气血生化之源，居中焦，主运化和升清。若长期饮食不节，劳倦内伤，久病体虚，或思虑过度，或误用泻下，均会导致脾胃虚弱，清阳不升，不能运化水谷精微，聚水成湿，积谷为滞，肠腑传导失司，通降不利，混杂而下，水走肠间遂成泄泻。《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃……”[2]此即《内经》所云“清气在下，则生飧泄”。《黄帝内经·素问》曰“脾虚者，虚则腹满，肠鸣飧泄，食不化”、“湿胜则濡泄”，《难经》曰“湿多成五泄”，故前人有“无湿不成泻”之说。脾虚泄泻临床最为常见，既可单独为病，也可为其他疾病的一个临床表现。稍进油腻则大便次数增多，饮食减少，脘胀不适，倦怠乏力，舌淡红苔薄白，脉细弱。连师以益气健脾、渗湿止泻为大法，方选参苓白术散加减。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，方中党参、山药益气健脾，和胃止泻为君；白术、茯苓、薏苡仁、扁豆健脾渗湿，佐以砂仁、陈皮理气宽中，莲子甘涩助白术健脾渗湿止泻，桔梗载药上行，炙甘草益气和中，调和诸药。综观全方，补中气、渗湿浊、行气滞，使脾运恢复，泄泻自止。若脾虚夹有湿热，舌苔黄腻，连师则用参苓白术散合用香连丸或用资生丸健脾渗湿，清热止泻。若脾阳虚，加炮姜、肉桂温中散寒。

2 肝郁脾虚

肝主疏泄，脾主运化，若久病忧思抑郁，肝失疏泄；或脾胃虚弱，肝木乘脾，均令脾胃运化失常，水谷精气下趋大肠而成泄泻。《医方考》曰：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”[2]《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，既随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”[1]其主要病机为肝气郁结，肝郁乘脾，脾虚中湿不化，气郁不舒而发。肝失条达与脾胃虚弱相互影响，肝气恣意横逆却是病之根本。故临床常见气郁之人，每因情绪紧张或恼怒抑郁而发，郁甚则痛甚，而泻则气滞暂缓，腹痛亦随泻下而减轻，伴食欲不振，脘腹作胀，舌淡红苔薄白，脉弦。连师拟调和肝脾，治以抑肝扶脾为主，方选痛泻要方。痛泻要方原名白术芍药散，由炒白术、炒白芍、炒陈皮、防风四味组成。方中白术健脾渗湿，炒白芍抑肝，缓急止痛，陈皮理气和中，防风具升散之性，辛能散肝，香能舒脾，配伍精妙，泻肝补脾，调畅气机。若脾虚明显者，连师常配合参苓白术散或资生丸；若久泻不愈，中气下陷者，合补中益气汤，且当归炒炭，柴胡易葛根；若肝郁化热，脾虚生湿，舌苔黄腻者，则合用戊己丸加木瓜、黄芩清肝泻火。

3 脾肾阳虚

肾为先天之本，脾为后天之本，脾阳根于肾阳，肾之阴阳又要靠脾胃化生的气血来濡养。脾肾两脏在水液代谢中起着重要的作用。年老体弱，或久病之后，肾阳虚衰，命门之火不能温煦脾土，致使脾运失常，小肠清浊不分，下注大肠而成泄泻。或脾胃虚弱，不能腐熟水谷，输布精微，久泄及肾，导致肾阳虚衰，命火不足。正如《景岳全书》所言:“今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”[1]中医将其称之为“五更泄”，此泄泻多在黎明之前，形寒怕冷，四肢不温，腰膝酸软，神疲乏力，舌淡红苔薄白，脉沉细。治疗必须脾肾双补，固涩止泻。连师常选用四神丸合四君子汤加减。四神丸始见于宋·陈文中《陈氏小儿痘疹方论》[3]，为治疗脾肾阳虚泄泻的名方。方中补骨脂温肾暖脾、补相火以通君火；吴茱萸辛热除湿燥脾，肉豆寇行气消食，暖胃固肠；五味子咸能补肾，酸能涩精，温脾暖胃，涩肠止泻。临证用方，连师常以此方合用四君子汤或参苓白术散。若阳虚明显，酌加制附子、炮姜炭或合用附子理中汤温肾健脾。

4 寒热错杂

此型泄泻临床亦常见。如慢性菌痢，泄泻日久则寒邪化热，或湿热久留伤阳而形成上热下寒或寒热夹杂之症。陈修园[4]云：“久泻诸药不效，有脏热肠寒、脏寒肠热之辨。”连师予乌梅丸寒温并用，温胃补虚。乌梅丸乃仲景名方。《本经逢原》曰：“乌梅酸收，益精开胃，能敛肺涩肠，止呕敛汗，定喘安蛔……”[5]乌梅丸本为治疗内脏虚寒、蛔虫上扰胸膈之躁扰吐蛔等寒热错杂证候，连师取其清上温下、坚阴止泄、散寒通阳之功能，即宗刘完素[6]之法：“末治久泄法，仲景论厥阴经治法是也。”方中乌梅酸甘，涩肠止泻，黄连、黄柏苦寒，清热坚阴，人参、当归甘温，补气调中，佐干姜、细辛、附子、川椒、桂枝温阳祛寒。全方寒热并用，温清共施，攻补相兼，补而不腻，涩而不滞，共奏益气温中、健脾止泻之功。

5 病案举例

5.1 案一 叶某某，男，54岁，2015年11月13日初诊。一年来肠鸣腹泻，大便日行7～8次，夹有粘液，无脓血，口苦、畏寒乏力，肠镜检查：溃疡性结肠炎。左关弦，右关缓，舌苔薄腻质红，此属寒热错杂，治拟乌梅丸法。处方：乌梅15g，川连6g，川柏6g，党参20g，当归炭6g，桂枝10g，制附子10g，川椒5g，细辛5g，炮姜6g。14剂，每日1剂，水煎服。2015年12月11日二诊。大便日行4～5次，左关弦，右关缓，舌苔薄腻质红，守上方加煨木香6g，14剂，每日1剂，水煎服。2016 年1月8日三诊，大便日行1～2次，口苦乏力好转，上方继进14剂。

按：本案脉证为厥阴兼太阴病，肠鸣腹泻、畏寒乏力、舌苔薄腻、右关脉缓乃脾胃虚寒之证，口苦、舌质红、左关脉弦为肝郁化热之证，证属寒热虚实错杂，故予乌梅丸温补脾土，清泄肝热，寒热并调，气血双补，切中病机，故见显效。

5.2 案二 田某，女，41岁，2015年1月1日初诊。小肠间质瘤手术后半年来，晨起则泻，大便日行7～8次，乏力畏寒，胃纳欠佳，舌淡红，苔薄白，脉缓，此属脾肾阳虚，治拟参苓白术散合四神丸出入。处方：太子参30g，炒白术10g，茯苓15g，炙甘草5g，陈皮6g，山药30g，炒扁豆12g，炒米仁30g，砂仁6g，桔梗5g，芡实15g，生黄芪30g，补骨脂12g，五味子6g，炙鸡金10g，大枣20g。21剂，每日1剂，水煎服。

2015年2月12日二诊。便日行5～6次，舌淡红，苔薄白，脉缓，守上方加吴茱萸4g、煨肉果6g，21剂，每日1剂，水煎服。2015年3月19日三诊。乏力畏寒有所好转，大便日行3～4次，舌淡红，苔薄白，脉缓，守上方加炮姜炭6g、肉桂3g。21剂，每日1剂，水煎服。2015年5月21日四诊。大便日行1～2次，诸症好转。处方：太子参30g，炒白术10g，茯苓15g，炙甘草5g，陈皮6g，山药30g，炒扁豆12g，炒米仁30g。砂仁6g，桔梗5g，芡实15g，生黄芪30g，补骨脂12g，五味子6g，炙鸡金10g，大枣20g，吴茱萸4克，煨肉果6g。21剂，巩固治疗。

按：综观脉证，晨起则泻、乏力畏寒、纳呆、舌苔薄白、脉缓为脾肾阳虚之证。脾阳根于肾阳，肾阳虚衰，命门之火不能温煦脾土，以致脾运失常，小肠清浊不分，下注大肠而成泄泻，故以参苓白术散合四神丸，温肾健脾，固涩止泻，并加黄芪加强益气健脾，肉桂、炮姜炭温肾暖脾，全方合用，使火旺土强，故泄泻自愈。

6 总结

连建伟教授辨治慢性泄泻，始终抓住脾虚泄泻这一关键病机，并根据泄泻的特点，辨病变之脏腑。若大便初硬后溏或时溏时泄者，辨位在脾；因情志因素诱发或增剧者，辨位在肝；发生在黎明前，肠鸣即泄者，辨位在肾。治从肝脾肾三脏之不同，分别予益气健脾、抑木扶脾、温肾健脾。临床上慢性泄泻以虚证、寒证居多，但也有虚中夹实、寒热错杂之不同，又当寒热并用、虚实兼治，灵活变通。如脾胃虚弱兼有湿热者，则选参苓白术散合香连丸，或资生丸益气健脾、清热渗湿；偏于虚寒者，则参苓白术散加炮姜、肉桂温中散寒。肝郁脾虚之痛泄，则根据肝强与脾弱的偏颇选择不同的方药。如偏于肝失疏泄，郁而化热，造成脾胃运化失常者，则痛泻要方合戍己丸清肝泻火；偏于脾胃虚弱，则依程度不同，合用参苓白术散或补中益气汤、资生丸。脾肾阳虚的五更泄，则依脾胃虚弱与肾阳不足的程度而有所侧重。脾虚为主者，则以“补后天以资先天”，选参苓白术散、四君子汤为主合用四神丸；肾阳不足为主者，以“补火生土”之四神丸为主方，酌加制附子、炮姜炭或合附子理中汤。寒热错杂的泄泻，则选乌梅丸。总之，辨治慢性泄泻应依据临床不同的表现，灵活运用经方、时方进行化裁，方可收到满意的疗效。

[1] 张景岳.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2007：76.

[2] 吴昆.医方考[M].北京：人民卫生出版社，2007：47.

[3] 陈文中.陈氏小儿痘疹方论[M].上海：上海科学技术出版社，2003：44.

[4] 陈修园.时方妙用[M].上海：上海科学技术出版社，2003：66.

[5] 张璐.本经逢原[M].北京：中国中医药出版社，2010：152

[6] 刘完素.河间六书[M].太原：山西科学技术出版社，2010：113

Professor LIAN Jianwei’s Experience in Treating Chronic DIarrhea

LAI Jianqin1，HAN Jiaying21.Hangzhou Gongshu District TCM-WM Integrated Hos－ pital;Hangzhou(310011);2.The First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University

[Objective]Summarize the clinical experience of famous veteran doctor LIAN Jianwei in treating chronic diarrhea.[Methods]With the method of following Professor LIAN,analyse and induce his experience in treating chronic diarrhea by collecting cases.[Results]Professor LIAN is good at using classical prescriptions and current prescriptions to treat chronic diarrhea.According to the characteristics of diarrhea,to identify the viscera,cold and heat, asthenia and sthenia and flexible combination of prescriptions.Weakness of the spleen and the stomach using Shenling Baizhu Powder to nourish qi to invigorate spleen；Patients of liver stagnation and spleen deficiency are treated by Tongxieyao Formula to repress liver and supporting spleen;Sishen pill and decoction of four mild drugs treatment of spleen and kidney yang-deficiency by invigorating spleen and kidney;Patients of coldheat complex are treated by Wumei Pill to warm and nourish the stomach.[Conclusion]Professor’s experience in treating chronic diarrhea is well worth learning for it always gets outstanding effect．

chronic diarrhea；classical prescriptions;tonify Qi to strengthen spleen;inhibit liver to support spleen;warm kidney to reinforce spleen; LIAN Jianwei；medical records;famous doctor’s experience

R574

：A

1005-5509（2017）02-0133-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.02.010

2016-10-14）