良性阵发性位置性眩晕发病与复发相关危险因素分析

吕肖玉，鞠奕，赵性泉

良性阵发性位置性眩晕（b e n i g n paroxysmal positional vertigo，BPPV）是所有眩晕疾病中最常见的类型，为头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作，为自限性前庭周围性疾病。

按有无明确诱因分继发性和特发性两类。发病前无明确诱因的称为特发性或者原发性BPPV。目前对继发性BPPV认识尚浅，最普遍认可的继发性BPPV病因包括头部外伤，梅尼埃病（Meniere's disease，MD），前庭神经元炎以及突发性感音神经性耳聋（sudden sensorineural hearing loss，SSNHL），继发性BPPV发病率不同研究相差较大，约为3%～66%[1-9]。其中两项大型研究，Karlberg等[5]（入组2847例）以及Caldas等[9]（入组1271例），报道的继发性BPPV发病率相差较大，分别为3%和21.8%。考虑为不同研究基地转诊模式，内耳疾病诊断标准以及患者人群不同所致。对于BPPV患者，应进行详细的病史采集，有助于判断BPPV的相关病因或诱因。

多数BPPV患者可以通过手法复位治疗获得痊愈，BPPV患者经成功手法复位后，仍有部分患者再次发作，此类患者称之为复发性BPPV。文献报道复位后复发率多在10%～30%[10]，而2014年一项纳入1092例原发性BPPV患者的多中心观察性研究就观察到50.5%的患者出现复发，其中23.8%的患者出现至少两次以上的复发[11]。目前研究对BPPV复发的危险因素评估较少，也存在争议。Stefano等[11]发现高血压、糖尿病和颈椎病为BPPV复发的危险因素，而且患者合并的危险因素越多，出现的复发次数越多[11]。Brandt等[12]发现女性BPPV患者（58%）较男性患者（39%）更易复发，而且70岁左右患者复发率较60岁左右患者下降一半。然而，也有研究并未发现性别、年龄、症状持续时间、受累侧别对复发有所影响[13]。此外还有头部外伤、梅尼埃病、偏头痛、骨质疏松、高胰岛素血症等作为BPPV复发危险因素的报道[4，8，14-17]。

BPPV虽为良性疾病，但是该病的发作可能非常严重，发作时常伴有天旋地转感，严重时伴有恶心呕吐，步态不稳，不敢乱动等情况，反复发作者可能出现继发性的焦虑抑郁甚至恐慌情绪，如何避免BPPV发生与复发是BPPV诊治面临的最大挑战之一。

1 继发性BPPV发生及复发危险因素

1.1 头部外伤 目前认为继发性BPPV最常见的原因为头部外伤，据文献报道其发病率约为8.5%～27%[2-4，7-8]。外伤性BPPV患者年龄差异较大，相对年轻者多，而且创伤性BPPV患者中女性优势不如特发性BPPV患者中明显，甚至男女发病率相仿[7]，可能为男女暴露于汽车驾驶等日常生活危险因素的概率基本相同。继发BPPV的头部外伤性质和严重程度各不相同，常见的继发BPPV的头部外伤原因包括车祸、摔落伤以及头部击打[7-8]，而且头部外伤严重程度与继发性BPPV之间无明显相关性[3]，无论轻度头部外伤还是引起短暂意识丧失的严重头颈部外伤均可继发BPPV。发病机制考虑为头部撞击导致耳石广泛松脱进入半规管，因此创伤性BPPV可累及双侧或者多个半规管。由于前半规管空间位置在人体直立时在三个半规管中处于最高，因此前半规管是耳石碎屑最不容易到达的部位，往往需要特别的外力才能够使耳石碎屑进入前半规管。Gordon等[8]认为，创伤性BPPV相较于特发性BPPV难治且复发率高。机制考虑为头部外伤导致耳石脱落，并诱发组织微小出血，脱落的耳石形成耳石血凝块聚集在半规管近壶腹处而难以复位，耳石复位成功之后，这些生化改变又能重新启动耳石血凝块的生成，从而导致BPPV复发。

1.2 梅尼埃病 梅尼埃病并发BPPV的发生率各报道不一，文献报道患梅尼埃病后出现BPPV的患者所占比例约为0.5%～30%[1-6，9]，在一项纳入500例梅尼埃病患者的研究中发现梅尼埃病并BPPV的发生率高达65%～70%[18]。差异产生的原因可能与研究设计、入排标准以及患者群的差异有关。

目前推测梅尼埃病继发BPPV的机制，可能为膜迷路反复积水破裂损害椭圆囊斑和球囊斑，从而引起耳石脱落，过多的耳石碎片进入到半规管中引发BPPV[19]。Morita等[20]对梅尼埃病并发BPPV患者的尸体颞骨解剖中发现，积水侧的半规管管腔中及嵴帽上存在大量嗜碱性沉积物（脱落的耳石），而且这一现象高发于膜迷路积水侧，该研究可为上述发病机制提供组织学依据。

继发于梅尼埃病的BPPV复发率明显高于特发性BPPV，且往往需多次复位治疗[4，14]。原因为半规管膜迷路反复积水使得膜迷路反复膨胀，进而弹性下降，导致半规管膜迷路结构出现不同程度的阻塞或狭窄，甚至引起膜迷路部分塌陷、局部粘连，因此单次手法复位治疗难以将脱落的耳石一次性完全送入椭圆囊中，需经多次手法复位治疗。

1.3 前庭神经元炎 前庭神经元炎是最常见的内耳前庭系统病毒感染性疾病，目前尚无统一诊断标准。前庭神经元炎患者中BPPV的发病率较正常人群高，约为9.8%～20%[21-22]。特发性BPPV患者行眼震电图检查时，有13%～47%的患者存在单侧半规管瘫[2，23]。机制可能与前庭神经在内耳的分布有关。前庭神经分为前庭上神经与前庭下神经，前庭上神经支配前、水平半规管的壶腹，椭圆囊囊斑以及球囊囊斑的前上部分；而前庭下神经支配后半规管的壶腹以及球囊囊斑的绝大部分。前庭神经元炎可能是通过某种机制损伤囊斑或者阻断神经传入从而导致耳石脱落，但同时半规管功能保持正常。Gianoli等[24]认为前庭上神经通过的骨性管道较长，且其上有较多骨刺，因此炎症时前庭上神经更容易发生传导问题，发生水平半规管和前庭上神经的损伤，表现为眩晕、水平眼震以及半规管瘫痪。同时囊斑受损可以导致耳石脱落进入后半规管，从而引起后半规管BPPV。迷路炎感染后患者存在前庭诱发肌源性电位支持上述推断[22]，这些电位为囊斑起源，包括球囊囊斑和后管壶腹嵴，皆由前庭下神经支配。其他的可能机制为前庭上动脉供血区的缺血[25]，该动脉为水平半规管和椭圆囊供血，此区的缺血性坏死可以表现为BPPV。此类患者治疗较为困难，且更容易频繁复发[6，21]。

1.4 内耳手术 内耳手术后也可继发BPPV，多数原因为手术过程中损伤或者振动椭圆囊，导致耳石脱落进入半规管所致。有研究报道人工耳蜗植入术后可诱发BPPV，发病时间在术后7～130 d不等，机制可能有如下几种：内耳开窗时骨屑进入耳蜗，手术过程中损伤或振动了椭圆囊，引起耳石的松动脱落，或者内耳电刺激引起耳石碎屑移位到半规管有关[26]。耳硬化患者实施的镫骨手术也有诱发BPPV的报道[27]。由于镫骨足板临近前庭窗，手术过程中在镫骨足板后部开窗时可能损伤到椭圆囊，导致耳石脱落聚集于半规管而发生BPPV。

1.5 突发性感音神经性聋 继发于突发性感音神经性耳聋者占0.2%～5%[2，4-5]，大半数患者BPPV发生于突发性感音性耳聋后24 h内[6]，以突聋同侧耳的后半规管受累最常见，水平半规管也可以受累，Rambold等[28]研究表明，并发于突聋的BPPV可能病因包括血管和病毒感染因素，由于耳蜗与前庭在解剖上毗邻，易受共同因素的影响同时损伤，前庭器的损伤导致耳石脱落进入半规管，这可以解释BPPV和SSNHL的同时发生。

1.6 其他 其他如气管插管、牙及颌部手术等引起者亦有报道[29-30]。可能原因是全身麻醉手术中药物产生血液流变学变化，内耳为末梢器官，易受缺血的影响，从而促进耳石脱落，后仰悬头位使得脱落的耳石很容易进入后半规管；另外，组织学上已经证实半规管中存在无症状的耳石碎屑，长时间的后仰悬头位可能会促进耳石碎屑的沉积凝聚，从而引起BPPV。牙及颌部手术继发BPPV考虑原因可能是手术过程中通过震荡传导对后迷路产生间接创伤所致。

2 特发性BPPV发生与复发危险因素

2.1 偏头痛 多项研究发现偏头痛可能与BPPV相关[15，29]，Chu等[15]进行的研究发现与性别年龄匹配的正常对照相比，偏头痛患者罹患BPPV的风险呈2.03倍增高。同时该项研究Cox模型分析提示年龄≥40岁，冠状动脉疾病，门诊因偏头痛至神经科的就诊次数与罹患BPPV风险增高有关。这些结果说明与性别年龄匹配的正常对照相比，偏头痛患者罹患BPPV的风险呈2.03倍增高。尽管BPPV在偏头痛患者中并非常见的情况，但是偏头痛患者有前庭症状时需要考虑BPPV的可能，尤其是在年龄≥40岁，有冠状动脉病史或经常因为偏头痛至神经科诊室就诊的患者中。

目前有关偏头痛与BPPV之间的病理生理学机制尚不明确，Ishiyama等[31]认为偏头痛患者由于血管痉挛或者一些其他机制使得内耳反复遭到破坏，从而引起BPPV发作。有研究发现内耳神经源性炎症出现在偏头痛实验动物模型中[32]，这样的反复发作性神经源性炎症可能加快耳石器官的退化，然而尚不清楚是什么诱发了炎症。

2.2 高血压、高血脂 迷路血供来自迷路动脉，是椎基底动脉小脑前下动脉的终末支，任何影响椎基底动脉血供的因素均可直接或者间接影响迷路动脉的血供。高血压、糖尿病可造成血管内皮损伤，从而启动动脉粥样硬化。血管病变可导致内耳血流不畅，灌注降低，并出现缺氧损害。缺血缺氧可能导致耳石代谢异常以致脱落。von Brevern[29]发现BPPV与高血压、高血脂之间存在一定关系，高血压、高脂血症可能是BPPV的独立好发因素。Sunami等[33]报道BPPV合并高血压、高脂血症的患者更易出现复发。

2.3 糖尿病 碳水化合物代谢的改变，尤其是糖的代谢，与内耳疾病的常见原因相关联，Yoda等[34]研究发现，1型糖尿病患者水平半规管和后半规管中出现颗粒沉积较对照组明显增高。除此之外，研究还发现随着糖尿病年限增加，耳石碎片的迁移率也增加了。糖尿病可能通过多方面原因与BPPV相关联，伴慢性高血糖的糖尿病患者可以出现微血管病和外周神经病的组织病理学改变，而内耳通过终末支血管供血，上述组织病理学改变可能通过减少其血供从而影响前庭功能。此外，动物代谢试验发现糖类可以进入外淋巴和内淋巴中[35]，内淋巴pH值的轻微变化可以影响耳石的溶解度，所以内淋巴中血糖水平的变化可以导致椭圆囊和球囊中耳石的脱落。

2.4 后循环缺血 一些大型的病例研究显示后循环缺血为BPPV的诱发因素[2-4]，可导致内耳缺血从而引起耳石脱落。高刺激率听性脑干反应（auditory brainstem response，ABR）反映听神经通路的血供情况，异常则说明存在内耳的低灌注状态。有研究表明，在高刺激率ABR检查中，BPPV患者患侧耳低高频间刺激Ⅰ波潜伏期（wave Ⅰ peak latencies between low and high stimulation rate，DPL Ⅰ）和高频刺激Ⅰ波潜伏期（wave Ⅰ peak latency in high stimulation，HPL Ⅰ）较对照组明显延长（P＜0.001），提示内耳缺血可能是引起BPPV的因素之一[36]。

2.5 骨质疏松 老年人群和女性人群中，特发性BPPV的患病率明显增高，50～60岁为高发年龄段，男女比例为1∶2～3[2，29]。同时此年龄段女性易患骨量减低/骨质疏松。有报道显示，BPPV与骨质疏松之间有相关性，而且排除了年龄和性别因素引起的骨质疏松[16，37-38]。

骨质疏松多见于绝经期女性，但是2009年Jeong等[16]研究发现，与正常对照相比，除老年女性BPPV患者外，男性和年轻女性BPPV患者中骨密度T值下降亦普遍存在。骨密度与BPPV患者的预后相关，有研究发现骨密度降低的BPPV患者较骨量正常患者需要的复位治疗次数更多，而且随着骨密度的下降BPPV的复发率增高[37]。

BPPV和骨质疏松可能是由于相同的病理生理机制引起，即因雌激素分泌减少致钙/骨代谢紊乱。绝经期女性雌激素分泌减少影响钙/骨代谢，通过骨量减少引起骨质疏松。雌激素对耳石转换的影响的机制尚不十分清楚。雌激素缺乏可能破坏耳石的内部结构或内部结构的间接连接或者网格蛋白的连接[38]。此外，雌激素缺乏引起游离钙增加，可能降低耳蜗内淋巴吸收耳石碎片的能力，最终引起BPPV[16]。

BPPV也可见于其他年龄段，而且目前研究多为队列研究或者病例对照研究，证据级别低，尚无随机对照试验证实。故骨质疏松在BPPV发生与复发中所起作用尚需长期、多中心、流行病学调查证实。

2.6 自身免疫性疾病 极少有BPPV与自身免疫性疾病相关性的报道。2009年Papi等[39]行多中心病例对照试验，发现BPPV与甲状腺功能减退（主要为亚临床甲减）以及甲状腺自身免疫相关，并提出BPPV与慢性自身免疫性甲状腺炎发病过程中有相同的免疫机制介导。2010年Papi等[40]进一步研究BPPV与甲状腺功能正常的桥本氏甲状腺炎之间的关系，发现HT患者中BPPV发生率较对照组为高，表明桥本氏甲状腺炎与BPPV之间具有明显相关性，这种相关性表现在甲状腺自身抗体上，而与甲状腺功能无关。发病机制考虑为内耳中的免疫复合物扩散，改变内淋巴液的构成，对迷路中的受体产生机械性刺激，从而诱发典型眩晕[39-40]。也有可能是自身免疫性多器官综合征在不同靶器官的表现[40]。由于目前相关研究较少，两者相关性难以做出肯定结论，未来尚需大规模流行病学研究。

2.7 其他 Giacomini等[41]发现，服用避孕药与女性反复发作BPPV有关，推测机制是口服避孕药引起水电解质紊乱及糖类或脂类代谢障碍进而导致耳石脱落。Gizzi等[42]报道患BPPV的患者家族中其他成员患该病的可能性是没有家族史的5倍，提示囊斑的发育程度可能是BPPV家族高发的一个原因。

BPPV为自限性疾病，绝大部分患者可以通过手法复位治疗获得良好疗效，部分BPPV患者可以出现复发，再次复位治疗有效，但是复发可能会诱发出部分患者的焦虑抑郁甚至恐惧情绪，进而引发躯体化症状，如持续性头晕、头痛和疲劳等使症状复杂化。目前对上述提及危险因素尚无肯定结论，需要进一步进行大范围流行病学研究，有助于及时识别及针对性干预发病及复发相关危险因素。

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