动脉管壁磁共振扫描在缺血性卒中诊疗中的临床价值

秦海强，王伊龙

传统的缺血性卒中动脉影像学检查包括计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和数字减影血管造影（digital subtract angiography，DSA）等。这些技术可以发现管腔的异常，但不能够准确描述血管壁上的病变。而大多数脑血管病是血管壁异常引起的疾病，管腔的狭窄或闭塞只是血管壁病变引起的结果，因此研究者开始越来越关注血管壁的影像学检查[1]。随着磁共振影像空间分辨率的提高，以及新扫描序列的开发，扫描时间的逐渐缩短，磁共振的动脉管壁成像越来越多地应用于临床。例如，3T磁共振下的二维扫描序列，像素大小可以达到2.0 mm×0.4 mm×0.4 mm时，扫描一个2～4 cm厚度的组织时需要5～7 min。3T磁共振下的三维扫描序列，进行0.5 mm同向像素大小的扫描，扫描时间为7～10 min。高分辨磁共振管壁成像将在缺血性卒中的病因、发病机制的分析中发挥强大作用。

1 动脉粥样硬化斑块与缺血性卒中

动脉粥样硬化斑块可分为易损斑块和稳定斑块。磁共振扫描颈动脉时，如果斑块内包括大的脂质核心、斑块内出血、炎性细胞浸润、薄或破裂的纤维帽，则此斑块为易损斑块。而如果斑块内主要是纤维组织和钙沉积时，则为稳定斑块。易损斑块是缺血性卒中发生或复发的重要危险因素。一项荟萃分析包括8项研究689例颈动脉管壁斑块患者发现，斑块内出血的患者平均每年发生缺血性脑血管事件的概率高达17.7%，而没有斑块内出血的患者仅有2.43%[2]。随后Hosseini等[3]和Altaf等[4]的研究也证实了上述发现。同样，颈动脉斑块表面血栓[比值比（odd ratio，OR）1.42，95%可信区间（confidence interval，CI）1.11～1.89，P=0.02]、巨噬细胞浸润（OR1.41，95%CI1.05～1.90，P=0.02）和微血管高密度（OR1.49，95%CI1.05～2.11，P=0.03）均增加缺血性卒中的发病率，而纤维组织含量增多（OR0.65，95%CI0.49～0.87，P=0.004）则降低缺血性卒中的发病率。对不同易损斑块的特性进行汇总发现，颈动脉易损斑块是缺血性卒中发生的重要因素（OR1.40，95%CI1.05～1.87，P=0.02）[5]。近年来，随着磁共振分辨率的提高，已能更准确探查颅内动脉管壁斑块的成分，有研究发现，症状性和非症状性颅内动脉管壁斑块内出血的概率分别为19.6%和3.2%，提示颅内动脉斑块内出血与症状的发生密切有关[6]。

颅内外大动脉粥样硬化是缺血性卒中最常见的原因，其可以通过以下机制发病：①动脉粥样硬化斑块引起血管严重狭窄或闭塞，引起了脑的灌注不足。传统认为，颅内或颅外严重的血管狭窄或闭塞是引起缺血性卒中发生和复发的主要原因，目前支架治疗也是基于血管狭窄程度来治疗[7]。但进一步的研究发现，许多引起缺血性卒中发生的动脉管腔狭窄并不明显。动脉粥样硬化斑块在生长过程时，动脉管壁可以向两个不同的方向发展。一种是动脉向外扩张，称之为补偿性扩张（适应重构或阳性重构），这样可以缓解斑块引起的管腔狭窄。另外一种是动脉外径的减少（阴性重构）[8]，这可能反映了纤维化愈合反应。血管阳性重构而不是血管狭窄程度与易损斑块的相关性更大。在冠状动脉，斑块内出血或有炎症的斑块更易发生在阳性重构的血管[9]。针对颈动脉阳性重构或阴性重构的患者，用经颅超声多普勒（transcranial Doppler，TCD）在病变血管远端进行微栓子信号监测，阳性重构的颈动脉远端发现了更多的微栓子，也说明血管阳性重构意味着动脉壁上的斑块风险较高，易产生血栓栓塞[10]。②易损斑块发生破裂，斑块内成分脱落至血管内形成栓子，随着血液循环闭塞远端血管引起缺血性卒中，这也称之为动脉-动脉栓塞机制。利用TCD检查，在动脉管壁易损斑块的患者中，高达56%者在易损斑块的远端血管监测到了微栓子信号，为动脉-动脉栓塞性缺血性卒中的发生提供了有力证明[11]。③颅内大动脉粥样硬化斑块闭塞穿支动脉开口引起缺血性卒中。在15例血管成像正常且没有其他明确病因的腔隙性梗死患者，管壁磁共振影像发现有9例（60%）供血动脉（大脑中动脉或基底动脉）上有造影剂增强的动脉粥样硬化[12]。类似的研究还有，在大脑中动脉供血区域发生梗死的患者中，MRA正常的患者中有52%可以寻找到大脑中动脉粥样硬化的证据[13]。然而也有一些研究未能证实上述发现，一项管壁磁共振研究选择了豆纹动脉区梗死但MRA正常的患者，观察同侧及对侧大脑中动脉斑块的发生率，结果显示两侧的发生率类似（46%vs45%），研究没有说明梗死同侧或对侧斑块的增强和斑块的具体位置[14]。在冠状动脉，动脉粥样硬化通常发生于穿支动脉开口处的对侧。同样，颅内血管磁共振成像显示大脑中动脉斑块常发生于管壁的腹侧（45%）或下侧（32%），而不是穿支动脉起源的上侧（14%）或背侧（9%）[15-16]。但是，部分动脉粥样斑块生长于开口附近，而管壁磁共振发现，有缺血性卒中的大脑中动脉斑块，较没有梗死的斑块，累及上壁的可能性更高（24%与7%）[15]。

2 非动脉粥样硬化性疾病与缺血性卒中

利用动脉管壁高分辨磁共振检查，还可以发现许多非动脉粥样硬化性疾病，这对缺血性卒中病因与发病机制的鉴别至关重要。

动脉夹层是青年卒中的常见原因，动脉壁磁共振成像可以明显提高动脉夹层的诊断率。一项对67例疑似颅内动脉夹层的病例研究发现，CTA、MRA或者DSA的管腔影像可以在16%的患者中发现病变动脉内有内膜片，而管壁磁共振影像可以在42%的患者中发现病变动脉内有内膜片[17]。壁内血肿的诊断常基于磁共振T1加权像上的高信号，但是与颅内实质出血类似，动脉壁内出血的信号随着时间而改变。发生症状1周内行管壁磁共振影像检查，在T1加权像上没有管壁高信号的7例颅内椎基底动脉夹层的患者，有5例患者在第2周发现了高信号[18]。近年来，通过T2*加权或者磁敏感加权磁共振序列也可以帮助诊断动脉夹层[19]。

磁共振动脉管壁成像，也有助于动脉粥样硬化斑块与血管炎的鉴别。中枢神经系统血管炎在管壁磁共振成像上通常表现为平滑、均匀、向心性的动脉管壁增厚和增强表现，与动脉粥样硬化斑块典型的离心性（通常异质性）管壁异常表现不同[20]。但是，应该注意一部分血管炎也表现为离心性管壁异常，这可以通过增强造影来鉴别，动脉粥样硬化性血管管壁不增强。中枢神经系统血管炎的管壁由于内皮细胞通透性增加，增强剂进入管壁，管壁是增强的[21]。

磁共振动脉管壁成像也可用于可逆性脑血管收缩综合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）的诊断。RCVS的患者动脉管壁平滑肌细胞变短，细胞间相互重叠增加，导致管壁增厚近500%，管壁狭窄达到60%[22]。早期鉴别RCVS与其他疾病，特别是与动脉炎的鉴别是很有必要的，因为RCVS可继续观察，或者使用钙离子拮抗剂，而动脉炎需要用类固醇激素或者免疫抑制剂治疗。这两种疾病都导致管壁增厚，但是RCVS的血管壁通常不表现为增强（或者轻度增强），而活动性的血管炎表现为典型的管壁增强[22-23]。动脉管壁增厚而没有管壁增强，与短暂的血管收缩的发病机制有关。

高分辨磁共振检查虽然进入临床时间不长，但在鉴别动脉粥样硬化、动脉夹层、血管炎、可逆性脑血管痉挛综合征等病因已经发挥了强大作用。并可用于确定动脉粥样硬化斑块的位置，与穿支开口的部位关系等。在怀疑中枢神经系统血管炎需要进行病理活检时，也可以根据磁共振的扫描帮助定位。今后，随着科研的深入，经验的积累，高分辨磁共振在鉴别缺血性卒中的病因与发病机制将发挥越来越重要的作用。

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