双足第二趾移植再造多手指缺损的疗效分析

王会聪，李 莉，张 含

（河南省人民医院，河南 郑州 450003）

双足第二趾移植再造多手指缺损的疗效分析

王会聪，李 莉，张 含

（河南省人民医院，河南 郑州 450003）

目的 分析双足第二趾移植再造多手指缺损的临床疗效。方法 以我院2012年1月 -2014年1月期间收治患者15例多手指缺损患者为例，15例患者均接受双足第二趾移植手指再造术，其中再造拇指、食指缺损5例，再造食指、中指缺损8例，1例再造中指、环指缺损，15例患者共再造30指，对患者的治疗效果进行分析。结果 15例30指均顺利完成再造手术，30指Ⅰ期全部存活，其中有1指在术后出现血管危象，经局部处理后恢复，8指实施Ⅱ期外观整形术，术后回访3-24个月，再造指头知觉恢复，两点辨别距离为10mm左右，指功能评价优良率为100.0%，双侧供足外观对称，行走时步态正常，无痛觉。结论 对于多手指缺损者实施双足第二趾移植再造可获得理想的修复效果，且该方法对供足行走及外观功能影响小，可将双足第二趾移植作为多手指缺损再造修复的首选。

双足第二趾；移植再造；多手指缺损

近年来，交通及机械生产意外导致的多指缺损逐年增多，部分断指由于损伤严重，并不能适合原位再植，故需要采用其他替代品重建手指形态及功能[1]。本研究采用双足第二趾移植再造多手指缺损，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集我院在2012年1月-2016年1月期间收治的多手指缺损患者15例，排除足趾先天性畸形或外伤后畸形者，排除足背外伤史及外伤性瘢痕、皮肤挛缩、近期足背多次静脉穿刺史，排除有活动性脚癣及足部有皮肤及血管疾病者[2]。其中男性患者10例，女性患者5例，患者年龄20-48岁，平均年龄（38.5±5.0）岁，致伤原因：车祸伤3例，重物砸伤5例，机械绞伤7例。本组病例均为单侧手指受损，其中左侧4例，右侧11例，包括1-5指缺损3例，2-5指缺损8例，1-3指缺损2例，3-5指缺损1例和拇指、食指缺损1例。缺损程度Ⅲ级者9例，Ⅳ级者6例。

1.2 手术方法

15例患者均实施双足第二趾移植再造术，在手术前实施手部X线片检查手部的骨与关节情况，选择供区与受区血管进行Doppler血流量仪检测，了解供区的血管条件，做好供区的备皮、配血等术前准备，并根据手指的缺损程度、皮肤和关节面的条件，结合足趾长短和外形在术前设计手术方案。手部手术与足部手术同时进行，供区实施硬膜外麻醉，受区实施臂丛神经阻滞麻醉，选取患者仰卧位，手部进行清创，做受区创面的准备工作[3]。足部手术根据患者第一掌骨的残存长度和第二趾长度，在第二跖骨截骨平面后背设计复合组织瓣，根据设计采用足背“Y”形切口将皮肤切开，并按照由远至近的顺序保留皮瓣内趾背、跖背及足背静脉弓使其与大隐静脉相连续，将第2趾及皮瓣周围的静脉支分离切断结扎，将大隐静脉游离至内踝前，结扎切断足深支的伴行静脉，注意保护附近的动脉与静脉，在十字韧带下找出足背动脉，沿着足背动脉走向将部分十字韧带切开，切断拇短伸肌腱，将足背动脉、足底深支及其伴行静脉结扎切断，根据第一跖背动脉的走向做分型结扎分离，保留第2趾胫侧指背动脉，结扎拇指腓侧趾背动脉和趾腓侧趾底动脉，游离切断结扎第2、3趾间动、静脉，在足底部做“V”形切口，将V形皮瓣掀起，注意保护第2趾两侧的趾底神经和动脉，将趾长、趾短伸肌腱分离，并尽量做高位切断，在跖底切开第2趾趾屈肌腱鞘管，根据所选定的截骨点将第2跖骨以线锯锯断，切断第2跖骨附近骨间肌、第2趾与趾及第3趾相连的其他组织，松开止血带后，将游离组织经温盐水热敷恢复正常血液循环。在进行移植时根据手部的动脉、静脉情况，确定足背动脉、大隐静脉断蒂的长度后将两血管切断，将足趾移植于手部，采用交叉克氏针（不穿过关节）或指掌骨钢板固定骨骼，修复伸屈肌腱，修复时将再造手指处于略弯曲位，将趾短伸肌腱与修复手指短伸肌腱做“8”字缝合，切除趾短伸肌腱，调节趾长伸肌腱与修指长伸肌腱张力，并做Tsuger或Kessler法缝合。在进血管吻合时注意将桡动脉两端通过并联或足底穿支动脉串联的方法重建血运，将大隐静脉与头静脉吻合或者将大隐静脉较粗的分支与掌背侧静脉吻合，建立静脉回流[4]。之后将趾神经分别与残端两侧指神经做缝合，闭合创面，若携带有足背皮瓣可行中厚皮片移植，应用褥式加压包扎法覆盖供区创面[5]。

2 结 果

本组的15例患者共再造30指，30指均顺利完成再造手术，其中后1指在术后的24h内发生血管危象，经过解痉、热敷等对症处理后好转。30指Ⅰ期全部存活，存活率为100.0%，其中有8指在术后3个月左右实施整形手术，所有患者术后均回访3-24个月，中位回访时间15.5个月，对所有再造指进行功能检查，再造指的对捏、对掌和屈曲功能均恢复，且恢复痛觉、触觉等功能，两点辨别距离为10mm左右。使用中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定标准对再造指的功能进行评价，15例患者中有10例为优，5例为良，未出现可或者差的情况，再造指功能优良率为100.0%。

切取的15例30指趾，有22趾均携带部分的足背皮瓣，其中有21例供区皮瓣成活，1例供区植皮部分坏死，经抗感染、换药等对症处理后好转，剩余8趾在跖趾关节处或跖骨中断离断后实施供区直接缝合，Ⅰ期愈合。

3 讨 论

第二趾移植手指再造术是目前临床用于创伤或先天发育不良等原因导致的多手指缺失的最佳治疗方法[6]。在本次的研究中15例患者年龄为20-48岁之间，均为中青年，对于手指功能恢复的愿望比较强烈，且对于术后的外观要求较高，随着显微外科的发展，手术的操作更加精细化，虽然再造指在恢复后在外观与功能方面与正常手指仍具有差异，但是仍可使患者获得较满意的恢复效果。

在进行第二趾移植手指在造术时手术实时机的选择非常重要，在本组所选择的患者中均为多手指毁损，在进行多手指再造的情况下，需要在术前确定最优的手术方案，该手术对于医师的显微操作技术有较高的要求，需要2-3组同时进行供区和受区的手术，对于施术者的人员配置也有较高的要求，且多数患者为剧烈的暴力致伤，患者处于严重的应激状态下，甚至伴有休克的情况，若在急诊状态下实施手指再造术，手术的风险性较大，急诊操作不利于准确判断组织的坏死范围，无法对手术方案进行精确的设计容[7]。另外实施手指再造术选择第二趾进行移植再造，主要是第二趾切取后对足部的功能无影响，足部的供血主要来自胫后动脉和胫前动脉，胫后动脉于内踝下出分裂韧带后分足底内侧动脉及足底外侧动脉，胫后动脉出十字韧带后行至足背，血管的走向为足趾组织移植提供了一个供血系统，另外足部静脉分深静脉与浅静脉两组，深静脉与知名动脉伴行，而浅静脉可共足趾组织移植时切取[8]。第二趾有趾长、断伸肌腱，有第二趾胫侧、腓侧趾底神经，背侧有相应的腓深神经背侧支，第二趾跖骨、趾关节，近侧有趾间关节、中节和远则趾间关节，这些解剖条件为第二趾的移植提供了解剖基础，且第二趾为获得较大面积的手部皮肤缺损的修复提供了条件。

多手指再造缺损移植术的再造手指数量均为2个，若患者为单侧全部手指缺失一般选择拇指、食指再造或拇指、中指再造，若缺失2-5指，则一般选择食指、中指再造或中指、环指再造，主要是对于再造指应以精而功能佳为原则，若切取过多足趾，则可对供足的功能造成影响。另外在术后为促进患者的恢复达到再造手指的功能要求，减少双足的并发症，应及早的进行功能锻炼，一般术后5-7d即可进行手部功能锻炼，同时可辅以微波物理疗法消退肿胀，手术后当天即可鼓励患者在床上进行下肢肌肉和关节主动屈伸锻炼，术后根据患者的情况逐渐加强锻炼强度，功能锻炼强度以患者不感疼痛为宜，以促进患者更快的恢复。

[1]周伟,姚忠军,胡军,等.双足第二趾移植再造多手指缺损的疗效分析[J].实用骨科杂志,2014,20(9)∶797-800.

[2]施海峰,芮永军,陈光,等.足趾移植重建小儿拇手指缺损的体会[J].中华手外科杂志,2014,30(3)∶194-197.

[3]王凯,巨积辉,金光哲等.不牺牲足趾的第二趾皮瓣瓦合再造手指中末节缺损[J].中华手外科杂志,2016,32(5)∶336-338.

[4]周伟,姚忠军,胡军,杨帆,胡炳炎. 双足第二趾移植再造多手指缺损的疗效分析[J]. 实用骨科杂志,2014,(09)∶797-800.

[5]谭慎兴,梁晓琴,郭永强,王剑利,唐胜建,牛常英. 重塑第二足趾移植再造手指缺损的临床应用及其美学原理[J]. 中国矫形外科杂志,2014,(14)∶1273-1276.

[6]侯军,陈百山. 探讨游离足趾移植拇手指再造的临床分析[J].中国医药指南,2017,(02)∶74-75.

[7]江建中 等 游离足趾移植再造小儿拇手指缺损的临床研究[J]. 微创医学,2007,(05)∶435-436.

[8]陈裕金,谢战勇. 足趾移植再造手指在严重手外伤、手指缺损的应用[J]. 中国初级卫生保健,2003,(05)∶86-87.

Clinical analysis of reconstruction of multiple finger defects with double foot and second toe transplantation

WANG Hui-cong, LⅠ Li, ZHANG Han
(Henan Province People's Hospital, Henan Province 450003, China)

Objective To analyze the clinical efficacy of double foot second toe transplantation for reconstruction of multiple finger defects. Methods A total of 15 patients were selected with multi finger defect patients in our hospital during January 2012 -2014 year in January as an example, 15 cases of patients underwent transplantation finger reconstruction second toes, the thumb and index finger defect in 5 cases, reconstruction of the index finger and middle finger defect in 8 cases, 1 cases of reconstruction of the middle finger, ring finger defect. A total of 15 patients with reconstruction of 30 fingers, the treatment effect of patients were analyzed. Results 15 cases were successfully completed 30 finger reconstruction surgery, 30 stage Ⅰ survived, which refers to the 1 vascular crisis occurred after surgery and after local treatment after recovery, 8 refers to the implementation of phase ⅠⅠ appearance of plastic surgery, postoperative follow-up 3-24 months, reconstruction of fingers recovered, the two-point discrimination distance is about 10mm. The functional evaluation of the excellent rate was 100%. For the full appearance of bilateral symmetry, normal gait, no pain. Conclusion To carry out the repair effect of transplantation of two second toes reconstruction can achieve ideal for multi finger defect, and the method for walking function and appearance, the double second toe transplantation as multi finger defect reconstruction repair preferred.

DOI∶ 10.19593/j.issn.2095-0721.2017.08.015