全髋关节置换前方直接入路与后外侧入路术后早期疗效比较

吴国锋，孙晓亮，周剑，吴亮

(常州市第一人民医院骨科，江苏 常州 213000)

全髋关节置换前方直接入路与后外侧入路术后早期疗效比较

吴国锋，孙晓亮，周剑，吴亮

(常州市第一人民医院骨科，江苏 常州 213000)

目的 比较分析全髋关节置换前方直接入路(direct anterior approach，DAA)与后外侧入路(posterolateral approach，PLA)术后患者的早期临床疗效。方法 选取自2015年11月至2016年1月诊治的32 例(40 髋)股骨头坏死晚期、骨关节炎患者，采用前方直接入路行全髋关节置换术的病例为DAA组，共14 例20 髋，男11 例16 髋，女3 例4 髋；年龄17～83岁，平均72岁；骨关节炎10 例13 髋，股骨头坏死4 例7 髋；术前患者身体质量指数(body mass index，BMI)为(23.34±5.63)kg/m2。采用后外侧入路行全髋关节置换术的病例为PLA组，共18 例20 髋，男14 例15 髋，女4 例5 髋；年龄22～86岁，平均75岁；骨关节炎9 例9 髋，股骨头坏死9 例11 髋；术前患者BMI指数(27.34±5.30)kg/m2。比较两组患者的术前BMI、术中出血量、手术时间、术后下床活动时间及术后1个月、2个月、3个月Harris评分。结果 术前BMI指数：DAA组(23.34±5.63)kg/m2，PLA组(27.34±5.30)kg/m2，DAA组BMI指数低于PLA组，差异有统计学意义(t=-4.81，P<0.05)。两组术后均无明显并发症发生。DAA组术中出血量，术后下床活动时间，术后1个月、2个月、3个月Harris评分均优于PLA组，差异有统计学意义(P<0.05)。手术时间DAA组(124±29.21)min，PLA组(53±10.56)min，差异有统计学意义(t=26.82，P<0.05)。结论 全髋关节置换前方直接入路可比后外侧入路获得较快的术后康复，较好的早期临床疗效。

全髋关节置换；前方直接入路；后外侧入路；早期疗效

全髋关节置换术是治疗股骨颈骨折、髋关节骨关节炎和股骨头坏死等疾病的有效方法，解除了成千上万患者的痛苦，改善了关节功能。为获得更好的临床疗效，近年来假体材料、手术方式、康复训练等不断更新。直接前方入路是近几年以术后快速康复、术中减少组织损伤为目标而逐渐兴起的全髋关节置换手术方式。本研究比较分析直接前方入路与后外侧入路在全髋关节置换术早期的临床效果[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年11月至2016年1月诊治的32 例(40 髋)髋关节骨关节炎与ARCO Ⅳ期股骨头坏死患者，采用前方直接入路(direct anterior approach，DAA)行全髋关节置换术的病例为DAA组，采用后外侧入路(posterolateral approach，PLA)行全髋关节置换术的病例为PLA组。两组患者均有关节置换适应证。DAA组14 例20 髋，男11 例16 髋，女3 例4 髋；年龄17～83岁，平均72岁；骨关节炎10 例13 髋，股骨头坏死4 例7 髋；术前患者身体质量指数(body mass index，BMI)为(23.34±5.63)kg/m2。PLA组18 例20 髋，男14 例15 髋，女4 例5 髋；年龄22～86岁，平均75岁；骨关节炎9 例9 髋，股骨头坏死9 例11 髋；术前患者BMI指数(27.34±5.30)kg/m2。

1.2 手术方法与技巧 DAA组：健侧卧位，取髂前上棘下方约1 cm、外侧约3 cm处大腿前方作长约10 cm纵行切口，切开皮下组织及筋膜层，自阔筋膜张肌及股外侧肌间隙向髂前上棘下方及远端钝性分离，切勿向内侧显露过多，有可能损伤股骨血管束，找到旋股外侧动脉并结扎，暴露下方的关节囊，“Z形”切开并清理股骨颈部滑膜，完整暴露股骨颈，摆锯平行截骨，取出股骨头，分离并暴露前内侧外侧髋臼缘，髋臼锉依次扩大，如发现置入或髋臼锉有困难可先将锉头置入髋臼再安装手柄，取出则相反。植入臼杯及内衬。下肢后伸约30°，暴露股骨近端并向后内后外侧分离暴露大粗隆部，耐心将髋关节囊的外侧从股骨上分离，便于后续的扩髓和股骨柄置入。内收外旋位进行股骨开髓及扩髓，试模复位，测量下肢长度，选择合适股骨假体及股骨头，复位后测试各方向活动无脱位趋势(见图1～2)。

PLA组：健侧卧位，取后外侧切口。确定植入试模后的下肢长度，钝性分离臀大肌纤维后显露转子部，切开外旋肌群，对髋关节囊及周围软组织挛缩进行分层松解，脱出股骨头，采用保留股骨矩1.0～1.5 cm截骨的方法修整股骨颈断面，显露髋臼，切除增生关节囊及盂唇，找到髋臼横韧带，逐步增大髋臼锉磨锉髋臼，植入合适假体。按前倾15°开髓后逐步扩大股骨上段髓腔，插入股骨柄试模并依据正常侧偏心距选择合适长度的股骨头颈，将髋关节复位，观察髋关节松紧程度、各方向活动的关节稳定性以及下肢长度。选择合适股骨假体及股骨头，复位，屈曲内收内旋髋关节，确认关节无脱位征象，关闭切口。

1.3 观察指标 比较两组患者的术前BMI指数、手术时间、术中出血量、术后下床活动时间，术后1个月、2个月、3个月Harris评分。

2 结 果

术前BMI指数：DAA组(23.34±5.63)kg/m2，PLA组(27.34±5.30)kg/m2，DAA组BMI指数低于PLA组，差异有统计学意义(t=-4.81，P<0.05)。两组术后均无明显并发症发生。DAA组术中出血量，术后下床活动时间，术后1个月、2个月、3个月Harris评分均优于PLA组，差异有统计学意义(P<0.05)，手术时间DAA组(124±29.21)min，PLA组(53±10.56)min(t=26.82，P<0.05)，见表1。

典型病例：a)62岁女性患者，BMI 24.3 kg/m2，双侧股骨头坏死，右侧疼痛明显，行DDA手术，术后12 h下床活动、下蹲活动可，手术前后影像学资料见图3～4。b)43岁男性患者，BMI 37.2 kg/m2，双侧股骨头坏死，行双侧PLA同时置换，术后外展中立位丁字鞋固定，术后24 h下床平地行走，手术前后影像学资料见图5～6。

3 讨 论

随着微创技术的发展及术后快速康复理念的不断推广，DAA现成为了众多骨科医生的最新选择[2]。Hueter早在1881年首次描述了髋关节前方入路，后经Smith-Peterson等医生报道和广泛应用而为大家熟知。DAA正是从S-P切口改良而来，比S-P切口更靠近外侧，从缝匠肌与股直肌、阔筋膜张肌之间的间隙(Hueter解剖间隙)进入，不切断关节周围肌群，实现在真正的神经血管和肌间界面操作，术中出血量少，术后下床活动时间早，恢复效果较佳，被广泛推广[3]。

图1 Hueter间隙解剖图 图2 术中DAA入路及髋臼准备过程可见切口较PLA小

表1 DAA组与PLA组手术前后一般情况比较

图3 术前X线片示双侧股骨头坏死，右侧股骨头塌陷明显

图4 术后复查X线片示假体位置固定良好

图5 术前X线片示双侧股骨头坏死继发骨关节炎

图6 术后复查X线片示假体位置固定良好

本研究中DAA组术前BMI指数平均数值高于PLA组，与国内外报道相似[4-5]。主要是因为适宜选择DAA术式的患者要求BMI指数不应超过30，尤其是腹部肥胖型患者采用该种术式，术中操作困难，术后皮肤脂肪组织堆积导致伤口潮湿，容易出现皮肤激惹和真菌感染。

DAA组在术后第1个月、第2个月、第3个月Harris评分均高于PLA组，得益于术后关节稳定性的增强。人工髋关节置换术后常因髋关节处于屈曲内收内旋位的时候发生后脱位为主，如果关节后方结构被破坏势必会增加脱位的风险[6]。常规后外侧入路需要切断上孖肌、下孖肌、梨状肌等外旋肌群，不可避免地造成后方软组织的薄弱，容易导致术后的髋关节后脱位。有临床报道，术中对后关节囊的修补可以增加患者本体感觉从而减少发生后脱位率[7-8]。直接前方入路是从Hueter解剖间隙进入，不破坏任何肌肉组织结构，在保留后方肌肉软组织结构完整性的同时还可以修补前方关节囊。因此，术后人工关节的稳定性大大增强，患者术后不用过多的限制下蹲、盘腿等动作，使得术后功能恢复速度更快，还能够有效预防下肢静脉血栓风险，住院时间更短[9]。

直接前方入路具有一定的优势，但也存在着一些缺点：a)该入路存在学习曲线，往往在开展早期手术时间相对较长[10]。b)术中操作相对困难，切口如果向内侧显露过多有可能损失到股血管束。髋臼锉进出髋臼有一定的难度。在扩髓过程中容易穿破骨皮质，应使髋关节呈过伸状态，使得保持正确的股骨扩髓方向，侧卧位比仰卧位更方便调整方向。c)股外侧皮神经损失和大腿疼痛[11]。d)如股骨外侧有钢板固定，经此切口则无法取出。

因快速康复理念的不断推广，直接前方入路在髋关节置换术中越来越受到广大患者和医生的青睐。随着术者经验的积累和专门手术器械的改进设计，使得这项手术越来越顺利。但由于缺乏长期的临床疗效对比，尚不能确定DAA与PLA远期疗效是否有不同。

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Early Clinical Effect of Direct Anterior Approach and Posterolateral Approach in total Hip Arthroplasty

Wu Guofeng，Sun Xiaoliang，Zhou Jian，etal

(Department of Orthopaedic Surgery，The First People’s Hospital of Changzhou，Changzhou 213000，China)

Objective To compare the early clinical effect of direct anterior approach and post lateral approach in total hip arthroplasty.Methods From November 2015 to January 2016，there were 32 patients (40 hips) late osteonecrosis of femoral head and osteoarthritis patients.Those patients were assigned to DAA and PLA group.We compared the BMI in preoperation、intraoperatve blood soss、operation time、postoperation first walk time and postoperation first month、second month、third month Harris hip score.Results The BMI：group DAA is (23.34±5.63)，group PLA is (27.34±5.30)，group DAA were lower than group PLA，The difference was significant(t= -4.81，P<0.05).Group DAA were all higher than that in group PLA in intraoperatve blood soss、postoperation first walk time and postoperation first month、second month、third month Harris hip score，but in the operation time group DAA is(124±29.21)min，group PLA is(53±10.56)min(t= 26.82，P<0.05).Conclusion The direct anterior approach is better than posterolateral approach for faster postoperative recovery in total hip arthroplasty and better early clinical curative effect.

total hip arthroplasty；direct anterior approach；posterolateral approach；early clinical effect

1008-5572(2016)12-1062-04

R687.4+2

B

2016-04-08

吴国锋(1972- )，男，副主任医师，常州市第一人民医院骨科，213000。