布鲁氏杆菌性脊柱炎的诊断和治疗

杨保辉，李浩鹏，卢腾，臧全金，李峰涛

(西安交通大学第二附属医院骨二科，陕西 西安 710004)

布鲁氏杆菌性脊柱炎的诊断和治疗

杨保辉，李浩鹏*，卢腾，臧全金，李峰涛

(西安交通大学第二附属医院骨二科，陕西 西安 710004)

目的 探讨布鲁氏杆菌性脊柱炎的诊断方法和药物及手术治疗效果。方法 2012年9月至2014年9月共收治16 例布鲁氏杆菌性脊柱炎患者，回顾性分析其临床表现、影像学及实验室检查特点，其中2 例在利福平和多西环素联合药物治疗的基础上给予手术治疗，剩余14 例行单纯药物治疗。16 例患者临床表现均为高热，剧烈腰背痛及出汗乏力等症状；其中2 例存在明确的脊髓神经受损体征，余主要体征为深叩击痛及脊柱活动受限。影像学表现主要为椎间隙信号异常及相邻椎体信号异常或骨质破坏及破坏区周周围硬化等，少见腰大肌脓肿及椎管内脓肿。实验室检查均存在血沉和C反应蛋白增高，血清布鲁氏菌凝集试验阳性，其中8 例血培养显示布鲁氏杆菌阳性。结果 大部分患者联合用药3～7 d后疼痛症状明显减轻，1个月后疼痛症状基本消失。2 例手术患者：1 例由术前的Frankle分级D级上升为术后2个月的E级，另外1例由术前的Frankle分级C级上升为术后2个月的E级。随访12个月未见复发。结论 大部分布鲁氏杆菌性脊柱炎因剧烈的腰背痛可促使其早期就诊，然而由于认识不足等原因使其确诊时间往往滞后，对于明确诊断患者联合用药效果良好，对存在手术指证的患者采用手术治疗也可以取得满意的效果。

布鲁氏杆菌；脊柱炎；诊断；治疗

布鲁氏菌杆性脊柱炎是一种人畜共患的传染性变态反应性疾病，既往认为该类疾患较为少见，但近年来，似乎存在扩大流行的趋势。在骨骼肌肉系统中，布鲁杆菌杆病最常侵及脊柱[1]，以腰椎多见，其次为胸腰段，因其与特异性脊柱炎如结核等在影像学表现上存在相似，故也存在误诊等情况。2012年9月至2014年9月，西安交通大学第二附属医院骨二科共收治布鲁氏杆菌性脊柱炎16 例，治疗效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16 例患者，其中男性12 例，女性4 例；年龄22～65岁。甘肃籍5 例，陕西2 例，宁夏籍4 例，内蒙籍3 例，山西籍2 例。其中13 例患者明确存在牛、羊等动物接触史，1 例患者4个月前曾在内蒙旅游，另外2 例无法完全明确是否存在动物接触史。腰椎14 例，胸椎1 例，颈椎1 例。从发病到确诊14～35 d，多数患者存在多家医院就诊史。

1.2 临床症状及体征 10 例为急性起病，主要的症状为午后时高热、腰背痛、乏力和出汗等；5 例首先表现为腰痛，1～2周后出现发热，同时腰痛加重；1 例首先出现发热及附睾疼痛，就诊于泌尿外科并诊断为附睾炎，1周后出现颈部疼痛，经会诊及相关检查后予以确诊。发热往往为午后高热，均在38.5°C以上，部分患者高热可自行缓解，并伴有大汗、乏力等。大部分患者表现为弛张热。查体：均存在病变部位深叩痛及脊柱活动受限等表现，其中2 例在当地防疫部门已经确诊，因存在神经损伤症状转入我院，1 例术前Frankle分级D级，1 例术前Frankle分级C级。

1.3 影像学表现 所有患者均行完整的X、CT及MRI检查，3 例患者行全身放射性骨扫描。大部分患者早期X线无明显异常表现，少数患者可表现为椎间隙狭窄等。早期MRI可显示受累椎间隙及其上下方椎体在T1像低信号和T2像高信号，中晚期可表现为椎间隙明显狭窄，软组织肿胀或脊髓受压。CT早期可无椎体破坏征象，晚期椎体破坏，并可见破坏周围的硬化，但死骨往往少见。ECT表现为核素明显的浓聚。

1.4 实验室检查 入院后血沉为28～94 mm/h，平均为44 mm/h，C反应蛋白7.4～21 mg/dL，平均19 mg/dL。除2 例在当地防疫部门确诊外，其余患者均于入院后3 d内行血清凝集试验检测和血液布氏杆菌培养检查，布氏杆菌虎红平板试验均为阳性，其中12 例布氏杆菌血清凝集试验大于1∶160；8 例血培养布氏杆菌阳性。

2 结 果

对于确诊患者，均采用利福平+多西环素联合用药治疗，具体服用方法为：利福平胶囊600～900 mg/d，盐酸多烯环素200 mg/d，晨起顿服，同时给予对症及支持治疗，前两周建议患者卧床，后在疼痛减轻情况下可佩戴支具下床活动，总疗程3个月。大部分患者联合用药3～7 d后疼痛症状明显减轻，1个月后疼痛症状基本消失。2例外院转入患者在联合用药基础上，同时在血沉和C反应蛋白明显下降，血红蛋白在100 g/L以上后给予行后路病灶清除减压植骨融合内固定术，术后继续联合用药。1例由术前的Frankle分级D级上升为术后2个月的E级，另外1例由术前的Frankle分级C级上升为术后2个月的E级，且术后病理结果均证实术前诊断。所有患者随访12个月均未见复发，症状完全缓解，血沉和C反应蛋白正常。典型病例影像学资料见图1～5。

图1 胸椎正侧位X线片示T2～3椎间隙狭窄

图2 术前MRI矢状位T2像示椎前、椎旁及椎管内软组织肿胀脓肿 图3 术前MRI矢状位T1像示T2～3椎体信号异常

图4 术前MRI横断面示椎管内脓肿形成

图5 后路病灶清除植骨融合内固定术后正侧位X线片

3 讨 论

布鲁氏菌病为一种人畜共患性传染性疾病，其中布鲁氏杆菌性脊柱炎占发病率的2%～53%[2]，由Kulowski和Vinke在1932年首次描述[3]。近年来，随着我国畜牧业及旅游业的发展，本病有扩大流行的趋势，因此应该引起骨科医师的注意。

3.1 布鲁氏菌性脊柱炎的临床表现及体征 布鲁氏菌性脊柱炎典型的表现可总结为三联征，即腰背痛；午后高热，大汗；椎间隙及椎体感染征象[4]。腰痛或颈背部症状往往较为剧烈，本组中15 例患者发病初存在剧烈腰背痛，患者往往难以忍受，常需口服止痛药物治疗，本组中1例颈椎患者在发病初期，疼痛表现为钝痛，尚可忍受，可能原因为：a)附睾炎疼痛掩盖了颈部疼痛的程度。b)颈椎负重相对较轻故疼痛程度较轻。几乎所有患者均存在发热情况，主要为午后高热，高热退后往往大汗淋漓，热型多表现为弛张热，体温均在38.5℃以上，部分患者高热可自行缓解，受腰痛或颈背部疼痛影响患者脊柱活动度减低，体征方面主要表现为病变部位的深叩击痛及脊柱活动受限，若存在脊髓受压表现，会出现四肢感觉、肌力及反射等的异常，本组患者中2 例存在脊髓受压等表现，其中胸椎1 例，腰椎1 例，术前Frankle分级分别为C级和D级。

3.2 布鲁氏杆菌性脊柱炎的影像学表现 Bozgeyik等[5]通过对布鲁氏杆菌性脊柱炎患者的MRI观察并与X线、CT结果对比，认为MRI是首选的影像学检测方法，本组患者中5 例患者早期因腰痛及高热等在当地医院行X线检查，报告显示未见明显异常，来我院后行MRI检查显示椎体及椎间隙已经存在信号异常，一方面说明部分医生对于该类疾病认识不足，另一方面说明在急性期，X线检查可能并不敏感。急性期MRI表现为病变椎体、终板、椎间盘在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；亚急性期和慢性期，受侵椎体和椎间盘在T1WI和T2WI上表现为不均一信号。虽然Akman等[6]认为布鲁氏杆菌性脊柱炎不存在椎旁软组织脓肿，然而近年来，越来越多的学者不同意该观点。本组2 例手术患者中其MRI上显示脊柱旁有薄而不规则增强的脓肿壁以及界限不清软组织水肿信号，只是该类患者的脓肿并不像结核的寒性脓肿表现那样典型。在急性期X线或CT可能无明显异常发现，但在慢性期，因骨质破坏与增生同时存在，故常可见椎骨骨质增生，骨质破坏病灶周围硬化等表现，但死骨少见。本组中仅1例可见死骨。

3.3 布鲁氏杆菌性脊柱炎的实验室检查 大部分学者认为血培养为诊断布鲁氏杆菌性脊柱炎的金标准，但在临床中布氏杆菌培养周期长，要求条件高，作为常规检测方法比较困难，且不一定能够培养出细菌。本组16 例患者中，仅8 例细菌培养阳性，故我们认为对于疑似患者，通过其畜牧接触史，临床表现，影像学特征及前期的实验室检查如：布氏菌血清凝集试验、虎平板试验等即可以进行初步的确诊，当然病理活检也不失为一种方法。该类患者均会出现血沉及C反应蛋白升高，本组中血沉28～94 mm/h，平均44 mm/h，C反应蛋白7.4～21 mg/dL，平均19 mg/dL，但这两项指标不具有特异性。

3.4 鉴别诊断 布鲁氏杆菌性脊柱炎常需和普通椎间盘炎、椎骨骨髓炎、肿瘤、脊柱结核等进行鉴别，其中最主要需与脊柱结核相鉴别。脊柱结核往往腰背痛较轻，少见高热，以椎体破坏为主，少见硬化，常见死骨，同时可见椎旁“寒性脓肿”等表现，当然最终可能还需结合实验室及病理等证实。

3.5 布鲁氏杆菌性脊柱炎的治疗 对于急性期没有明显椎体破坏、脊髓神经损害及脓肿的患者药物治疗可达到较好的治疗目的。我们的14 例保守患者均对药物治疗敏感，具体用药为：利福平600～900 mg/d，盐酸多西环素200 mg/d，晨起顿服，部分文献报道可加用链霉素或四环素等[7]。文献报道布鲁氏杆菌属于细胞内细菌，故复发率较高[7]，但在我们随访的12个月尚中未见复发情况，这可能与我们随访时间较短有关。少数患者可能需要手术进行治疗，具体的手术适应证各报道不完全相同，我们认为：对于脊柱失稳，存在脊髓神经症状及椎旁脓肿者可进行手术治疗。具体手术方案可根据病灶部位，脊髓神经受压的方向等选择前路或后路手术，本组2 例患者均采用后路手术的方法，均取得较好的手术效果，术后1 例由术前的Frankle分级D级上升为术后2个月的E级，另外1 例由术前的Frankle分级C级上升为术2个月的E级。

总之，该类患者发病率较低，同时缺乏统一的诊治方案，而且带有明显的区域性，故部分医师可能对于该类疾病认识不足，以至于延误治疗等，故对于疑似患者需有充分的认识，详细追问病史，仔细查体，配合必要的影像及实验室检查尽快明确诊断，针对性治疗，可达到良好的治疗效果。

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[2]Merih IS，Ferruh Gezen.Brucellar lumbar epidural abscess：case report and review[J].Neurosurg，2006，16(2)：100- 103.

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[5]Bozgeyik Z，Ozdemir H，Demirdag K，etal.Clinical and MRI findings of brucellar spondylodiscitis[J].Eur J Radiol，2008，67(1)：153-158.

[6]Akmam S，Sirvanci M，Talu U，etal.Magnetic resonance imaging of tuberculous spondylitis[J].Orthopedics，2003，26(1)：69-73.

[7]马小民，王自立.布鲁氏菌性脊柱炎的诊断及外科综合治疗[J].中国社区医师，2009，24(11)：37-38

1008-5572(2016)12-1115-04

R681.5+5

B

2015-10-26

杨保辉(1979- )，男，主治医师，西安交通大学第二附属医院骨二科，710004。

*本文通讯作者：李浩鹏