老年骨质疏松性股骨远端骨折的特点及治疗分析

杨恺，曲宪芳

(首都医科大学大兴医院骨科，北京 102600)

老年骨质疏松性股骨远端骨折的特点及治疗分析

杨恺，曲宪芳

(首都医科大学大兴医院骨科，北京 102600)

目的 探讨老年骨质疏松性股骨远端骨折的复杂临床特点及治疗策略。方法 回顾分析2010年3月至2014年2月收治的老年骨质疏松性股骨远端骨折15 例，其中男性6 例，女性9 例，年龄65～77岁，平均69.6岁；AO分型C2型10 例，C3型5 例。所有患者采用前正中切口双锁定板法结合Ⅰ期髂骨植骨手术治疗，术后积极给予抗骨质疏松治疗及指导功能锻炼。定期随访和复查X线片，终末随访时进行膝关节功能评定。结果 老年骨质疏松患者的股骨远端骨折部位骨皮质明显变薄，骨松质孔隙率增大，骨折移位、严重粉碎，多伴有骨质缺损，且骨质缺损与术前影像学评估结果相比更为严重。术后经过12～18个月(平均13.7个月)随访，骨折完全愈合，愈合时间12～28周，平均18.3周。膝关节功能评定结果：优6 例，良8 例，差1 例，优良率93.3%。结论 老年骨质疏松性股骨远端骨折伤情复杂，Ⅰ期髂骨植骨前正中切口双锁定板法是有效方法之一，具有显露清晰、可提供早期稳定和支撑、并发症少等优点。

骨质疏松；股骨远端骨折；植骨；骨折固定术

股骨远端骨折往往为高能量损伤，常导致局部粉碎严重，且易伴有骨缺损，骨折极其不稳，是医生面临的一个很大挑战[1-2]。若这种骨折发生在老年骨质疏松症患者身上，势必会使伤情更为复杂。对于这类患者的治疗，由于骨折部位的粉碎和骨质疏松，传统的股骨远端解剖锁定或LISS钢板将难以牢靠固定，容易在术后出现螺钉松动，且骨折延迟愈合或不愈合发生率高，治疗十分棘手。本研究回顾性分析了我院2010年3月至2014年2月采用Ⅰ期植骨前正中切口双钢板法治疗的15 例老年骨质疏松性股骨远端骨折患者的病例资料，结合文献对其复杂临床特点及治疗策略进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入15 例老年骨质疏松性股骨远端骨折患者，其中女性9 例，男性6 例，年龄65～77岁，平均69.6岁；左侧10 例，右侧5 例。致伤原因：骑三轮车或电动车摔伤9 例，车祸伤4 例；高处摔伤2 例。所有15 例患者入院均行双能骨密度监测仪检查，腰椎或/和股骨颈(健侧)T值均小于等于-2.5(T值范围在-2.6～-3.8)，符合世界卫生组织制定的原发性骨质疏松症诊断标准[3]。按照AO分型，C2型10 例，C3型5 例。全部为闭合性骨折。合并肋骨骨折4 例，合并骨盆骨折1 例。受伤至手术时间为5～10 d，平均6.3 d。

1.2 手术方法 麻醉满意后，患者仰卧于手术床上，取膝关节前正中切口，逐层切开，于髌骨内侧缘切开，将髌骨向外侧翻开显露膝关节，膝上于股直肌和股内侧肌之间分离，显露股骨髁上骨折部，显露清晰后，探查骨折部，首先复位髁部骨折，克氏针临时固定，透视明确骨折复位满意后，空心螺钉固定恢复髁部的完整。复位髁上骨折，若骨折粉碎不能复位，注意恢复长度和膝关节的力线。取股骨远端外侧解剖锁定钛板贴附于股骨远端外侧，克氏针临时固定，C型臂透视确认膝关节力线恢复后，于股骨髁部和骨折近端股骨干部钻孔并拧入锁定螺钉固定，注意股骨近端至少拧入4 枚锁定螺钉并双皮质固定；股骨髁部即使骨质疏松无法牢靠固定，也需要拧入足够多锁定螺钉并达到锁定状态以便尽可能达到稳定。取自体髂骨填充骨缺损部，选取一重建锁定钛板，按照股骨远端内侧解剖塑形后，加强内侧固定。内侧重建钛板无需太长，近端能拧入2～3 枚锁定螺钉即可。放置引流管，逐层修补关节囊，缝合皮下和皮肤。

1.3 术后处理

1.3.1 一般处理 术后预防性使用抗生素48 h。术后2～3 d引流量小于50 mL时拔除引流管，随后即开始行CPM机功能锻炼和主动膝关节屈伸锻炼。CPM机锻炼起始度数为30°并逐渐增加。术后1、2、3、4、5、6个月及1年定期复查X线片，根据骨折愈合情况指导患者从部分负重过渡到完全负重。平均随访时间为13.7个月(12～18个月)。

1.3.2 抗骨质疏松治疗 所有患者给予补充钙剂+维生素D的基础治疗(术后恢复进食开始)：碳酸钙D3，1 600 mg，1次/日；1，25-羟维生素D，0.25μg，2次/日。同时，根据患者具体情况给予双膦酸盐类药物或降钙素等治疗。

2 结 果

2.1 老年骨质疏松性股骨远端骨折的临床特点 术前影像学评估显示老年骨质疏松患者的股骨远端骨折移位、严重粉碎，均为C型骨折，且多伴有骨缺损。术中可见患者股骨远端骨折部位骨皮质明显变薄，骨松质孔隙率增大，且骨质缺损与术前影像学评估结果相比更为严重。

2.2 治疗随访情况 本组患者手术时间110～150 min，平均125 min。出血300～500 mL，平均400 mL。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染发生。所有患者均获得良好的复位(小于2 mm的台阶，小于5°的内翻，小于1 cm的短缩)。随访终末所有患者均获得骨性愈合，平均愈合时间18.3周(12～28周)，2 例患者延迟愈合，愈合时间分别为26、28周。终末随访时，根据Merchan等[4]膝关节功能疗效评定标准进行功能判定，优6 例(活动度10°～130°)，良8 例(活动度20°～120°)，差1 例(活动度20°～85°)，优良率93.3%。所有患者均无内固定物松动、移位及断裂。典型病例影像学资料见图1～2。

图1 术前三维CT显示C2型骨折，骨缺损不明显

图2 术后4个月X线片示骨痂形成明显，骨折愈合良好

3 讨 论

3.1 老年骨质疏松性股骨远端骨折的临床特点及原因 本研究结果显示老年骨质疏松患者的股骨远端骨折部位骨皮质明显变薄，骨松质孔隙率增大，骨折移位、严重粉碎，多伴有骨质缺损，且骨质缺损与术前影像学评估结果相比更为严重。造成这种结果的原因可能是：a)股骨远端骨折损伤暴力较大，而老年骨质疏松症患者骨强度明显下降，这就使骨折更容易移位、粉碎、缺损；b)股骨远端松质骨较多，而松质骨在强大应力存在下容易出现压缩性骨折，当术中将骨折部位进行复位后，原来的压缩骨折部位就会出现新的缺损，这使得术中所见骨质缺损与术前影像学评估结果相比更严重。

3.2 临床治疗策略分析

3.2.1 固定方式的选择 选择合适的固定方式是骨折愈合的基础。股骨远端C型骨折单纯采用外侧解剖锁定板或LISS钢板难以达到牢固的支撑，钉板可能从骨骼内拔出，导致断端过度移位；而且由于骨缺损的存在，内侧支撑的缺失使得容易发生断板。熊进林[5]在行C型骨折手术中发现，即使在外侧钢板固定良好的情况下，由于干骺端粉碎，行膝关节侧方应力试验时，出现外侧钢板的形变。Christopher等[6]回顾性研究86 例外侧锁定钢板治疗股骨远端骨折，结果发现14 例未能达到骨愈合，其中A3、C2、C3型等内侧皮质缺损的骨折有较高的骨不连发生率。近年来，越来越多的医师开始尝试采用内外双钢板法来固定此种类型的骨折，可以使骨折达到稳定的固定[7-8]。老年骨质疏松性股骨远端骨折伤情更为复杂，固定难度更大，因此笔者选择了内外双锁定钢板法，在术中直视下即可观察到被动屈伸活动膝关节时稳定可靠。其原因可能是：a)内侧重建钢板恢复了内侧的支撑和连续性并同外侧钢板和髁部螺钉形成了稳定的三角形框架结构，使得应力分散并能按照生理模式沿内外侧柱传递，这点对于骨质疏松、难以把持的患者尤其重要；b)外侧钢板张力带固定可将张应力转化为压应力，但张力带固定原则发挥作用的前提是内侧必须有良好的支撑，否则容易发生外侧钢板断裂及断端过度位移。此外，对于老年骨质疏松性股骨远端骨折，术中还得强调一些细节：股骨近端至少拧入4 枚锁定螺钉并双皮质固定；股骨髁部即使骨质疏松无法牢固固定，但也需要拧入足够多锁定螺钉并达到锁定状态以便尽可能达到稳定；如果螺钉把持力确实较差，必要时可选择较长的钢板。当然，内外双锁定钢板法也存在一些缺点，该法创伤较大，对骨折部位血供系统的干扰也较大，因此不适合耐受性较差的患者；年龄过大的患者，他们的心血管系统严重退化，血供重建及骨愈合能力明显减弱，也不适用这种创伤较大的术式。

3.2.2 骨缺损的处理方法 如前述，老年骨质疏松性股骨远端骨折多伴有严重的骨缺损，特别是在复位后骨折端的缺损更加严重，如果处理不当可能导致骨折再移位、骨折迟缓愈合、不愈合。众多学者认为，缺损大于2 cm或缺损区域大于股骨周径的50%是植骨的指证[9]。本研究的老年骨质疏松性股骨远端骨折患者在术中可见骨质缺损与术前影像学评估结果相比更为严重，往往远大于2 cm。因此，用可靠的植骨修复骨缺损是这类患者骨折愈合的必要物质基础。目前常用植骨材料多为自体骨或异体骨。异体骨可能存在排斥反应、不愈合可能，且异体骨植骨需要较长的愈合过程，一般需要以12个月来判断异体骨是否愈合。相比之下，自体骨植骨没有免疫反应，愈合良好，愈合时间较异体骨明显缩短，是公认最佳的植骨材料。其中自体髂骨含有皮质骨和松质骨，且可根据具体情况进行修剪，已广泛应用于各种严重骨折造成的骨缺损以及脊柱结核等骨缺损病变[10-11]。本研究中病例在给予双侧钢板牢固内固定的前提下，通过Ⅰ期植入自体髂骨，加固了骨折端的接触及稳定性，尤其是内侧骨缺损，充分植骨修复，可以提供内侧良好的骨性支撑，以便内侧及时愈合。最终本研究中所有患者均获得骨性愈合，平均愈合时间18.3周(12～28周)。这说明对于老年骨质疏松性股骨远端骨折患者的骨缺损，自体髂骨植骨效果确切。

3.2.3 切口的选择 术区充分的显露也是手术成功的关键点之一。切开复位内固定术治疗股骨远端骨折的传统切口多为股外侧切口、髌骨外侧旁切口或内外侧联合切口，均为纵行切口，不损伤维持膝关节稳定性的重要结构。其中股外侧切口适用于较简单的A型骨折，髌骨外侧旁切口适用于B型骨折；对于股骨远端的C型骨折手术最常用的切口为内外侧联合切口，但由于切口的张力，很难显露股骨下段及股骨内外侧髁[12]，而且对于肥胖和糖尿病的患者，行内外侧双切口容易发生术后内侧切口皮下脂肪组织液化坏死[13]，进而导致伤口感染和钢板外露的发生。近年来，一些临床医生探索了新的改良切口，林达生等[14]采用股骨远端“U”型切口结合胫骨结节截骨显露膝关节，显露清晰，但该切口手术创伤大，有术后皮缘坏死和胫骨结节截骨不愈合的可能。Ayman等[8]采用“Y”型入路结合胫骨结节截骨也获得了良好的显露，但仍存在着“U”型切口入路的缺点。

骨质疏松性股骨远端骨折部位伤情较常规C型骨折更为复杂，因此，充分的显露是手术成功的前提。前正中切口入路为膝关节置换常用的手术入路，张志敏、贾健等[15-16]将该方法用于股骨远端骨折，获得了良好的显露且并发症较少。笔者将该方法用于复杂骨质疏松性股骨远端骨折的显露，具有以下优点：a)可充分显露股骨内外侧髁及髁间，不仅明确骨折的详细情况，而且还能明确前后交叉韧带和内外侧副韧带及半月板的损伤情况，可以Ⅰ期进行处理；b)一个切口便可以完成内外侧钢板的固定，可在直视下判定骨折复位情况及固定牢固程度；c)暴露充分，无需过度牵拉，伤口并发症少(本组患者无一例发生感染、脂肪液化及皮缘坏死等伤口并发症)；d)若未来需要进行膝关节置换，仍可采用本次手术入路；e)无需截骨，术后可早期进行主被动膝关节屈伸功能锻炼，利于膝关节功能恢复；f)该入路可以很方便地上下延伸，如需固定胫骨平台，可以向下延长切口。但采用本入路也需要注意以下几点：a)注意保护髌腱止点部，以免撕脱；b)术毕缝合时保持膝关节半屈曲位，保持一定的缝合张力，为术后早期的膝关节屈曲功能锻炼打下基础；c)注意切口远端胫骨结节部的缝合，要严密对合，缝合不严密，容易渗血并造成伤口愈合和局部皮肤坏死；d)该切口会损伤髌上囊，有伸膝装置黏连的可能，但如果能早期功能锻炼，黏连发生率并不高。本组患者在拔管后即早期进行膝关节主被动屈伸功能锻炼，没有黏连的发生，获得了优良的结果。

综上所述，老年骨质疏松性股骨远端骨折伤情复杂，往往严重粉碎、移位，且伴有比影像学表现更为严重的骨缺损，治疗难度大。本组研究病例的治疗经验显示：通过膝前正中切口为手术提供了充分的显露，双侧锁定钢板固定提供了初始的骨折稳定，为早期功能锻炼和骨折的愈合打下了良好基础，结合Ⅰ期自体髂骨植骨，为骨折的顺利愈合提供了充分的物质基础。因此，Ⅰ期植骨前正中切口双锁定板法不失为治疗老年骨质疏松性股骨远端粉碎骨折的一种行之有效的办法。但本研究为回顾性分析，且病例数有限，尚需临床中进一步研究证实。

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Clinical Features and Treatment Analysis of Distal Femur Fractures in Elderly Osteoporosis Patients

Yang Kai，Qu Xianfang

(Department of Orthopaedics，Affiliated Daxing Hospital of Capital Medical University，Beijing 102600，China)

Objective To investigate the clinical features and treatment of distal femur fractures in elderly osteoporosis patients.Methods A retrospective analysis was made for 15 cases of distal femur fractures in elderly osteoporosis from March 2010 to February 2014，comprising of 6 male and 9 female with an average age of 69.6 years (ranged 65 to 77 years).According to AO classification，10 cases were of type C2 and 5 of type C3.All patients were treated by stageⅠof bone graft procedures combined double-lock plating fixation via anteriormiddle approach.After operation，they were intervened by anti-osteoporosis treatment and functional exercise and guidance.All cases were followed up regularly and performed X-rays.The function of affected knee was evaluated at the end of the follow-up.Results The distal femur fractures in elderly osteoporosis patients was displacement and comminuted.The bone cortex of distal femur was visible thin while the cancellous bone was sparse.And there was serious bone defect which was more severe than that of preoperative imaging evaluation.With follow-up time of 12～18 months (average 13.7 months )，all patients got bone-healing during 12 weeks to 28 weeks (average 18.3 weeks ).According to knee functional evaluation，6 cases were excellent，8 good and 1 fair.The total excellent and good rate was 93.3%.Conclusion The distal femur fractures in elderly osteoporosis patients were much more complex.The surgery of stageⅠof bone graft procedures combined double-lock plating fixation via anteriormiddle approach is an effective way for them，which has advantages of obvious exposure，early stable fixation and support and less complication.

osteoporosis；distal femur fractures；bone graft；fracture fixation

1008-5572(2016)12-1065-04

R683.42

B

2016-05-17

杨恺(1980- )，男，主治医师，首都医科大学大兴医院骨科，102600。