补充医保报销系统计算模型的设计

黄 炜， 陆海冰(中海网络科技股份有限公司，上海 200135)

补充医保报销系统计算模型的设计

黄 炜， 陆海冰
(中海网络科技股份有限公司，上海 200135)

通过对补充医保报销计算中存在的公式与限额交叉、在职与退休交叉、发票录入无先后、金额需见分进角及分段报销等复杂业务场景进行分析，提出矩阵分析、套用公式、增量计算和极值比较等4种解决思路，构建一套特有的补充医保计算模型。该模型有助于提高当前系统计算金额的可靠性和灵活性。

矩阵分析；套用公式；增量计算；极值比较；补充医保

0 引 言

补充医疗保险(以下简称补充医保)[1]是对国家立法强制实施的基本医疗保险的补充，是在国家政策指导和支持下，在基本医疗保险制度之外存在和发展的对社会成员起补充医疗保险作用的各种医疗保险措施的总称。补充医保与基本医疗保险存在同样的问题，并伴随着定点医疗(药店)机构的不断增多及定点医疗(药店)违规行为的增多严重威胁了医保基金的安全，加重了医保监管任务，仅依靠经办机构有限的人员监管已很难应付[2]。因此，2011年上海海运(集团)公司根据《中国海运(集团)总公司补充医疗保险方案》提出建设上海地区补充医疗保险管理系统，用于管理原中海集团总部机关及上海地区各级分公司员工的补充医疗保险信息。

在该系统上线初期，由于报销金额计算采用套用公式这种单一的模式，因此无法应对新政策出现时的复杂报销业务，经常出现报销金额计算不准确的情况。为切实解决该问题，这里引入一个全新的医保报销计算模型。该模型一方面对各种特殊报销业务场景进行分类，为后续简化算法打下基础；另外一方面通过引入“核心计算”打破套用公式计算的单一模式，采用“套用公式”、“极值比较”和“增量计算”复合计算模式彻底解决计算误差问题。

1 问题分析

1.1 基础业务数据分析

1) 人员状态：在职、退休、离职等，其中参与报销的人员状态为“在职”和“退休”。

2) 人员类型：一般、劳动模范、五一奖章、老工人、起义、北归、市管干部、海医红卡及集团领导等。

3) 受理类型：门急诊、住院、大重病、家庭病床、急诊观察室及医疗补助等。

不同的报销业务类型有不同的报销限额和计算公式，一般人员不同报销业务类型的报销限额及计算公式见表1。

表1 一般人员不同报销业务类型的报销限额及计算公式

1.2 报销业务逻辑分析

1.2.1 报销公式

(1) 描述：可报金额=帐户支付+自负+分类自负-减项；实报金额=(帐户支付+自负+分类自负-减项)×百分比。例如在职一般人员(以下简称一般人员)，“门急诊”(这里举例的受理类型若无特殊说明均为“门急诊”)报销为：实报金额=(帐户支付+自负+分类自负-减项)×90%，报销限额为1 500元。

(2) 分析：此处会出现公式与限额交叉的场景，既有套用公式的情况，也有没有套用公式的情况；同时，在套用公式计算时既会有限额情况，也会有无限额情况。

1.2.2 退休当年报销逻辑

(1) 描述：退休当年，存在部分报销周期属于在职段、部分报销周期属于退休段的情况，而在职和退休的标准不同，例如，一般人员为1 500元，退休一般人员(以下简称退休人员)为2 500元。面对这种业务场景，整个报销年度的报销限额取高者(即2 500元)，并对两段报销限额作规定，即在职段报销限额为1 500元，退休段报销限额为1 000元，同时在职段未报满的情况下退休段可占用在职段1 500元额度。

(2) 分析：此处会出现在职与退休交叉的场景，针对人员状态的不同，1个报销年度周期内可分为全年度在职、部分在职/部分退休和全年度退休等3种情况。由于在职和退休的报销标准不同，因此该种情况下还需分析发票日期所在的报销时间段。

1.2.3 发票录入无先后

(1) 描述：同一个人，各单位发票单据录入系统的时间不确定，即存在发票单据补录情况或退休段产生的发票单据先于在职段录入系统情况。

(2) 分析：在考虑公式与限额交叉场景及在职与退休交叉场景的基础上，需处理报销的发票录入系统时间无先后顺序的问题。

1.2.4 见分进角

(1) 描述：针对发票报销金额计算中得到分的进行进角，例如实报金额计算得到5.01元，则最终报销金额为5.1元，1分钱转化为1角。

(2) 分析：计算逻辑同时需要解决每张发票均见分进角所造成的总报销金额误差问题。

1.2.5 分段报销

(1) 描述：该业务在2014年开始实行，针对退休人员(包括当年在职退休人员)，例如退休人员在报满2 500元额度后有700元自费段，之后可报销1 000元，即总额度达到3 500元。

(2) 分析：在考虑公式与限额交叉场景及在职与退休交叉场景、解决发票录入无先后及见分见角的基础上，还需叠加分段报销计算逻辑，采用传统的套用公式则无法直接得到计算结果。

2 解决思路

针对上述问题，先通过矩阵分析把上述2种业务交叉场景彻底理清楚并作同类项归类，简化算法，最后在原来套用公式的基础上增加极值比较和增量计算，组成核心计算模式，综合解决报销计算不准确的问题。

2.1 矩阵分析

2.1.1 公式与限额交叉场景

公式和限额因素有报销限额M(其中,M1为有限额，M0为无限额)、有无公式F(其中，F1为有公式，F0为无公式)。公式与限额交叉场景矩阵分析见表2。

表2中，假设1表示需要进行逻辑计算，0表示不需要进行逻辑计算。即：推断结果为M1F1=M1F0=M0F1=1时，3个场景需进行逻辑计算；推断结果为M0F0=0时，不需要进行逻辑计算。

2.1.2 在职与退休交叉场景

人事状态因素有4种，分别为:当前人事状态(S1)；整个报销年度的人事状态(S2)；整个报销年度是否有“在职”人事状态(S3)；发票日期所在点人事状态(S4)。此外，在职=1,退休=2。在职与退休交叉场景矩阵分析见表3。

表3 在职与退休交叉场景矩阵分析

表3中，业务场景分别为：当前在职，报销年度为全部在职(L1)；当前退休，报销年度为全部在职(L2)；当前退休，报销年度为部分在职、部分退休，但发票日期落在在职时间段内(L3)；当前退休，报销年度为部分在职、部分退休，但发票日期落在退休时间段内(L4)；当前退休，报销年度为全部退休(L5)。由此，推断结果为：其中报销年度单一状态(H0)的有L1，L2，L5；在职退休混合状态(H1)的有L3,L4。

2.2 增量计算

通过增量计算可解决发票录入无先后及见分进角2个问题，计算模型设计如下。

该每次将发票所在年度的所有同类型发票按发票时间顺序进行一次重新计算，得到实报总额，假设为Y1(不包含该发票)；然后将该发票也纳入，按发票时间顺序再进行一次重新计算，得到新的实报总额，假设为Y2；同样假设此次实报金额为Y，得到增量计算模型公式为Y=Y2-Y1。

此外，由于发票计算实报金额采用见分进角，具有一定的误差，因此发票报销张数越多，金额误差会越大，例如发票x1，x2，x3，x4，…，xn，若每张发票独立计算，则每次都会见分进角，误差区间在0～0.09元，假设按最大误差为0.09元计算，则n张发票的误差为0.09n元，即报销发票数量越多，金额误差也越大；同样，采用增量计算(Y=Y2-Y1)只会产生2次误差，误差区间也是0～0.09元，假设2次最大误差分别为0.09元和0元，则相减得到的误差为0.09元，无论发票数量为多少，报销最大误差也只有0.09元。因此，采用增量计算，每次只对总额进行见分进角，产生的误差始终只有1次。

2.3 极值比较

对于需要分段报销的计算逻辑，采用极值比较方法进行处理。发票计算分为2个分支：

(1)标准公式计算分支，适用于在职人员；

(2)退休计算分支。

退休计算分支采用极值比较方法及计算模型(结合增量计算模型)，具体如下。

Y1为在职段发票总额，Y2为退休段发票总额(范围为：发票所在年度，同一报销类型，单人)，S为所在年度可报销发票总额。当年部分在职、部分退休情况时，Y1可不为0；当年全部退休时，Y1为0；当在职发票为x时，报销金额=Fn(Y1+x，Y2)-Fn(Y1,Y2)；当退休发票为x时，报销金额=Fn(Y1，Y2+x)-Fn(Y1,Y2)。

Fn(Y1,Y2)为计算发票总额实报金额函数(其中1 500针对报销比例是90%的可报金额为1 666.67元)；Oracle极值比较函数least[3](1 666.67,Y1)为取2个值中的最小值，用于实现达到报销限额，直接取限额。Fn(Y1,Y2)函数实现如下。补充医保报销系统计算模型见图1。

图1 补充医保报销系统计算模型流程图

---公式初始化

s:=least(1666.67,y1)+y2;

v_o为实发额

----区间1：s<=1 666.67

IFs<=1 666.67 THEN

v_o:=least(1666.67,y1)×0.9+y2×0.9;

---区间2:1666.67

ELS IFs>1666.67 ANDs<=2 777.78 THEN

v_o:=least(1 666.67,y1)×0.9+y2×0.9;

---区间3:2 777.78

ELSIFs>2 777.78ANDs<=3 477.78 THEN

v_o:=2 500;

---区间4:3 477.78

ELSIFs>3 477.78 ANDs<=4 727.78 THEN

v_o:=(s-3 477.78)×0.8+2 500;

---区间5:s>4 727.78

ELSIFs>4 727.78 THEN

v_o:=3 500;

ENDIF;

v_o作见分进角处理

IF v_o>3 500 THEN v_o:=3 500

3 结 语

采用矩阵分析、套用公式、增量计算和极值比较建立补充医保报销金额计算新模型。该模型目前已正式应用于补充医保系统，基本可满足上海地区个性化补充医保报销场景，能解决报销金额计算不准确的问题，为整个系统的稳定性、可靠性和灵活性提供了有力支撑，实现了简化操作流程、提高操作效率、减少人工干预和保证资金安全的客户管理要求。

[1] 林昱. 浅谈补充医疗保险[J]. 福建工运, 2000(10):35-36.

[2] 宋立伟.建立科学合理机制确保医保基金安全[J].现代经济信息，2011(16):247.

[3] OWENS K. Oracle触发器与存储过程高级编程：第3版[M].欧阳宇，译.北京：清华大学出版社，2004.

Calculation Model for Medical Expenses Supplementary Reimbursement System

HUANGWei，LUHaibing
(China Shipping Network Technology Co., Ltd.， Shanghai 200135， China)

The process for medical expenses supplementary reimbursement are analyzed, covering cross examining of status (retirement or in active service) and reimbursement limit, arbitrary input order of invoices, rounding money amounts to "Jiao" and time validity check. The combination of matrix analysis, direct formula calculation, the increment calculation and the extreme comparison is introduced to build a specific supplement medical expanses reimbursement calculation module which can effectively solve the above problems.

matrix analysis; direct formula calculation; increment calculation;extreme comparison; supplementary medical expense reimbursement

2016-06-30

黄 炜(1983—)，男，福建莆田人，助理工程师，主要从事计算模型设计工作。

1674-5949(2016)04-0078-04

TP319

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