当前我院病案档案编码工作的现状与对策

文/肇庆市第一人民医院 麦红芬



当前我院病案档案编码工作的现状与对策

文/肇庆市第一人民医院 麦红芬

【摘要】本文分析了医院编码人员任务重、编码质量不高、效率低、没有建立编码质量检查制度等问题，有针对性提出了减轻编码人员工作量，提高编码的准确性与效率，培养编码人才等有效对策。

【关键词】病案档案；编码；现状；对策

医院的大量活动都集中反映在病案上，为了充分发挥病案在档案管理和利用上的积极作用，就要做好疾病名称和手术名称的分类编码工作。编码工作的目的是为了确定疾病和医疗类型，研究流行病学，报告标准化，提供卫生领域的教材以及评估医疗质量。它是我们病案室最基本和最主要的工作，如果编码工作做得不完整，那么病案资料再宝贵也难以发挥它的作用，索引是开启资料宝库的钥匙，是提供资料的一个关键，没用钥匙，资料储藏再多也无从利用。

当前，我国医药卫生体制改革不断深化，医保费用支付方式的改革是医疗保险三方关注的焦点，也是医疗卫生领域重点研究的课题之一。探索使需方（患者）、付费方（医疗保险机构）和医疗服务提供方（医院）均能接受和满意的、科学合理的医疗费用支付方式是成功实施医疗保险改革的关键。目前国内外公认具有代表性的支付方式是起源于美国的疾病诊断相关组（Diagnosis-relatedgroups，DRGs）,是一种以病例诊断和操作将诊断相关疾病组合的一种付费方式，是一种经超大样本量研究制定出每组疾病支付标准的预付费制度。它综合考虑病例的主要诊断，其他诊断、手术、合并症或并发症、年龄、入院情况、出院转归等诸多因素的影响，将病例进行分类组合形成若干诊断相关组，每一组都有较高的同质性和相近的卫生资源消耗。DRGs是我国医疗费用支付方式改革的必然。随着医疗保险业的发展，我国的医疗保险成本核算必然由人均医疗费用分摊向病种成本控制的方向发展，医疗费用也将逐步由按项目收费走向按病种收费，按病种收费的最终决定方案DRGs体系的收费标准将完全依据ICD编码（病案编码），ICD分类（病案编码）成为DRGs分组与医疗费用关系的结合点。ICD分类（病案编码）质量不仅对医疗保险的成本核算产生根本影响，而且还会直接影响DRGs付费的标准，进而影响病人、医院、保险机构三方利益。因此，病案档案的编码工作责任重大，地位越来越重要，做好编码工作刻不容缓。

一、病案档案编码的现状

（一）编码人员任务重。1.我院是一所综合性三级甲等医院，现实际开放床位2000张，年出院病人总数接近5万，比3年前翻了一番，编码人员仍是以前的4人，现最突出的问题是对编码人员要求越来越高，要求编码人员“持证上岗”。2.病案档案编码员身兼数职。除了编码工作，还兼检索工作、复印工作和门诊导诊工作。3.每年医务人员撰写论文、申报科研成果、教学等等，都离不开检索工作。每月常规检索的有临床路径，单病种，传染病病例等等。检索不单纯是为院内临床教学、科研总结服务，而是面向社会的各阶层人士服务。4.复印窗口更繁忙。自2002年9月1日《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》实施以来，病案利用率不断提高，病案的社会利用价值得到更进一步体现，复印需求量也随之增加。每天的病人和家属在复印室门口人来人往，川流不息，门庭若市。

（二）编码质量不高，效率较低。临床医师的因素对编码工作的影响。由于临床医生没有接受过ICD分类（病案编码）知识的学习，缺乏对ICD编码（病案编码）知识的基本了解，在一定程度上影响了编码的质量和效率。主要表现在主要诊断选择错误，出院诊断不完整，主、次诊断颠倒，病案首页填写不准确，滥用“术后”诊断，诊断名称不规范等。

（三）没有建立编码质量检查制度。由于目前我院的编码人员之间不同的编码人员“各自为政”，且水平不一，不可避免地出现一病多码或多病一码的现象，而且目前我院没有建立ICD编码（病案编码）质量检查制度，编码的准确性有多高都是未知数，编码质量与编码的奖金待遇没有关联，工作完全靠自觉，毫无疑问，那些不负责任者的编码质量不会令人满意，没有检查制度，编码的质量就难以保证。

（四）编码人员不足。目前我院病案编码人员为4人，正在培养中1人，其中有2人将快面临退休，编码工作将出现脱节状态。培养编码人才与提高编码员业务水平迫在眉睫。

（五）编码人员水平较低。我院现有病案管理队伍存在着结构不合理，基础学历低，知识层次差，缺乏正规的专业培训及素质教育，不能熟练掌握ICD-10疾病编码标准及要求，影响编码质量。

二、病案档案编码的对策

（一）减轻编码人员工作量。为了给编码人员有较为宽裕的时间去做好分类，首先需要院领导重视，增加病案管理人员；其次要科学、合理地分配编码任务，因为不同科室同样份数的病案，其编码的数量和编码的难易程度可以相差很大；再次取消编码人员身兼数职的现象。

（二）提高编码的准确性与效率。1.提高编码员的业务水平。重视对编码人员的再教育工作，支持编码人员不定期参加国内及省内ICD编码（病案编码）的培训班，

使编码员能够及时了解疾病分类方面的新进展。对编码过程中出现的典型问题组织科内人员一起讨论，从而加深对问题的理解。同时督促编码员自学与编码有关的医学知识和疾病编码知识，从而提高编码的业务能力。2.建立病案编码管理制度。通过制度管理，加强编码员的责任心，使编码员在工作中增强责任心，在编码的过程中养成认真阅读病案的习惯，对病案的病程记录、手术记录、病理报告等相关的记录进行仔细的查阅，发现除病案首页之外的编码问题，使得病案首页信息不漏项。3.建立医师编码培训制度。对医师进行疾病分类编码知识培训，组织医师进行疾病分类编码相关知识的培训和学习。使临床医师能够了解疾病分类编码的相关知识，以及主要诊断选择的原则等。4.加强编码员与临床医师的交流。由于很多编码人员对临床知识所知甚少，疾病编码过程中经常会遇到不懂的各种疾病，以及对手术的部位、术式、入路及疾病性质的不理解等，从而出现编码困难、模棱两可现象。通过与医师的沟通，可以了解上述问题，准确进行疾病分类编码。

（三）建议增加病案管理人员，培养编码人才。ICD-10内容丰富，涉及医学基础和临床各个方面，要求编码人员掌握ICD的基本结构，分类及编码原则，具有较全面的医学知识。培养具有临床医学知识背景的病案编码人员。同时，培养与时俱进，具有创新意识的病案管理人员。医院病案室是直接为医院的管理、临床和科研教学服务的。随着医疗事业的日益发展，只有提高病案管理人员的创新意识，培养与时俱进的管理人员，逐步实现医院病案管理队伍的专业化，才能充分发挥人的主观能动性、积极性、创造性；才能开创病案工作的新局面，更好地为领导决策、医疗护理、科研教学服务；病案工作才能做出更好的成绩。

随着医院的发展，病案档案编码在医疗、教学、科研中的作用越来越突显，一些医学院近年来作为全日制本科教育也设置了此专业，随着对病案管理的重视和规范，对病案编码的准确性要求也越来越高，在与国际学术交流过程中，准确的病案编码也将起到不可替代的作用。

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