PFNA、LISS治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折效果比较

符前仁，杜宁，龙鹏，任波，唐文涛

(松桃苗族自治县民族中医院，贵州铜仁554100)

PFNA、LISS治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折效果比较

符前仁，杜宁，龙鹏，任波，唐文涛

(松桃苗族自治县民族中医院，贵州铜仁554100)

目的 比较股骨近端防旋髓内钉(PFNA)与微创内固定系统(LISS)治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 选择老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者 96例，按随机数字表法分为PFNA组48例、LISS组48例。PFNA组、LISS组分别采用PFNA、LISS方法行内固定治疗。记录两组手术时间、术中出血量，统计术后1个月并发症例数。骨性愈合时间采用X线片检查评价。于术后6个月采用髋关节Harris评分评价髋关节功能，以Harris评分评价临床疗效。结果 PFNA组手术时间、术中出血量及骨性愈合时间均少于LISS组(P均<0.05)。LISS组术后1、6个月Harris评分分别为(53.96±3.47)、(69.74±6.23)分，PFNA组分别为(66.71±4.49)、(88.11±5.17)分，PFNA组术后1、6个月Harris评分均高于LISS组(P均<0.05)。LISS组优28例、良15例、可3例、差2例、优良率为89.58%(33/48)，PFNA组分别为31、14、2、1例及93.75%(45/48)，两组临床疗效差异无统计学意义(P>0.05)。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 与LISS相比，老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折应用PFNA行内固定的手术时间及骨性愈合时间均较短，术中出血量较少，髋功能恢复较好。

骨质疏松；股骨粗隆间骨折；股骨近端防旋髓内钉；微创内固定系统；老年人

股骨粗隆间骨折是老年人群常见的骨折类型，也是一种多发性骨质疏松性骨折。目前临床主要采用手术内固定治疗，效果良好，并有利于改善患者的生活质量[1]。但内固定稳定程度则取决于多方面因素，如骨折分型、骨质疏松程度及内固定方式等[2]。目前临床治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折尚存在较多问题，如内固定物可能因骨质疏松而引起内固定失败或因应力遮挡而再次骨折等[1]。因此，寻找一种安全、高效的内固定方法显得十分关键。微创内固定系统(LISS)是一种偏心固定装置，仅靠钢板与螺钉对骨折两端的把持来实现骨折处的生物力学重建，应用于应力集中明显的股骨近端骨折内固定术时，容易出现螺钉拔出、断裂等问题[3]。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)具有稳定性高、头钉力臂短、更加符合股骨近端生物力学特点等优势[4]。2013年3月～2015年3月，我们对96例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者分别采用PFNA及LISS内固定治疗，探讨两者对老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院收治的老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者 96例，男58例、女38例，年龄65～78(68.6±2.3)岁。均经双侧髋关节X线片确诊。AO分型：A1.3型30例、A2.2型30例、A2.3型20例、A3.1型10例。按照随机数字表法分为PFNA组48例、LISS组48例。排除合并血液系统疾病、凝血功能障碍、术前经保守治疗等患者。两组性别、年龄、骨折分型等资料比较差异无统计学意义。

1.2 手术方法

1.2.1 PFNA方法 PFNA组采用PFNA方法。患者采用全身静脉麻醉行手术治疗，处仰卧位，其患肢处中立，借助C臂进行手术。待完成复位后于患者大粗隆上方5～10 cm处制作切口，切口大小为3～6 cm，然后进行钝性分离，以患者大粗隆顶点偏内侧作为进针点，扩髓后插入导针。将带瞄准器及大小合适PFNA主钉旋入股骨近端髓腔，调整主钉插入深度及前倾角。待固定好后拧入尾帽，最后冲洗及缝合，术后常规抗感染处理。

1.2.2 LISS方法 LISS组采用LISS方法。患者采用全身静脉麻醉行手术治疗，取仰卧位，借助C臂进行手术。选取患者股骨近端外侧制作切口，沿大转子顶端制作切口，大小为6～8 cm。然后依次切开筋膜张肌，钝性分离，插入LISS钢板，并调整位置后顶入螺钉，固定后缝合，术后常规抗感染处理。

1.3 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量，统计术后1个月发生并发症患者的例数。随访6个月，通过X线片检查确定达到愈合的周数，作为骨性愈合时间。于术后1、6个月采用髋关节Harris评分评价髋关节功能，参照《实用骨科学》[5]评价临床疗效，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。以优+良计算优良率。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量及骨性愈合时间比较PFNA组手术时间、术中出血量及骨性愈合时间均少于LISS组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量及骨性愈合时间比较

注：与LISS组比较，*P<0.05。

2.2 两组术后1、6个月Harris评分比较 LISS组术后1、6个月Harris评分分别为(53.96±3.47)、(69.74±6.23)分，PFNA组分别为(66.71±4.49)、(88.11±5.17)分，PFNA组术后1、6个月Harris评分均高于LISS组(P均<0.05)。

2.3 两组临床疗效比较 LISS组优28例、良15例、可3例、差2例、优良率为89.58%(43/48)，PFNA组分别为31、14、2、1例及93.75%(45/48)，两组临床疗效差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组并发症比较 LISS组发生患侧大腿疼痛1例，并发症发生率为2.08%(1/49)。PFNA组发生肺部感染1例、电解质紊乱1例，并发症发生率为4.17%(2/49)。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

因老年患者各项生理功能不断衰退，患者存在较多基础疾病，多数老年股骨粗隆间骨折患者存在骨质疏松症，并且随着其年龄的增长，发生骨折疏松症的概率也随之增高[4]。髋关节作为人体最重要的部位之一，对人体下肢活动十分重要，并且还是人体直立活动的关键，如患者此处受损，将会对其预后产生严重影响，并影响患者日后生活质量[6]。临床可通过各种保守疗法来治疗股骨粗隆骨折，但因患者需长时间卧床休息，因此难免会发生压疮或下肢深静脉血栓等并发症，从而增加患者痛苦，甚至可增加其病死率。因此，在患者身体各项条件允许的情况下，应尽量选择手术治疗以更好地促进患者康复。目前临床多采用传统切开复位内固定手术方法，该方法具有一定疗效，但具有创伤大、并发症多等缺点[7]。因该类骨折大多因骨质疏松所致，所以对内固定材料选择具有特殊性要求。目前，内固定材料主要有加压髋螺钉、PFNA及PFN、LISS等[8]。医生在给患者选择治疗方案前，需考虑患者骨折类型及身体情况，同时还需考虑内固定物的力学特性等，最后再综合考虑选择合理的内固定物[9]。

LISS钢板应用于粗隆间骨折中，可很好地解决PFNA对一些重度骨质疏松或严重粉碎性骨折固定稳定性不足的缺点。LISS的优点包括：①LISS钢板在多枚锁定螺钉之间呈现出不同的角度，术后螺钉与钢板锁定为一体，在一定程度上平衡分散了单个螺钉所承受的旋转、剪切等应压力，实现了钢板对于骨折处多角度、大范围的把持。其头端多枚螺钉内聚向股骨头的设计具有防旋转和减弱螺钉对股骨头切割的作用；此外头端螺钉具有一定的张力带作用，不易松动拔出。多项研究表明，即使对于骨质疏松严重的粗隆间骨折患者，LISS接骨板也能实现对骨折块的有效把持，预后效果满意。②LISS接骨板微创锁定设计的理念不仅手术切口小，而且无需使钢板紧贴于骨皮质就可以达到稳定固定的效果，不需要剥离骨膜，对血运破坏小、手术时间也短，也无需扩髓,术中失血量少，有利于骨折的愈合，特别适合体质较弱的老年患者[10]。③对于股骨近端外侧壁有骨折、梨状窝有骨折等及粉碎较为严重或骨质疏松较严重的骨折，当PFNA不能实现稳定固定时，LISS接骨板也能实现有效固定。

PFNA的优点包括：①PFNA接骨板是以微创理念而设计的内固定置入装置，术中手术切口小、出血量少、无需剥离骨膜，对骨折断端的血供起到了很好的保护作用；同时也缩短了手术时间，有利于患者的术后恢复和骨折的愈合。②相较于髓外固定，PFNA头钉的力臂短，主钉插于股骨髓腔内,能很好地分散髋部所传导下来的应压力，在承重方面更符合股骨近端的生物力学特点[12]。③PFNA螺旋刀片在插入股骨头颈时挤压夯实了周围的骨质，同时其旋转凹槽式设计的螺旋刀片能提供强大的抗旋转力，特别适用于股骨头颈骨质疏松严重的患者。④PFNA主钉头端有-6°左右的外偏角，方便主钉从大粗隆顶点插入，不仅创伤小，而且避开了多数经过大粗隆内侧的骨折线，也更符合股骨近端的解剖特点，有利于维持主钉的稳定[13]。

PFNA采用精确导航定位装置，不需切除股骨颈骨质，只需将外侧皮质打开，从而可自动完成抗选择锁定，锁定手术时间，减少术中出血量，有利于术后康复[14]。同时，PHNA可对周围松质骨产生一定挤压效果，从而可使主钉与夯实骨质间形成锚合力，固定更为牢固；还可促进患者股骨头血液供应，加速骨折愈合；可对胶原纤维定向、塑造，提高功能恢复；维持患者髋关节结构稳定，有利于患者早期锻炼，促进髋关节功能及关节活动度恢复。PFNA虽具有较多优点，但治疗过程中需医生具备娴熟技术及临床经验，并发症较多且操作较困难。并且，对术中复位具有较高要求，而严重骨质疏松可致螺旋刀片抓持不稳，最终致内固定松动而影响愈合[15]。本研究发现，PFNA组手术时间、术中出血量及骨性愈合时间均少于LISS组，PFNA组术后1、6个月Harris评分均高于LISS组，两组临床疗效及并发症发生率差异无统计学意义，提示PFNA治疗具有较好的疗效。

综上所述，老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者应用PFNA行内固定的手术时间及骨性愈合时间均较LISS缩短，术中出血量较少，髋功能恢复较好，临床在选择合理内固定物时可根据患者实际情况选择适合的内固定材料。

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