糖尿病肾病与合并糖尿病的非糖尿病肾病患者临床特征及预后比较

陈关芬，辛丽芹

(1曲靖市第二人民医院，云南曲靖655000)

糖尿病肾病与合并糖尿病的非糖尿病肾病患者临床特征及预后比较

陈关芬，辛丽芹

(1曲靖市第二人民医院，云南曲靖655000)

目的 比较终末期肾病(ESRD)患者中糖尿病肾病(DN)与合并糖尿病的非糖尿病肾病(NDN)患者预后的差异。方法 选择接受腹膜透析的ESRD患者97例，按照原发病不同分为DN患者65例、合并糖尿病的NDN患者32例。收集患者在首次腹膜透析治疗前的临床资料，包括年龄、性别、BMI、合并症、血脂、血清CRP及透析前残肾功能和营养状况评估等实验室指标。收集患者透析治疗前后的清晨空腹静脉血，检测血Cr、BUN等指标，计算透析前后标准蛋白分解率(nPcr)，总、腹膜及残肾的尿素氮清除指数(Kt/Vurea)，总、腹膜及残肾的肌酐清除率(Ccr)。随访至2014年12月31日，记录两类患者的生存时间。结果 合并糖尿病的NDN患者血清CRP水平高于DN患者，生存时间短于DN患者(P均<0.05)。合并糖尿病的NDN患者腹膜Ccr低于DN患者(P均<0.05)。结论 与DN患者相比，合并糖尿病的NDN患者血清CRP水平较高、腹膜Ccr较低、生存时间较短。

糖尿病肾病；糖尿病；生存分析；腹膜透析

终末期肾病(ESRD)是导致肾病患者死亡的主要病因[1]。由糖尿病引起的糖尿病肾病(DN)是导致ESRD的主要病因之一[2,3]。由非糖尿病原因导致的ESRD患者也常会在发生肾脏病变后合并糖尿病，称为合并糖尿病的非糖尿病肾病(NDN)。近年来，合并糖尿病的NDN发病率不断上升，但目前对该病的报道尚较少[4]。研究证实，不同类型的ESRD患者临床预后不同[5,6]，但是否合并糖尿病对ESRD患者预后的影响尚不明确。2010年1月～2014年6月，我们对DN与合并糖尿病的NDN患者的临床病理特征及预后进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月～2014年6月在我院接受腹膜透析的ESRD患者97例，男55例、女42例，年龄(62.4±12.7)岁，按照原发病不同分为DN患者(DN组)65例、合并糖尿病的NDN患者(NDN组)32例。DN患者中合并心脑血管疾病(包括冠状动脉疾病、外周血管疾病及脑血管疾病)26例、慢性肺部疾病6例、肿瘤7例，合并糖尿病的NDN患者中合并心脑血管疾病18例、慢性肺部疾病0例、肿瘤2例。以GFR<15 mL/(min·1.73 m2)定义为ESRD。DN诊断参照2007年《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》[7]：有确切的糖尿病病史，病程≥6～10年；尿蛋白排除率在6个月内连续2次>20 μg/min，甚至出现显性蛋白尿(>0.5 g/24 h)或有肾病综合征的临床特点；常伴有高血压，眼底出现微血管瘤；晚期出现肾功能衰竭。合并糖尿病的NDN诊断参考2012年《糖尿病肾病诊断》[8]中合并糖尿病的NDN诊断标准：患者伴有糖尿病病史：无糖尿病视网膜病变；GFR短期内快速下降(每个月下降>1 mL/min)；快速出现的蛋白尿或进展肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣镜检可见活动性表现，如红细胞；伴有其他系统性疾病的症状或体征；首次应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后2～3个月内GFR下降>30%。均采用自动化腹膜透析(APD)治疗。纳入标准：年龄≥20岁；DN患者为糖尿病病因引发的肾病；合并糖尿病的NDN患者为由原发性肾炎、高血压、梗阻性肾炎等非糖尿病病因引发的肾病；行腹膜透析时间≥3个月；随访时间≥6个月；患者均知情同意，签署知情同意书。排除标准：年龄>80岁；有恶性肿瘤、严重肝胆疾病、神经病史等；妊娠期或哺乳期妇女。本研究经医院伦理委员会审核同意。

1.2 临床病理特征分析方法 收集患者在首次腹膜透析治疗前的临床资料，包括年龄、性别、BMI、合并症、血脂、血清CRP及透析前残肾功能和营养状况评估等实验室指标。患者进行腹膜透析治疗后，选取患者临床表现或GFR恢复且维持稳定时的临床资料，进行腹膜透析效果的评价。收集患者透析治疗前后的清晨空腹静脉血，检测血Cr、BUN等指标，计算透析前后标准蛋白分解率(nPcr)，腹膜、残肾及总的尿素氮清除指数(Kt/Vurea)，腹膜、残肾及总的肌酐清除率(Ccr)。

1.3 预后评价方法 随访时间为48个月，随访终点时间为2014年12月， 以电话或登门询问的方式进行随访。随访终点事件为患者死亡或退出腹膜透析治疗，生存时间为患者首次接受腹膜透析开始到随访终点事件出现的时间。

2 结果

2.1 两组临床特征比较 合并糖尿病的NDN患者血清CRP水平高于DN患者，生存时间短于DN患者(P均<0.05)。见表1。

表1 DN与合并糖尿病的NDN患者临床特征比较

临床特征DN患者合并糖尿病的NDN患者P年龄(岁)63．96±8．4566．49±7．490．154BMI(kg/m2)21．1(20．4．24．3)23．0(21．1，25．5)0．171甘油三酯(mmol/L)1．55(1．11，2．38)1．67(1．18，2．52)0．380血磷(mmol/L)1．40(1．03，1．60)1．52(1．10，1．80)0．196血钙(mmol/L)2．21(2．00，2．42)2．28(2．01，2．99)0．526血清CRP(mg/L)2．86(1．23，5．95)3．86(1．34，13．82)0．026血红蛋白(g/L)101．62±13．80104．92±12．570．257血清白蛋白(g/L)32．25±2．9233．50±3．410．065总胆固醇(mmol/L)4．78±0．685．01±0．820．147生存时间(月)28．83(17．58，44．24)25．61(14．34，33．89)<0．05

2.2 DN与合并糖尿病的NDN患者透析前后残肾功能比较 合并糖尿病的NDN患者腹膜Ccr低于DN患者(P均<0.05)。见表2。

表2 DN与合并糖尿病的NDN患者透析前后残肾功能比较

3 讨论

DN是糖代谢紊乱、肾脏血流动力学改变等因素综合作用的结果[9]。近年来，DN患者明显增多，因DN引起的ESRD人数也逐年增加[10]。研究证实，与NDN相比，DN患者在透析过程中的并发症更多、预后更差、病死率更高，DN透析患者年病死率超过20%，5年生存率仅31%[11]。近年来，在引起ESRD患者人群中，合并糖尿病的NDN患者也呈增多趋势，合并糖尿病的NDN往往是由非糖尿病病因引发的肾病，包括原发性肾炎、高血压等。该类型疾病的患者糖尿病的病史要短于DN患者的糖尿病病史[12]，患者发生糖尿病视网膜病变的概率远低于DN患者[13]。此外，这类人群的预后也较差。但是,目前关于合并糖尿病NDN患者预后的研究较少。

随着老龄化人口和饮食习惯的改变，糖尿病的发病率逐渐增加，患者的病情可通过控制饮食和药物治疗进行缓解。然而，当糖尿病与肾病综合征合并出现时，会对患者的病情造成非常重要的影响[14,15]。合并糖尿病后，肾病患者的病程发展往往更加迅速，发生心脑血管疾病的风险增加，且易多发各种系统性疾病，长期累积会进一步引发糖尿病肾病，加重病情。此外，合并糖尿病后，肾病患者的诊断及治疗更加复杂，诊断多依赖于病理活检，治疗中需对多种并发因素考虑，治疗效果欠佳，对患者的诊断及治疗造成极大困难。本研究发现，与DN组相比，NDN组腹膜Ccr水平降低，提示合并糖尿病的NDN患者的腹膜透析效率较差。

血清CRP是一种时相反应蛋白，在急性炎症反应或存在组织脏器损伤时可出现血清水平明显增高[16]。相关报道证实，血清CRP水平的升高是心脑血管疾病发生的独立预测因子[17]。年龄[18]和心血管疾病[19]与合并糖尿病的NDN腹膜透析患者的血清CRP水平呈正相关，提示合并糖尿病的NDN患者血清CRP水平较DN患者可能较高。这可能由于这两种疾病患者的肾脏受损程度不一致导致的，肾病综合征的患者免疫系统和功能受损严重，DN患者由于是糖尿病引发的肾病，肾病病程较短；而合并糖尿病的NDN肾病病程较长，且在合并糖尿病后，病程进展迅速，因此合并糖尿病的NDN患者肾脏受损程度高于DN患者，血清CRP的水平因此较高。本研究发现，与DN组相比，NDN组血清CRP水平升高，提示合并糖尿病的NDN患者比DN患者的血清CRP水平升高。

研究发现，合并糖尿病的NDN患者病死率与NDN患者相近[20]。但也有研究报道，与NDN相比，DN患者的病死率更高[11]。合并糖尿病的NDN患者病情受诸多因素影响，研究显示，随着肾病综合征的发展，患者会进入ESRD阶段[10]，死亡风险增加。此外，在合并糖尿病后，患者发生心脑血管疾病风险增加，肾病病程进展迅速，且易伴随多种系统性疾病的发生[14,15]，都会加速患者的死亡。本研究生存分析发现，DN组生存时间长于NDN组，提示合并糖尿病的NDN患者的生存率更低。

综上所述，与DN患者相比，合并糖尿病的NDN患者血清CRP水平较高、腹膜Ccr较低、生存时间较短，提示对于合并糖尿病的NDN患者应引起临床重视，进一步加强临床治疗。

[1] 周海龙,杨晓妍,潘晓平,等.中国人群糖尿病疾病负担的系统评价[J].中国循证医学杂志, 2014,14(12): 1442-1449.

[2] 肖月,隋宾艳,赵琨.我国终末期肾病现状及透析技术的应用、费用及支付情况分析[J]. 中国卫生政策研究, 2011,4(5):29-33.

[3] 谭琴,刘建彬,刘娟,等.糖尿病肾病与非糖尿病肾病患者应用葡萄糖透析液进行持续性非卧床腹膜透析的全天血糖谱比较[J].中华糖尿病杂志,2013, 5(1): 17-22.

[4] Schroijem MA, Van de Luijtgaarden MW, Noordzij M, et al. Survival in dialysis patients is different between patients with diabetes as primary renal disease and patients with diabetes as a co-morbid condition [J]. Diabetologia, 2013,56(9):1949-1957.

[5] Collins AJ, Foley RN, Chavers B, et al. United States Renal Data System 2011 Annual Data Report: Atlas of chronic kidney disease & end-stage renal disease in the United States[J]. Am J Kidney Dis, 2012,59(1 Suppl 1):e1-420.

[6] 周建辉,陈香美,谢院生,等. 糖尿病肾病与非糖尿病性肾脏疾病的对比分析及其诊断概率回归方程的建立[J]. 中华肾脏病杂志,2005, 21(4):182-185.

[7] 杨霓芝,刘旭生.糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准(试行方案) [J]. 上海中医药杂志,2007,41(7):7-8.

[8] 高苹, 吴小燕. 糖尿病肾病的诊断[J]. 临床肾脏病杂志, 2012, 12(5): 202-204.

[9] Noordzij M, Kramer A, Abad Diez JM, et al. Renal replacement therapy in Europe: a summary of the 2011 ERA-EDTA Registry Annual Report [J]. Clin Kidney J, 2014,7(2):227-238.

[10] Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China [J]. N Eng J Med, 2010,362(12):1090-1101.

[11] Williams ME. Management of diabetes in dialysis patients [J]. Curr Diab Rep, 2009,9(6):466-472.

[12] Soni SS, Gowrishankar S, Kishan AG, et al. Non diabetic renal disease in type 2 diabetes mellitus[J]. Nephrol, 2006,11(6):533-537.

[13] He F, Xia X, Wu XF, et al. Diabetic retinopathy in predicting diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes and renal disease: a meta-analysis[J]. Diabetologia, 2013,56(3):457-466.

[14] Catalano C, Postorino M, Marino C. The impact of diabetes on patients′ survival in dialysis patients with non-diabetic renal disease and in patients who develop diabetes during chronic dialysis [J]. Nephrol Dial Transplant, 1996,11(6):1124-1128.

[15] Teng J, Dwyer KM, Hill P, et al. Spectrum of renal disease in diabetes[J]. Nephrology, 2014,19(9):528-536.

[16] Pepys MB, Baltz ML. Acute phase proteins with special reference to C-reactive protein and related proteins (pentaxins) and serum amyloid A protein[J]. Adv Immunol, 1983,34:141-212.

[17] Haim M1, Benderly M, Tanne D, et al. C-reactive protein, bezafibrate, and recurrent coronary events in patients with chronic coronary heart disease[J]. Am Heart J, 2007,154(6):1095-1101.

[18] Wener MH, Daum PR, McQuillan GM. The influence of age, sex, and race on the upper reference limit of serum C-reactive protein concentration[J]. J Rheumatol, 2000,27(10):2351-2359.

[19] Snaedal S, Heimbürger O, Qureshi AR, et al. Comorbidity and acute clinical events as determinants of C-reactive protein variation in hemodialysis patients: implications for patient survival [J]. Am J Kidney Dis, 2009,53(6):1024-1033.

[20] Schroijen MA, Dekkers OM, Grootendorst DC, et al. Survival in dialysis patients is not different between patients with diabetes as primary renal disease and patients with diabetes as a co-morbid condition [J]. BMC Nephrol, 2011,12:69.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.46.017

R692.5；R459.5

B

1002-266X(2016)46-0059-03

2016-03-06)