经尿道不同形状等离子电极切除浅表膀胱肿瘤效果观察

蔡文波，林胜勇，尹晓燕，刘新军，曹毅，高志云

(1衡水市第四人民医院，河北衡水053000;2衡水市景县中医院)

经尿道不同形状等离子电极切除浅表膀胱肿瘤效果观察

蔡文波1，林胜勇2，尹晓燕1，刘新军1，曹毅1，高志云1

(1衡水市第四人民医院，河北衡水053000;2衡水市景县中医院)

目的 观察应用不同形状等离子电极经尿道切除浅表膀胱肿瘤的效果。方法 选择首发、单发浅表膀胱肿瘤患者320例，根据肿瘤位置、形态、大小，结合电极不同形状，个性化选择电极切除；其中利用环状电极切除124例、铲状7例、针状26例、杆状54例，综合应用2～3种电极(复合电极)107例。记录患者手术时间、术中出血量、术后膀胱冲洗时间、保留尿管时间、手术并发症及肿瘤复发情况。结果 患者均一次完成手术，手术时间(27.2±6.4)min，术中出血量(33.3±4.8)mL；术后膀胱冲洗时间 (12.3±8.6)h，保留尿管时间(24.0±8.0)h；手术并发症包括闭孔神经反射(轻微)6 例、穿孔5例、迟发出血3例，均未发生电切综合征；术后第3、6个月均无原位复发，第6个月异位复发率2.8%(9/320)。结论 结合肿瘤形态特点，个性化选择不同形状的电极切除浅表膀胱肿瘤安全、高效，出血少、并发症少，能有效预防闭孔神经反射。

膀胱肿瘤；等离子电极；个性化治疗

膀胱肿瘤是最常见的泌尿系肿瘤之一，在我国的发病率约为6.69/10 000[1]。非肌层浸润性膀胱癌占全部膀胱肿瘤的75%～85%，其中95%以上为尿路上皮细胞肿瘤，临床应用经尿道切除术后配合膀胱腔内灌注化疗与免疫治疗最广泛[2]。等离子双极电切系统是在传统电切系统基础上经能量创新的一种新设备，对前列腺切除的优势已得到临床实践证实。与传统的高频电流电切相比，具有低温切割(40～70 ℃)、低穿透(深度0.2 cm)、止血可靠、无焦痂、视野清晰、切割精准等优点[3,4]。因此，等离子双极电切系统也被用于浅表膀胱肿瘤切除，但对不同形状电极的个性化应用缺乏综合报道。2013年10月～2015年10月，我们采取电极个性化切除浅表膀胱肿瘤患者320例。现对其临床资料进行回顾性分析，并总结经验如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集衡水市第四人民医院与景县中医院收治的浅表膀胱肿瘤患者320例，男177例、女143例，年龄41～92(65±11.2)岁；均为首发、单发浅表肿瘤，呈乳头、菜花、水草、苔藓等形态。肿瘤位于三角区及三角后区125例、侧壁80例、前壁及顶部22例、后壁26例、管口附近44例、颈部23例，肿瘤直径(27.4±7.6)mm。合并高血压102例，冠心病42例，慢性肺疾患24例，糖尿病23例，前列腺增生症11例，多脏器疾患47例，无合并症者71例。术后标本完整，均为尿路上皮癌，其中Tis 39例、Ta 127例、T1154例；病理分级G185例、G2178例、G357例。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外腔阻滞麻醉，取截石位。采用珠海司迈科技有限公司等离子电切系统(SM机型，F24鞘，目镜30°各种形状电极，显示器)，工作递质为生理盐水。全面镜检膀胱各壁，明确肿瘤位置及在一定膀胱容量下的解剖特点；根据个人操作习惯及熟练程度，结合各种电极的切除优势进行整合分析。原则为以环状电极为主，个性化使用异形电极，取长补短，独立或阶段性综合应用，计划切除策略。本组患者利用环状电极切除124例、铲状7例、针状26例、杆状54例、综合应用2～3种电极(复合电极)107例。各种电极使用方法：①环状电极：直视下将电极伸出达瘤体远端，套住(固定)漂浮的瘤冠；采取下压、回拉动作挖切，或自近端对准瘤体或瘤蒂实施推切；瘤体小者瘤蒂、瘤冠一并切除，瘤体大者先切瘤冠，再切瘤蒂，最后切除距瘤蒂2.0 cm范围的黏膜，深达浅肌层。辅助切割其他电极游离后的大块组织。②铲状电极：铲切与环状电极的推切类似，电极与视线平行，多由瘤体近端开始向远端铲除，或左右、前后削切悬垂组织及显露出血点。③针状电极：与视线垂直，点、线状切开，距瘤蒂1.0～2.0 cm处切开，可达全层，使肿瘤呈孤立的岛状，再沿基底切割直至肿瘤完整切除，其中钩切，先钩起组织再切；点切，点状切开，探查解剖结构与深度，并结合其形态特点，钩、拉、拨机械分离。④杆状电极:与视线平行，点、线状切开，与针状电极切割相似，只是视角不同，基底部以点切为主，技巧性挑切可达深肌层，并进行撬、拨、推机械分离。电极选择与使用技巧见表1。

表1 电极选择与使用技巧

1.3 术后辅助治疗 术后留置F18三腔尿管，根据病情决定是否膀胱冲洗。无穿孔并发症者术后2 h内膀胱灌注第1次化疗药，丝裂霉素40 mg或表柔比星50 mg，尽量保留2 h；以后每周1次，两药交替灌注，8次后每月1次，至术后2年。

1.4 观察指标 记录患者手术时间、术中出血量、术后膀胱冲洗时间、保留尿管时间及手术并发症，并发症包括术中穿孔、闭孔神经反射、术后活动性出血、经尿道前列腺电切综合征(TURS)等。术后第3、6个月随访，观察肿瘤复发情况。

2 结果

本组患者均一次完成手术，手术时间(27.2±6.4)min，术中出血量(33.3±4.8)mL；术后膀胱冲洗时间0～24 (12.3±8.6)h，保留尿管时间24～48(24.0±8.0)h；手术并发症包括闭孔神经反射(轻微)6 例、穿孔5例、迟发出血3例，均未发生TURS；术后第3、6个月均无原位复发，第6个月异位复发率2.8%(9/320)。

3 讨论

基于前列腺电切的影响，术者多习惯以单一环状电极为工作电极进行膀胱浅表肿瘤切除，切割深度不易掌握，常以小输出能量工作，顶壁、后侧壁操作困难，侧壁常因闭孔神经反射导致并发症[5]。本研究选择个性化电极切割浅表膀胱肿瘤，结合结果我们有以下体会。

第一，操作方便、减少意外膀胱穿孔，降低复发率。经尿道电切镜一般只有一个角度25°(或30°)，与环状电极组合，最适于前列腺电切。当用于膀胱肿瘤切除时，因膀胱体积的改变，某些区域可能出现盲区，也有一些虽为非盲区但操作困难，勉强切割常导致穿孔、出血及瘤细胞残留等。针对这种情况，我们利用不同形状电极切割视角的不同，来弥补环状电切镜的不足。本组通过针状、杆状电极的应用实现精细切割，采用复合电极切除107例，约占全部患者的1/3，术中穿孔率1.6%。我们认为，除技术因素外，单一使用环状电极时对一些特殊部位进行勉强切割可能造成穿孔。与尤晓明等[6]研究结论一致。

术后复发作为评价经尿道膀胱肿瘤切除效果的主要指标，除与肿瘤生物学特性有关外，与手术技术也关系重大；尤其原位复发，其根本因素决定于切除的彻底性。本组随访6个月无原位复发，异位复发率2.8%。有如下体会：①针状电极能精准切除紧邻输尿管口肿瘤，防止顾此失彼，既保护了管口又不残留肿瘤，与宋伟宁等[5]观点一致。②杆状电极可完全避免闭孔神经反射，消除反射导致的穿孔、出血造成切除不彻底，消除因术者对反射的恐惧心理。③电极个性化选择，使操作者得心应手，防止勉强切割造成肿瘤残留,防止穿孔造成肿瘤种植。④个性化电极，精细切割视野清晰是辨认肿瘤基底结构、保证切除范围与深度的重要条件。

第二，防控闭孔神经反射发生。传统电切膀胱侧壁肿瘤时常诱发强烈的闭孔神经反射致膀胱穿孔、出血并发症。尽管理论上超脉冲等离子电切没有电流通过机体，就不会发生闭孔反射，但当应用环状电极电切时仍可能发生强力反射[7～9]。有报道在闭孔神经阻滞及周围神经刺激定位器监视下行闭孔神经阻滞来避免闭孔反射[10]，也有采取气管插管全身麻醉联合肌松或闭孔神经阻滞[11]，也有试图通过降低功率采取点切、点凝来降低反射强度[12]等，但这些方法因创伤大、存在技术难度或费用高等均不理想。本组患者闭孔反射发生率为2.2%，均发生于复合电极组；5例是环状电极切除瘤冠时发生，2例是针状电极切割基底周边时发生，反射较弱，无穿孔。我们体会到侧壁肿瘤根据瘤体大小，环状电极仅切瘤冠，基底或小的肿瘤利用秆状电极“点切”加机械分离，使电极远离闭孔神经，或针状电极钩起后切割，均能很好地防控闭孔神经反射发生。

第三，易获取完整标本，有利分期和指导治疗。指南[13]要求膀胱肿瘤电切的标本必须含有肌纤维，才能诊断是否有肌层浸润。本组均获得指南要求的肿瘤病理标本，得到正确的分期、分级。对如何获得完整标本我们体会是：①个性化电极有利术者操作顺手，这是容易获得标本的重要环节；②推、钩、拨、撬等机械分离，辅以钩切、挑切是避免小体积标本组织变性与焦痂的有效方法；③尤其利用针状电极的精准切割及推、拉、顶、钩等动作，可以切除膀胱全层，获得与开放手术类似的效果，与孔祥斌等[14]观点一致。

综上所述，我们认为应用等离子不同形状电极结合肿瘤形态、位置、大小，进行整合分析，立体适形个性化选择，综合利用各自优点，并恰当利用离子能与机械能相结合进行浅表膀胱肿瘤切除，更加安全、彻底，是值得推荐的方法。

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河北省衡水市科技计划项目(15060)。

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1002-266X(2016)46-0099-03

2016-08-19)