经尿道双极等离子腔内前列腺剜除术治疗前列腺增生症(附360例报告)

马 海 李 杨 周文奇 梁玉风 陈 强 董孟华 顾生强 许如刚 牧素玲 张 静 陈金花 魏安兄 邵婷婷 马惠兰

(解放军第15中心医院泌尿外科，乌苏 833000)

·临床论著·

经尿道双极等离子腔内前列腺剜除术治疗前列腺增生症(附360例报告)

马 海*李 杨 周文奇 梁玉风 陈 强 董孟华 顾生强 许如刚 牧素玲 张 静 陈金花 魏安兄 邵婷婷 马惠兰

(解放军第15中心医院泌尿外科，乌苏 833000)

目的 探讨经尿道双极等离子腔内前列腺剜除术(plasmakinetic enucleation of the prostate，PKEP)治疗良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)的疗效。 方法 2010年10月～2014年6月PKEP治疗360例BPH，电切镜在精阜近端6点位置向下点触式切开黏膜至外科包膜后，以镜鞘将腺体沿包膜平面钝性向膀胱颈逆推剥离，先将中叶撬拔剜除切除，再行左右叶剜除，12点方向切除前列腺前联合处增生的前列腺组织，靠近膀胱颈部7点和8点处前列腺组织不予完全剥离，以免腺体整个滑入膀胱，将游离剜除的前列腺组织快速来回切除直到完整切除，最后修整创面。 结果 360例手术均获成功，手术时间30～160 min, (62.5±15.9) min；术中出血量50～180 ml，(70.6±15.2)ml；切除腺体50～160 g，(50.5±20.9)g；术后留置尿管72～168 h，(96.2±8.5)h；膀胱冲洗时间12～72 h，(30.2±2.6)h；住院时间3～12 d，(3.6±2.5)d。术后血红蛋白降低(1.5±1.2)g/L。术后1、3个月IPSS分别为(6.5±1.7)、(5.3±1.8)分，显著低于术前(23.5±3.1)分(q=140.818，P<0.05；q=150.758，P<0.05)；术后1、3个月QOL分别为(1.9±1.2)、(1.3±0.6)分，显著低于术前QOL(4.3±1.5)分(q=39.192，P<0.05；q=48.990，P<0.05)；术后1、3个月Qmax中位数分别为15.0 ml/s(11.8～26 ml/s)、15.2 ml/s(13.0～26 ml/s)，显著高于术前Qmax 中位数5 ml/s(3.1～9.0 ml/s)(Z=-21.276，P=0.000；Z=-24.681，P=0.000)；术后1、3个月RUV分别为(25.6±10.2)、(20.6±5.6) ml，显著低于术前RUV(80.5±35.6) ml(q=48.172，P<0.05；q=52.559，P<0.05)。 结论 PKEP治疗BPH安全可靠，切除彻底，出血少，恢复快，并发症少，值得推广。

良性前列腺增生症； 经尿道双极等离子腔内前列腺剜除术

经尿道前列腺电除术(transurethral resection of the prostrate，TURP)是治疗良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的金标准[1]。近年来，随着医疗器械的改进及技术的提高，经尿道双极等离子腔内前列腺剜除术(plasmakinetic enucleation of prostate, PKEP)[2]逐渐开展并受到广泛关注，其手术切除彻底，可达到与开放手术相同的效果，术中出血少，视野清晰，术后并发症少，恢复快，适应证扩大，是安全有效的治疗方式[3，4]。我院2010年10月～2014年6月开展PKEP 360例，获得满意的疗效，现总结报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组360例，年龄63～90岁，(72.2±1.6)岁。主要症状：尿频、尿急、尿等待、夜尿增多、排尿困难等，伴急性尿潴留20例。病程0.3～12年，平均3.2年。B超测前列腺体积为65.8～180.3 ml，(80.9±11.6)ml(体积公式=上下径×前后径×左右径×0.546,重量=体积×1.05)。国际前列腺症状评分(international prostatic symptom score，IPSS)19～35分，(23.5±3.1)分；生活质量评分(quality of life，QOL)4～6分，(4.3±1.5)分；最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)中位数 5 ml/s (3.1～9.0 ml/s)；膀胱残余尿量(residual urine volume, RUV)50～200 ml，(80.5±35.6)ml。术前前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)：321例PSA正常(<4.0 μg/L),29例PSA 升高(5.63～15.20 μg/L)。B超示低回声结节 6 例，钙化10例，行直肠B超引导10点法穿刺均证实为BPH。双肾中度积水3例，轻度积水12例。合并膀胱结石26例(单发20例，多发6例；结石0.7～3 cm，平均1.8 cm)，腹股沟斜疝16例，膀胱小憩室9例，原发性高血压 56例，冠心病48例，2型糖尿病62例。

病例选择标准：①反复尿潴留，合并膀胱结石，药物治疗无效，合并上尿路积水等符合前列腺电切手术适应证；②无严重心、脑、肺、肝、肾功能不全及凝血机制障碍；③术前排除前列腺癌、神经源性膀胱、尿道狭窄等病变。

1.2 方法

合并内科疾病者术前均系统内科治疗控制达到围手术期要求。所有手术均由同一主刀医生完成。硬膜外麻醉328例，全身麻醉32例。截石位。采用F27SP英国Gyrus超脉冲双极等离子电切系统，30°镜，360°旋转，持续灌洗电切镜，设定电切参数160 W，电凝参数 80 W。直视下经尿道置入等离子电切镜，生理盐水连续冲洗。观察前列腺腺体增生情况，膀胱颈部、尿道外括约肌、精阜及双侧输尿管开口的情况，确认增生情况。在精阜近端6点位置向下点触式切开黏膜至可见到光滑白亮并有清晰血管走行的外科包膜后，用电切镜鞘的尖端沿包膜平面钝性向膀胱颈逆推剥离，再左右摆动镜鞘扩大剥离范围，先将中叶撬拔剜除切除，再行左右叶剜除，用镜鞘逆性撬拔，边撬边止血，遇粘连处用电切环切断。12点方向切除前列腺前联合处增生的前列腺组织，沿外科包膜平面将左右增生腺体钝性剥离至膀胱颈部，靠近膀胱颈部7点和8点钟处前列腺组织不予完全剥离，以免腺体整个滑入膀胱，将游离剜除的前列腺组织快速来回切除直到完整切除，腺体因血运阻断，出血极少。最后修整创面，术毕用Ellik冲洗器负压将切碎的组织碎块完全吸出，术后记录切除腺体重量，检查前列腺窝并彻底止血，术毕留置 F22～24三腔导尿管并持续膀胱冲洗。

1.3 统计学处理

2 结果

所有患者手术过程顺利，手术时间30～160min，(62.5±15.9)min；术中出血量50～180ml，(70.6±15.2)ml；切除腺体50～160g，(50.5±20.9)g。术中视野清晰，未输血。无水中毒、直肠损伤、膀胱穿孔等并发症。术后留置导尿72～168h，(96.2±8.5)h；术后膀胱冲洗时间12～72h，(30.2±2.6)h；术后住院时间3～12d，(3.6±2.5)d； 术后血红蛋白降低(1.5±1.2)g/L。术后18例短暂性压力性尿失禁，通过康复性训练后3个月内均完全恢复。5例拔除导尿管后再次发生尿潴留而再次留置导尿，5d后成功拔管排尿。6例出现尿道外口狭窄，术后尿道扩张后恢复。

所有患者术后1、3个月测定IPSS、QOL、Qmax及RUV，结果显示术后各项指标与术前均有明显改善(P<0.05),见表1。

3 讨论

PKEP改变了TURP的切割方式，是治疗BPH的重大突破。PKEP是利用电切镜鞘在前列腺内外腺之间剥离腺体组织,电切镜鞘相当于开放性耻骨上前列切除时手指的作用,能完整地将内腺游离并切除，在技术层面是真正意义的解剖性切除，达到甚至超过开放性手术的效果[5]，实现既微创又能根治的目的，明显提高手术疗效。因为切除彻底，止血完善，解剖清晰，大大降低前列腺电切综合征(transurethral resection syndrome, TURS)、尿失禁、继发性出血、复发二次手术的机率，解决长期困扰泌尿外科医生的技术瓶颈。

时间IPSS(分)QOL(分)Qmax(ml/s)*RUV(ml)术前①23.5±3.14.3±1.55(3.1～9.0)80.5±35.6术后1个月②6.5±1.71.9±1.215.0(11.8～26)25.6±10.2术后3个月③5.3±1.81.3±0.615.2(13.0～26)20.6±5.6F(χ2)值F=7109.43F=672.00χ2=720.281F=850.37P值q(Z),P值0.000q1-2=140.818,P<0.05q1-3=150.758,P<0.05q2-3=9.940,P<0.050.000q1-2=39.192,P<0.05q1-3=48.990,P<0.05q2-3=9.798,P<0.050.000Z1-2=-21.276,P=0.000Z1-3=-24.681,P=0.000Z2-3=-2.905,P=0.0040.000q1-2=48.172,P<0.05q1-3=52.559,P<0.05q2-3=4.387,P<0.05

*数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

我院自2010年开展此项技术以来，经过不断的实践及总结，取得了较好的疗效，我们体会PKEP有以下优点。①PKEP改变了手术方式。与TURP不同的是，PKEP是前列腺外科包膜内切除，是沿外科包膜平面将前列腺增生腺体整体剜除，不但能够切除彻底，而且保持外科包膜的完整性，避免穿孔造成对周围组织脏器的损伤。手术核心是首先找到正确的解剖层次，找到平面后即可逆推撬起前列腺增生组织，在正确的平面上进行操作，可以大大提高剜除的效率，减少出血风险和缩短手术时间。②PKEP改变了切除方法，它是利用镜鞘采用“扛杆”原理进行，精阜处找到平面后向两侧摆动镜鞘并逆行推进，可以迅速找到两侧叶的解剖平面，以外括约肌为支点进行撬拔，侧叶的撬拔手法要轻巧，避免过分应用“扛杆”原理损伤外括约肌，造成尿失禁。切除可分步进行，先将中叶逆推至膀胱颈部完整切除，再行两侧叶剜除，腺体完整剥离，仅保留5、7点前列腺组织与膀胱颈部的附着，避免两侧叶组织整块掉入膀胱内，然后快速来回切除剥离前列腺增生腺体，膀胱颈部保留。③PKEP改变了止血方式，PKEP与TURP止血方式的不同是2种手术方式不同的根本，TURP是不显露血管，通过电切环反复切除组织时将血管由浅及深不断切断直到根部血管的显露，因血管被反复切开，术中出血自然较多，需要反复的止血，影响手术视野及手术时间。PKEP是先将增生的前列腺组织从外科包膜上撬起，清晰显露外科包膜上血管纹理、走行以及进入前列腺增生组织的供应穿支血管，血管从根部显露，止血准确而可靠，然后再去切除无血供的前列腺增生组织[6],出血极少，手术视野清晰，手术时间缩短，手术效率大大提高[7]。④PKEP提高手术疗效。PKEP大大提高组织切除率。卞军等[8]报道采用PKEP切除前列腺，腺体切除率明显高于TURP，达到并超过开放手术的效果，因PKEP由远至近切除腺体，远端标记清晰，前列腺尖部及括约肌关系明确，术中无须修整前列腺尖部，有效避免尿道外括约肌的损伤，术后尿失禁几无出现[9，10]，提高了手术安全性，术后并发症明显减少，而且膀胱颈部的保留，减少了逆性射精， 提高术后性生活的满意度。本组术后1、3个月IPSS、QOL、Qmax及RUV均较术前明显改善(P<0.05)，仅18例(5.0%)出现暂时性尿失禁，通过锻炼后很快恢复。⑤PKEP改变了手术思维，将开放手术的效果与微创技术巧妙地结合在一起，拓展了手术方式及适应证，提高了手术技能水平，但要求医生经验丰富，要有TURP的基础及开放手术的经验，对术者要求更高。

总之， PKEP是治疗BPH有效而安全的方法,具有切除彻底、出血少、恢复快、并发症少等优点，值得进一步推广及应用，但对术者的技术要求更高，需要有丰富的经验。

1 郭应禄，主编.腔内泌尿外科学.北京：人民卫生出版社，1992.105-114.

2 郑少波,刘春晓.前列腺腔内逆行剥离法在经尿道前列腺汽化切除术中的应用.第一军医大学学报,2005,25(6):734-735.

3 李 杰,程 神,叶朝阳,等.分叶剜除法在双极等离子体前列腺腔内剜除术中的应用.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2010,4(3):201-203.

4 文翰东，潘铁军，王 涛,等.改良经尿道等离子体前列腺体剜除术治疗前列腺增生118例.中国微创外科杂志,2011,11(10):927-929.

5 Neill MG, Gilling PJ,Kennett KM,et al. Randomized trial comparing holmium laser enucleation of prostate with plasmakinetic enucleation of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology,2006,68(5):1020-1024.

6 Breda G, Celia A, Zeccolini G, et al. E-TURP: technical evolution of TURP. Eur Urol,2008,7(3):332-334.

7 张若愚.经尿道等离子体前列腺剜除术的临床应用.微创医学，2010,5(3):205-206.

8 卞 军,刘春晓,郑少波,等.经尿道前列腺等离子腔内剜除术与切除术治疗前列腺增生的临床对照研究.南方医科大学学报,2008,28(5):742-745.

9 陈 斌,郑嘉欣,张开颜,等.经尿道前列腺剜除术与电切术治疗不同质量良胜前列腺增生的前瞻性研究.中华泌尿外科杂志,2013,34(8):608-612.

10 Michielsen DP, Debacker T, De Boe V, et al. Bipular transurethral resection in saline-alternative surgical treatment for bladder outlet obstruction. J Urol,2007,178(5):2035-2039.

(修回日期：2016-02-25)

(责任编辑：李贺琼)

Analysis of Efficacy of Transurethral Plasmakinetic Enucleation of the Prostate in the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia: Report of 360 Cases

MaHai,LiYang,ZhouWenqi,etal.

DepartmentofUrology,No. 15HospitalofPLA,Wusu833000,China

MaHai,E-mail: 13649988188@163.com

Objective To investigate the curative effect of transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate (PKEP) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods A total of 360 cases of BPH were treated with PKEP from October 2010 to June 2014. Under resectoscope the mucous membrane was point touched to downwards cut to the surgical capsule at 6 o ’clock position of the proximal verumontanum. The glands was retrogradely and bluntly dissected with the sheath along the envelope surface to the bladder neck. The middle lobe was removed with prying and enucleation firstly. And then the enucleation of both bilateral lobes was conducted. The hyperplasia at the anterior prostate was resected at the 12 o’clock direction. The prostate tissue near the bladder neck at 7 and 8 o’clock was not totally removed in order to avoid the whole sliding into the bladder. The prostate tissue was rapidly removed back and forth until complete resection. The wound surface was trimed in the end. Results The operations were successful in all the 360 cases. The operation time was 30-160 min (62.5±15.9 min), the intraoperative blood loss was 50-180 ml (70.6±15.2 ml), the weight of resected gland was 50-160 g (50.5±20.9 g), the postoperative time for indwelling catheter was 72-168 h (96.2±8.5 h), the bladder irrigation time was 12-72 h (30.2±2.6 h), and the hospitalization time was 3-12 d (3.6±2.5 d). The hemoglobin decreased by (1.5±1.2) g/L. The IPSS scores at 1 and 3 postoperative month were (6.5±1.7) points and (5.3±1.8) points, both of which were significantly lower than before the operation (23.5±3.1) points (q=140.818,P<0.05;q=150.758,P<0.05). The QOL scores at 1 and 3 postoperative month were (1.9±1.2) and (1.3±0.6) points, both of which were significantly lower than that before the operation (4.3±1.5) points (q=39.192,P<0.05;q=48.990,P<0.05). The median of Qmax values at 1 and 3 postoperative month were 15.0 ml/s (11.8-26 ml/s) and 15.2 ml/s (13.0-26 ml/s), both of which were significantly higher than that before the operation [5 ml/s (3.1-9.0 ml/s);Z=-21.276,P=0.000;Z=-24.681,P=0.000]. The RUV levels at 1 and 3 postoperative month were (25.6±10.2) ml and (20.6±5.6) ml, both of which were significantly lower than that before the operation [(80.5±35.6) ml;q=48.172,P<0.05;q=52.559,P<0.05]. ConclusionsPKEP for BPH is safe and reliable, having advantages of complete resection, less bleeding, quicker recovery, and fewer complications. It is worthy of clinical application.

Benign prostatic hyperplasia; Transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate

A

1009-6604(2016)06-0495-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.005

2015-12-19)

*通讯作者，E-mail:13649988188@163.com