神经电生理监测异常肌肉反应在面神经微血管减压术中的应用

刘海云 高进喜 陈 渊 罗明枝 王守森

(福州总医院神经外科，福州 350025)

·临床研究·

神经电生理监测异常肌肉反应在面神经微血管减压术中的应用

刘海云 高进喜*陈 渊 罗明枝 王守森

(福州总医院神经外科，福州 350025)

目的 探讨神经电生理监测在面肌痉挛患者微血管减压术中的应用价值。 方法 2013年7月～2015年3月，采用面神经侧方扩散法，对126例面神经微血管减压术进行术中神经电生理监测。 结果 126例中123例术前记录到典型异常肌肉反应(abnormal muscle responses,AMR)波形，经手术后AMR消失。术后1个月内面肌痉挛症状消失119例(94.4%)，残余轻微症状7例(5.6%)。 结论 术中神经电生理监测有利于面肌痉挛微血管减压术中对责任血管的判断和减压效果的预估。

面肌痉挛； 微血管减压术； 神经电生理监测

面肌痉挛是以面神经支配的肌肉发作性或阵发性抽搐为特点，病期长，自动痊愈机会小。大量研究证实微血管压迫是面肌痉挛的病因学基础，其中压迫面神经的责任血管以小脑前下动脉及小脑后下动脉为主。面神经微血管减压术(microvascular decompression，MVD)是治疗特发性面肌痉挛的最有效方法。电生理监测因有利术中对责任血管的判断和减压效果的预估而广泛应用于MVD手术。现将我科2013年7月～2015年3月在126例面肌痉挛MVD手术中采用神经电生理监测的经验和手术效果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组126例，男73例，女53例。年龄23～72岁，(47.3±13.6)岁。左侧70例，右侧56例。一侧眼轮匝肌阵发不自主抽搐，渐扩展至口角及一侧面部肌肉抽搐，病程4个月～6年，中位数3年。按Cohen Alert面肌痉挛分级标准，1级2例(外部刺激引起瞬目增多或出现面肌颤动)，2级65例(眼睑、面肌自发轻微颤动，无功能障碍)，3级59例(痉挛明显，有轻微功能障碍)，4级0例(严重痉挛和功能障碍)。术前常规行三维时间飞跃法磁共振体层血管造影(three dimensional-time of flight-magnetic resonance tomographic angiography, 3D-TOF-MRTA)检查脑血管情况及其与面神经的关系(图1)，初步判定压迫面神经的责任血管，排除面肌痉挛继发因素，如桥小脑角区占位[1]、面神经炎后遗症、颅脑外伤、脑干血管瘤等。

病例选择标准：全部面肌痉挛MVD手术中。

1.2 手术方法

全身麻醉，健侧耳后乙状窦后入路。显微镜下经小脑绒球小结节叶入路显露面神经，判明责任血管，分离血管与面神经表面的蛛网膜粘连，生物胶及涤纶棉粘至岩骨后内侧面，并在面神经根部与动脉之间垫以涤纶片[2]，探查面神经根部与责任血管充分分离，并经术中电生理证实异常肌肉反应(abnormal muscle responses,AMR)波消失。

1.3 神经电生理监测方法

采用美国Cadwell公司的cascade 16通道术中电生理监测仪。监测时用刺激面神经颧支，从颏肌记录AMR的方法。均用细针状电极，刺激电极位于内耳道与外眼角连线中点，记录电极插入颏肌肌腹上。接地电极置于上肢肩胛处。刺激参数：刺激源为100～150 μs方波冲动，波宽0.1 ms，频率1 Hz，刺激强度5～30 mA，滤波10～3000 Hz。

麻醉前清醒状态下进行刺激，并记录AMR的潜伏期、波幅和刺激量作为基线。术中主要记录阶段为剪开硬脑膜前、剪开硬脑膜后释放脑脊液时、释放脑脊液后、松解蛛网膜时、松解蛛网膜后、暴露责任血管、分离面神经与责任血管、垫入聚四氟乙烯垫片后、注入生理盐水后、缝合硬脑膜前、缝合硬脑膜后。术中其余时段每3～5 min记录AMR一次。若术中出现原有AMR波幅下降或消失，则加大刺激量，最大电量加至100 mA，仍未引出AMR则判定AMR波形消失。特别于垫入聚四氟乙烯垫片后观察AMR波幅下降或消失有助于手术医生判断减压成功。

2 结果

2.1 监测结果

123例麻醉前引出AMR(图2)，其中18例于剪开硬脑膜后AMR消失，17例于释放脑脊液后AMR消失(图3)，9例于松解蛛网膜后AMR消失，77例垫入聚四氟乙烯垫片减压后AMR消失(图4)，2例垫入聚四氟乙烯垫片减压后AMR消失而缝合硬脑膜后AMR又出现(图5)，予重新探查，经调整棉片位置后AMR消失。3例麻醉前未引出AMR(患者均有多次行肉毒素注射治疗史)。

图1 右侧小脑后下动脉(R-PICA)与右侧面神经(R-FN)关系密切，考虑为责任血管图2 麻醉前引出AMR波形(箭头所指2～4号线上潜伏期为8 ms的多相波即为AMR波) 图3 释放脑脊液时AMR消失(1～15号线均可见潜伏期为10 ms的AMR波，16号线为释放脑脊液后AMR波消失成一直线) 图4 垫入聚四氟乙烯垫片减压后AMR消失(1～5号线均可见潜伏期为10 ms的AMR波，18号线为垫入聚四氟乙烯垫片波形消失成一直线) 图5 缝合硬脑膜后AMR又出现(22～24号线显示AMR波消失成一直线，25号线为缝合硬脑膜后又出现潜伏期为12 ms的低波幅AMR波)

2.2 手术效果

术后1个月面肌痉挛症状消失119例(94.4%)，余7例(5.6%)残留轻微症状，术前Cohen Alert分级3级，术后1级。此7例中，1例术前未引出AMR，3例剪开硬脑膜后AMR消失，3例释放脑脊液后AMR消失。

3 讨论

20世纪80年代，Hopf等[3]观察到对面肌痉挛病人患侧面神经分支的电刺激可以在同侧另一分支支配的肌肉记录到一种潜伏期为9～10 ms的迟发性混合肌肉动作电位，而非受刺激分支所支配肌肉出现的潜伏期为3～4 ms的直接动作电位，后来把这种迟发性电活动称为侧方扩散反应(lateral spread response，LSR)或AMR[4,5]，是原发性面肌痉挛病人特征性的电生理表现。现今手术治疗原发性面肌痉挛多采用MVD，随着神经电生理技术的研究及发展，LSR监测渐渐应用于MVD中。

我科在监测中观察到术中监测首先要考虑及处理好多重因素影响，如：全身麻醉中肌松剂的使用情况；手术中设备故障、电源周波干扰；患者是否有肉毒素治疗史；未暴露责任血管前AMR波形消失。这些因素均可导致监测失败。因此，必须在监测前做好评估，术中与麻醉师及术者及时做好沟通与反馈，从而提高监测成功率。本组垫入聚四氟乙烯垫片后AMR波即刻消失的77例术后痉挛症状消失，提示术中监测AMR波形可以为判断术后疗效提供依据。Kim等[6]观察到未明确责任血管前AMR波消失的病例较减压后AMR波消失者预后差，并建议对于前一种情况应更仔细地寻找责任血管，特别是当存在多根责任血管时，可防止发生遗漏。我们监测中44例分别在剪开硬脑膜后、释放脑脊液后及松解蛛网膜后AMR消失，其术后仍残留轻微症状。2例垫入聚四氟乙烯垫片AMR已消失而缝合硬脑膜后AMR又出现，这种操作过程中脑脊液压力的变化或许改变了面神经和责任血管在压迫点上的微小变化。有研究报道这一可逆性的变化起到相当于减压的作用[7,8]。这作为AMR应用于MVD术中监测的缺点，提示我们MVD术中从剪开硬脑膜前至减压完毕注入生理盐水缝合硬脑膜后观察AMR是否出现很重要[9]。在手术过程中要做到实时监测，特别是缝合硬脑膜后AMR又重新出现者应予以重视，防止有遗漏的责任血管并确保充分减压。本组2例垫入聚四氟乙烯垫片AMR已消失而缝合硬脑膜后AMR又出现，立即重新探查，调整棉片位置，AMR消失，其术后及术后1个月随访面肌痉挛症状消失，因此，评定面神经减压是否充分应在置入聚四氟乙烯垫片后观察AMR消失与否，若置入聚四氟乙烯垫片后AMR消失，可以认为面神经减压充分。

随着监测病例的增多，我们体会到部分患者即使责任血管与面神经完全分开，AMR或临床症状并未立即消失，肌痉挛症状可延迟数周或数月。国内外多篇报道显示面神经远端压迫是造成术后患者延迟治愈原因之一[10，11]。特别是当存在多根责任血管时，可防止发生遗漏。我们认为麻醉前引出AMR波形，术中使责任血管与面神经完全分开后AMR波消失可以作为面神经减压充分的实时指标，能在一定程度上反映减压效果，并可以在术中帮助寻找责任血管，以及判断责任血管减压充分[12]。因此，神经电生理监测在面肌痉挛微血管减压术中可起到良好的辅助指导作用，具有较高的推广应用价值。

1 冯广才，张新定.神经内镜下治疗非血管因素面肌痉挛4例分析.中国微创外科杂志,2013,13(11):1056-1057.

2 Yuan Y,Wang Y,Zhang SX,et al.Microvascular decompression in patient with hemifacial spasm:report of 1200 cases.Chin Med J(Engl),2005,118(10):833-836.

3 Hopf HC，Lowitzsch K.Hemifacial spasm: location of the lesion by electrophysiological means.Muscle Nerve,1982,5(9S)：S84-S88.

4 Moller AR,Jannetta PJ.Monitoring facial EMC responses during microvascular decompression operations for hemifacial spasm.J Neurosurg,1987,66(3):681-685.

5 Thirumala PD,Shah AC,Nikonow TN,et al.Microvascular decompression for hemifacial spasm：evaluating outcome prognosticators including the value of intrao perative lateral spread response monitoring and clinical characterics in 293 patients.J Clin Neurophysiol,2011,28(1):56-66.

6 Kim CH,Kong DS,Lee JA,et al.The potential value of the disappearance of the lateral spread response during microvascular decompression for predicting the clinical outcome of hemifacial spasms：a prospective study.Neurosurgery,2010,67(6):1581-1588.

7 Neves DO，Lefaucheur JP，de Andrade DC，et al．A reappraisal of the value of lateral spread response monitoring in the treatment of hemifacial spasm by microvascular decompression．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80(12):1375-1380.

8 应婷婷，李世亭.异常肌反应变化在面神经微血管减压术中的应用.中华神经外科疾病研究杂志，2011，10(2)：113-117.

9 Yamashita S，Kawaguchi T，Fukuda M，et al．Abnormal muscle response monitoring during microvascular decompression for hemifacial spasm.Acta Neurochir (Wien)，2005，147(9):933-937．

10 任 杰，袁 越，张 黎,等.面肌痉挛微血管减压术中电生理监测对手术疗效的影响.立体定向和功能性神经外科杂志,2011,24(2):65-68.

11 Onoda K,Tokunaga K,Miyoshi Y,et al.Hemifacial spasm due to vascular compression of the distal portion of root exit zone of the facial nerve: report of two cases.No Shinkei Geka,2006,34(4):397-400.

12 张风江,钟春龙,郑 彦,等.显微血管减压术治疗面肌痉挛的疗效分析.立体定向和功能性神经外科杂志,2009,22(4)：225-228.

(修回日期：2016-02-03)

(责任编辑：王惠群)

Intraoperative Neural Electrophysiological Monitoring of Abnormal Muscle Responses During Microvascular Decompression Surgery for Hemifacial Spasm

LiuHaiyun,GaoJinxi,ChenYuan,etal.

DepartmentofNeurosurgery,FuzhouGeneralHospital,Fuzhou350025,China

GaoJinxi,E-mail: 13859090327@163.com

Objective To explore the importance of neural electrophysiological monitoring of abnormal muscle response (AMR) during microvascular decompression surgery for hemifacial spasm. Methods A total of 126 patients with hemifacial spasm who underwent lateral spread response (LSR) monitoring during microvascular decompression surgery between July 2013 and March 2015 were analyzed. Results Typical AMR was observed in 123 out of 126 cases before operation, all of which disappeared after operation. Disappearance of hemifacial spasm was noted in 119 patients (94.4%). Mild symptoms remained in 7 patients (5.6%). Conclusion Neural electrophysiological monitoring is helpful to differentiate the responsible vessel and to assess the effects of decompression during surgery.

Hemifacial spasm; Microvascular decompression; Neural electrophysiological monitoring

A

1009-6604(2016)06-0532-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.015

2015-09-13)

*通讯作者，E-mail：13859090327@163.com