颞下颌关节弥漫型腱鞘巨细胞瘤的诊断与治疗

孟娟红，郭玉兴，罗海燕，郭传瑸△，马绪臣

(北京大学口腔医学院·口腔医院， 1. 口腔颌面外科， 2. 口腔病理科， 3. 颞下颌关节病及口颌面痛诊治中心， 口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室，北京 100081)



·论著·

颞下颌关节弥漫型腱鞘巨细胞瘤的诊断与治疗

孟娟红1，郭玉兴1，罗海燕2，郭传瑸1△，马绪臣3△

(北京大学口腔医学院·口腔医院， 1. 口腔颌面外科， 2. 口腔病理科， 3. 颞下颌关节病及口颌面痛诊治中心， 口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室，北京 100081)

目的：回顾性分析颞下颌关节弥漫型腱鞘巨细胞瘤(diffuse tenosynovial giant cell tumor，D-TSGCT)的临床特点及治疗预后，为该病的早期诊断和治疗提供参考。方法： 收集2003年10月至2015年8月期间在北京大学口腔医院就诊并进行手术治疗，最终组织病理诊断为颞下颌关节D-TSGCT的患者15例，就其临床表现、影像学及组织病理学特点、诊断与鉴别诊断、治疗和随访情况等进行总结和讨论。结果： 15例中12例为女性，主要症状包括耳前区疼痛性肿胀或肿块、开口受限及开口偏斜等。CT表现主要为关节区软组织肿块，增强时有强化，常伴有髁突、关节窝及颅底骨质破坏，关节间隙增宽。MRI检查11例，6例在T1、T2加权序列上均呈现较低信号表现。9例病变向关节外扩展，6例有颅底破坏，病变进入颞下窝、颅中窝者各有4例。入院后行手术切除者14例，手术活组织检查者1例，术后接受放射治疗者3例，术后随访有3例复发。结论： 颞下颌关节D-TSGCT应注意与颞下颌关节紊乱病、颞下颌关节其他肿瘤及瘤样病变以及腮腺区肿瘤等进行鉴别。CT及MRI检查对D-TSGCT的诊断和治疗设计有重要价值。因该病有侵袭性，可扩展到关节外，特别是对有颅底破坏者，应尽快彻底手术切除。术后放射治疗对于病变范围广、有颅底破坏者是一种较好的补充治疗。D-TSGCT存在复发和恶变的可能性，建议长期随访。

颞下颌关节；巨细胞瘤；滑膜炎，色素绒毛结节性；诊断,鉴别

弥漫型腱鞘巨细胞瘤(diffuse tenosynovial giant cell tumor, D-TSGCT)是一种具有局部侵袭性的肿瘤，又称为色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular syunovitis, PVNS)、弥漫型巨细胞瘤(duffuse-type giant cell tumor)等[1]，它主要作用于负重关节，如膝、髋、踝、肘及肩关节等部位。发生于颞下颌关节者少见，易于误诊、漏诊，以往文献中多以散在的病例报告为主，缺乏较多样本的总结报道，能否早期诊断和治疗对D-TSGCT的预后至关重要。

1 资料与方法

本研究回顾了北京大学口腔医院自2003年10月至2015年8月期间就诊的发生于颞下颌关节区的D-TSGCT患者共15例，所有患者均入院手术，术后经组织病理学检查证实为D-TSGCT，其中男性3例，女性12例，左侧6例，右侧9例，患者的年龄范围29～62岁，中位年龄46岁。所有患者均进行了术前CT检查，11例进行了MRI检查。15例患者中，14例行关节肿物切除手术，1例行手术活组织检查，3例患者术后行放射治疗。15例患者中，2例失访，13例有随访记录。对颞下颌关节D-TSGCT的临床表现、影像学特征、组织病理学表现、治疗方法以及鉴别诊断等方面进行综合分析和讨论。

2 结果

2.1 一般临床资料

15例颞下颌关节D-TSGCT患者病程为1个月至7年，中位数12个月。患者主诉耳前区或关节区疼痛性肿胀或肿块者12例，无痛性肿胀者3例。11例患者有不同程度的开口受限，3例有咬合改变，2例患者耳前区有麻木感，1人听力下降。体格检查时发现开口偏斜者12例，有触压痛者12例，患侧后牙开合者2例。所有患者均否认类风湿性关节炎病史，1例患者曾有关节脱位史，1例曾在外地当作颞下颌关节紊乱病进行了多次关节封闭治疗。3例患者有偏侧咀嚼习惯，1例有夜磨牙并有咬硬物习惯。1例患者为脑垂体瘤术后，3例有糖尿病病史。

2.2 医学影像学表现

15例患者均进行了CT检查，其中5例显示为边界较清楚的关节区软组织肿块，另外10例表现为边界不清的关节区肿块，增强时均呈不均匀强化表现(图1)。15例患者均有关节间隙增宽，有不同程度的关节骨质破坏，4例髁突破坏，11例关节窝破坏，其中6例伴有较广泛的颅底骨质破坏。11例患者进行了MRI检查，6例在T1和T2加权序列上均呈现低信号影(图2)，其余5例MRI表现为不规则或分叶状的软组织肿块，混杂有不同强度信号的影像(图3)，4例显示髁突骨质破坏，6例显示颅底骨质破坏，其中4例病变侵入颅中窝(图4)，4例进入颞下窝。

2.3 组织病理学表现

术前7例患者进行了细胞学检查(粗针吸检查4例，3例在外院进行了细针吸检查)，其中5例细胞学检查倾向于腱鞘巨细胞瘤，1例提示骨巨细胞瘤，1例提示为间叶性肿瘤。

A,axial; B, coronal. D-TSGCT, diffuse tenosynovial giant cell tumor.

图1 CT扫描显示边界不清的右侧关节区肿块，增强时呈不均匀强化表现，并伴有颅底广泛的骨质破坏

Figure1 Computerized tomography scans of D-TSGCT presented as an ill-defined periarticular mass with heterogenous enhancement and with destruction of the skull base

图2 MRI检查显示左关节区肿物在T1加权序列(A)和T2加权序列(B)上呈现非常低的信号影

Figure 2 Magnetic resonance images (MRI) showed a mass of left temporomandibular joint with very low signal intensity on both T1-weighted (A) and T2-weighted (B) imagings

A, T1 weighted imagings; B, T2 weighted imagings.

图3 MRI检查显示右侧关节区分叶状的软组织肿块，混杂有不同强度信号影像

Figure3 MRI revealed a lobulated soft tissue mass with mixed heterogenous signal intensity

A,coronal; B, axial.

图4 MRI显示左侧关节病变扩展侵入颅中窝，硬脑膜受累

Figure4 Intracranial extension of the left temporomandibular joint lesion on MR images, with dural involvement

患者手术切除组织肉眼观表现为棕黑色或棕黄色的肿块，质脆，囊实性或结节状(图5)，4例患者肉眼观可见混有软骨结节样物。显微镜下病变呈增殖性表现，由大量的组织细胞(圆形或梭形)、单核细胞以及多核巨细胞组成，绝大部分混有含铁血黄素沉积或伴出血(图6)。值得注意的是，7例样本组织学上有软骨成分存在(图7)。

图5 术中表现(A)，标本为深棕色的肿块，质脆(B)

Figure 5 Tumor appearance in the operation (A), specimen showed a dark brownish roughened mass (B)

图6 显微镜下病变呈增殖性表现，可见大量的

单核细胞及多核巨细胞，伴有含铁血黄素沉积(HE ×200)

Figure6 Proliferative lesion composed of plenty of monocytes and multinucleated giant cells with hemosiderin deposits (HE ×200)

图7 病变中可见灶性软骨结节(HE ×100)

Figure 7 Focal cartilage nodules of the lesion (HE ×100)

2.4 治疗及随访

治疗方案为彻底的手术切除，包括切除肿物、受累的滑膜及关节囊，关节盘受累时一并切除。手术入路主要采用耳颞部入路(12/15例)，对怀疑有颅底破坏者，由神经外科联合探查病变侵犯颅内的情况。对3例颅内侵入者联合颞部开颅探查，彻底切除病变，之后行颅底缺损修复(颞骨及颞肌筋膜瓣修复1例，单纯颞肌筋膜瓣修复2例)。2例采用下颌骨劈开的方法进行了颞下颌关节区及颞下窝病变的扩大切除，3例行髁突高位切除，1例行髁突及部分升支切除，2例行髁突重建(1例冠突移植，1例行升支后缘截骨重建髁突)。2例颅底破坏患者因病变范围广术后建议补充放射治疗以预防复发。

所有患者均进行了术后定期随访，随访时间为5个月到7年，其中2例早期失访，另外13例患者术后关节症状均有改善。术后并发症情况：4例患者有不同程度面瘫表现，2例下唇麻木，1例原有听力下降者患侧听力丧失，1例明显开口受限。术后复发者3例，其中1例颅底破坏者于术后10个月时发现复发，接受放射治疗，现已术后近5年，控制良好，另外2例均在术后1年复查时影像学上发现有复发征象，其中1例现已观察1年半，影像学上病变无明显增大表现，因无明显症状，患者拒绝再次手术治疗，另外1例为最近复查时发现复发，这2例患者目前均在密切观察中。

3 讨论

D-TSGCT常发生于大的负重关节，颞下颌关节少见。1941年有文献首次报道了PVNS，认为该病是发生于滑膜的一种良性、炎症性病变，病因不清[2]，感染和创伤是最可能的致病因素。Lapayow-ker等[3]最先报道了2例颞下颌关节PVNS。尽管该病曾被认为是反应性的，但目前普遍认为克隆性异常和自主生长能力的存在是肿瘤源性的证据。近期的研究表明，D-TSGCT或PVNS是一种起源于滑膜的良性、克隆性肿瘤增殖，其特点是有一小部分肿瘤内细胞包含着一个反复性的转位，这些细胞过表达集落刺激因子1(colony stimulating factor 1, CSF1)，致携带CSF1受体的巨噬细胞募集，形成多克隆并构成了肿瘤主体[4]。2013年，世界卫生组织将其统称为D-TSGCT，包括了之前所称谓的弥漫型巨细胞瘤及PVNS[1]。

本研究显示该病好发于30～50岁的女性，症状包括耳前区肿胀、疼痛和开口受限。本组病例与文献报道所不同的是疼痛性肿块较为多见，没有直接证据表明该病与感染有关，但3例患者有糖尿病病史，这有可能增加了患者关节感染的风险。本组病例中有关节脱位史者1例，曾行多次关节封闭者1例，有偏侧咀嚼、夜磨牙习惯者4例，这些提示关节创伤或微小创伤可能与该病的发生有一定关系，然而15例中有6例广泛颅底破坏，这种侵袭性行为强烈提示该病具有肿瘤特性。

3.1 医学影像学诊断

早期发现和诊断对于该病的治疗和预后非常重要。影像学上，绝大多数肿瘤表现为边界不清的关节区肿块，常伴有邻近骨组织破坏。王韶颖等[5]报道该病的CT表现为较高密度的软组织肿块，使用增强剂后呈强化表现，骨质破坏包括髁突、颅底，并可侵犯颅内。国外研究报道，约1/3的颞下颌关节D-TSGCT可累及颅内[6]。

D-TSGCT可局限于关节内，但由于肿瘤的侵袭性，常常可扩展出关节囊，向前内进入颞下窝、翼腭窝，向上破坏颞骨关节窝侵犯颅底甚至进入颅内，向后侵犯外耳道，向外侵犯腮腺咬肌区等[7-11]。本组病例中，CT显示髁突及关节窝呈不同程度的骨质破坏，肿物可扩展侵犯关节外组织，其中6例伴有较广泛的颅底骨质破坏。MRI检查时，由于含铁血黄素沉积而产生的泛磁效应致使在T1和T2加权像上均呈现较低信号影像，可作为D-TSGCT的一种特征性改变[12-13]。本研究中6例患者的MRI表现为这一特征，与其他关节的表现一致，然而由于肿瘤成分的复杂性，影像学表现有时呈多样性，另外5例MRI上肿块呈混合性信号，可能与组织中含铁血黄素含量及其他成分的不同有关。与其他关节不同的是，发生在颞下颌关节者可能出现关节窝的破坏而累及颅底，甚至侵入颅内，造成比较严重的并发症，因此需要特别关注。MRI不仅能显示肿物本身，而且能显示其对邻近软、硬组织的侵犯程度，在制定治疗计划和病变精确定位方面具有重要作用。

3.2 鉴别诊断

由于颞下颌关节D-TSGCT很少见，其症状和体征具有非特异性，该病的初步诊断对临床医生来说无疑是个挑战。首先，应该与颞下颌关节紊乱病，特别是有骨质破坏的骨关节炎进行鉴别，后者往往伴有关节区疼痛及开口受限等，但很少有肿胀或肿块的表现，且常伴有关节骨质硬化、关节间隙变窄等退行性改变。对于疼痛和开口受限保守治疗无效的患者，特别是伴有关节区肿胀表现者，需要进一步的CT和MRI检查以排除肿瘤及瘤样病变。另外，临床上表现为耳前区的肿胀或肿块时还应与腮腺区的炎症与肿瘤进行鉴别[14]。CT检查显示关节周围的软组织肿块，关节间隙增宽伴有髁突或关节窝甚至颅底的骨质破坏，以及MRI检查时T1和T2加权像上特征性的低信号影像对于该病的诊断具有重要意义。对于MRI上表现为混杂信号者，术前针吸细胞学检查往往是必要的，有助于术前进一步明确诊断。

本研究有7例患者组织学表现中有软骨成分存在，其中2例有较多的软骨结节，影像学上曾怀疑为滑膜软骨瘤病。Hoch等[15]对5例软骨性的腱鞘巨细胞瘤做了组织病理学和免疫组织化学分析，结论为软骨性腱鞘巨细胞瘤是一种少见的、特发于滑膜的肿瘤，较好发于颞下颌关节，其软骨化生可能比较广泛，并有不同的基质类型，但其与传统的腱鞘巨细胞瘤在免疫表型上相似。本组病例中软骨形成的具体原因并不清楚，推测可能与炎症或创伤等刺激致关节滑膜增生、肥大进而出现软骨化生有关，其具体机制还需进一步的研究证实。临床上D-TSGCT亦需要与其他的软骨性病变相鉴别，包括滑膜软骨瘤病、软骨母细胞瘤及软骨肉瘤等[15-16]。

如果CT上有多发性高密度钙化影像时，特别是在MRI上显示大量的关节腔内渗液并伴有多个圈环样的信号存在时，常常提示滑膜软骨瘤病[17]。D-TSGCT引起的骨质破坏可被误诊为恶性肿瘤，如软骨肉瘤或骨肉瘤等，然而，细胞异型性、细胞多形性及核深染等表现在恶性肿瘤中更容易观察到[18]。组织病理学检查仍是该病最终的诊断依据，诊断不明确时还可增加免疫组织化学染色以助于诊断，如CD68、S-100蛋白等(图8)。此外，焦磷酸钙盐沉积症也可表现为关节区肿痛，在CT上可呈现高密度钙化影像，组织学上有多核巨细胞存在，但偏振光显微镜下出现双折射晶体时，则往往提示该病[19]。

图8 CD68免疫组织化学染色，单核细胞阳性，

多核巨细胞强阳性(SP ×200)

Figure8 Immunohistochemical staining of CD68， mononuclear cells were positive, multi-nuclear giant cells were strong positive (SP ×200)

3.3 治疗及预后

目前颞下颌关节D-TSGCT的治疗手段主要为手术彻底切除病变组织，包括肿物、受累的滑膜、关节囊及相关骨结构，手术入路主要采用耳颞部入路。对有颅底破坏者，应联合神经外科，必要时进行开颅探查以彻底切除病变，之后根据缺损情况考虑关节重建，亦有研究报道采用关节镜手术治疗一些较局限的关节囊内病变[20]。

由于D-TSGCT在颞下颌关节中少见，目前尚缺乏有关复发方面的统计学资料，而在大关节的文献报道中，发生部位是该病复发的主要风险因素，复发率约为18%～50%，关节外病变较关节内病变更常见[21]。目前有2例颞下颌关节D-TSGCT恶变的报道，见于术后多次复发者[22]。鉴于其复发和侵袭行为，建议术前应进行充分的治疗设计。对于有关节外扩展的病例，特别是有颅底破坏者，应尽快手术，彻底切除，以减少相关并发症。由于扩大切除会严重损害关节功能，术后放射治疗可能对于病变范围广、有颅底破坏者是个较好的补充治疗，以避免因切除范围过大而造成严重的关节功能障碍和颅骨缺损等。鉴于D-TSGCT存在复发和恶变的可能性，建议长期随访，特别是术后第1年，应每3～6个月进行1次。

[1]Somerhausen NS, van den Rijn M. Tenosynovial giant cell tumour, diffuse type[M]// Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, et al. World Health Organization classification of tumours. WHO classification of tumours of soft tissue and bone. Lyon: IARC Press, 2013: 102-103.

[2]Cascone P, Filiaci F, Paparo F, et al. Pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint[J]. J Orofac Pain, 2008, 22(3): 252-255.

[3]Lapayowker MS, Miller WT, Levy WM, et al. Pigmented villonodular synovitis of the temperomandibular joint[J]. Radiology, 1973, 108(2): 313-316.

[4]Ravi V, Wang WL, Lewis VO. Treatment of tenosynovial giant cell tumor and pigmented villonodular synovitis[J]. Curr Opin Oncol, 2011, 23(4): 361-366.

[5]王韶颖, 石慧敏, 王平仲, 等. 颞下颌关节弥漫型巨细胞瘤的CT表现[J]. 中国口腔颌面外科杂志, 2012, 10(3): 236-240.

[7]Herman CR, Swift JQ, Schiffman EL. Pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint with intracranial extension: a case and literature review[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2009, 8(7): 795-801.

[8]Cai J, Cai Z, Gao Y. Pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint: a case report and the literature review[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2011, 40(11): 1314-1322.

[9]Liu YK, Chan JY, Chang CJ, et al. Pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint presenting as a middle cranial fossa tumor[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2012, 70(2): 367-372.

[10]Gong ZC, Lin ZQ, Moming A,et al. Extra-articular diffuse tenosynovial giant cell tumour of the infratemporal fossa: report of a case and literature review[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2010, 39(8): 820-824.

[11]金龙, 杨宏宇, 杨辉俊, 等. 颞下窝-颅底弥漫性腱鞘巨细胞瘤1例报告及文献复习[J]. 中国口腔颌面外科杂志, 2014, 12(2): 184-188.

[12]Kim KW, Han MH, Park SW, et al. Pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint: MR findings in four cases[J]. Eur J Radiol, 2004, 49(3): 229-234.

[13]马绪臣. 颞下颌关节病的基础与临床[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 333.

[14]Stryjakowska KK, Martel M, Sasaki CT. Pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint: differential diagnosis of the parotid mass[J]. Auris Nasus Larynx, 2005, 32(3): 309-314.

[15]Hoch BL, Garcia RA, Smalberger GJ. Chondroid tenosynovial giant cell tumor: a clinicopathological and immunohistochemical analysis of 5 new cases[J]. Int J Surg Pathol, 2011, 19(2): 180-187.

[16]Kisnisci RS, Tüz HH, Günhan O, et al. Villonodular synovitis of the temporomandibular joint: case report[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2001, 59(12): 1482-1484.

[17]Meng J, Guo C, Yi B, et al. Clinical and radiologic findings of synovial chondromatosis affecting the temporomandibular joint[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010, 109(3): 441-448.

[18]Oliveira RC, Marques KD, Mendonca AR, et al. Chondrosarcoma of the temporomandibular joint: a case report in a child[J]. J Orofac Pain, 2009, 23(3): 275-281.

[19]Meng J, Guo C, Luo H, et al. A case of destructive calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease of the temporomandibular joint: a diagnostic challenge[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2011, 40(12): 1431-1437.

[20]Cai XY, Yang C, Chen MJ, et al. Arthroscopic management of intra-articular pigmented villonodular synovitis of temporomandibular joint[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2011, 40(2): 150-154.

[21]Somerhausen NS, Fletcher CD. Diffuse-type giant cell tumor: clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 50 cases with extraarticular disease[J]. Am J Surg Pathol, 2000, 24(4): 479-492.

[22]Yoon HJ, Cho YA, Lee JI, et al. Malignant pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint with lung metastasis: a case report and review of the literature[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2011, 111(5): e30-36.

(2016-01-24 收稿)

(本文编辑：任英慧)

Diagnosis and treatment of diffuse tenosynovial giant cell tumor arising from temporomandibular joints

MENG Juan-hong1, GUO Yu-xing1, LUO Hai-yan2, GUO Chuan-bin1△, MA Xu-chen3△

(1. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, 2. Department of Oral Pathology, 3. Center for Temporomandibular Joint Disorder and Orofacial Pain, Peking University School and Hospital of Stomatology & National Engineering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100081, China)

Objective：To retrospectively analyze the clinical features, treatment and prognosis to the diffuse tenosynovial giant cell tumor (D-TSGCT) arising from the temporomandibular joint (TMJ), and to give a reference for the early diagnosis and treatment of this disease. Methods: In this study, 15 patients finally diagnosed as D-TSGCT of TMJ histopathologically at the Peking University Hospital of Stomatology from October 2003 to August 2015 were selected and reviewed. Their clinical manifestations, imaging and histological features, diagnoses and differential diagnoses, treatments and follow-ups were summarized and discussed. Results: D-TSGCT of TMJ showed obvious female predominance (12/15), the main symptoms included painful preauricular swelling or mass, limited mouth-opening and mandibular deviation with movement. D-TSGCT on computed tomography (CT) scan often showed ill-defined soft tissue masses around TMJ, enhancement after contrast administration, usually with widening of the joint spaces and with bone destruction of the condyle, the fossa and even the skull base. On magnetic resonance images (MRI), the majority of lesions on T1 weighted images and T2 weighted images both showed the characteristics of low signals (6/11). The lesions could extend beyond the joints (9/11) and into the infratemporal fossa (4/11) and the middle cranial fossa (4/11). Surgical resection was performed in 14 cases and biopsy in 1 case. Postoperative radiotherapy was performed in 3 cases. In follow-ups, 3 cases showed recurrence postoperatively. Conclusion: D-TSGCT arising from TMJ should be differentiated with TMJ disorders, other tumors and tumor-like lesions of TMJ and parotid neoplasms,etc. CT and MRI examinations have important values in the diagnosis and treatment design of D-TSGCT. Because of the local aggressive and extensive behavior, complete resection should be performed as soon as possible. Postoperative radiotherapy was helpful for the extensive lesions including destruction of skull base and may be a good supplementary therapy. Because of the possibility of recurrence and malignancy, long-term follow-up was suggested.

Temporomandibular joint; Giant cell tumors; Synovitis, pigmented villonodular; Diagnosis, differential

时间：2016-5-12 13：33：01

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160512.1333.028.html

R782.6

A

1671-167X(2016)06-1049-06

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.06.022

△Corresponding author’s e-mail, kqxcma@bjmu.edu.cn, guodazuo@sina.com