不同运动方式在缓解期溃疡性结肠炎患者康复治疗中的作用

张 艳，李荣源，黄华生，韦东谊，龙晓东，肖华业，王晨宇

不同运动方式在缓解期溃疡性结肠炎患者康复治疗中的作用

张 艳1，李荣源1，黄华生1，韦东谊1，龙晓东2，肖华业1，王晨宇3

溃疡性结肠炎；运动方式；疾病活动度；体成分；运动能力；生存质量

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一组病因和发病机制均尚未明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn’s disease，CD)两大类[12]。UC为IBD中的常见类型，以结肠黏膜慢性炎症、溃疡形成和出血为主要病理特点，以腹痛、腹泻、黏液脓血便等为主要临床症状，其病程缓慢、反复发作、轻重不一、较难治愈。由于营养丢失，UC患者常出现消瘦、乏力以及运动能力下降，长期不愈可发展为结直肠癌[28]，严重影响患者的健康水平和生存质量(quality of life，QOL)。对于UC，目前尚无有效的根治手段，临床治疗主要包括药物治疗(抗炎药、激素、抗生素、免疫抑制剂等)和手术治疗(对于大出血、穿孔、癌变以及高度疑为癌变的患者)，但因副作用大且易复发，其治疗效果并不理想[19]。因此，寻找作用持久且副作用小的药物及非药物治疗手段与防治策略是预防和治疗UC亟待解决的课题。

近年来，美国运动医学会提出了“运动是良医(exercise is medicine)”的理念[29]，认为在患者日常治疗中，以规律运动作为治疗处方，其效果不亚于纯粹的药物治疗。运动康复作为防治慢性病的非药物疗法和辅助手段，具有副作用小、持续时间长、简便易行、易于接受等优点。氧化应激和炎症浸润是UC发生、发展与癌变的主要机制，而规律运动可对诸多慢性炎症性疾病产生辅助治疗或预防作用[22]。本研究的前期研究发现[2]，持续有氧运动(continuous aerobic training，CAT)可明显改善UC患者的临床疗效和运动能力，其机制可能与长期运动诱导的抗炎、抗氧化效应有关。虽然CAT已成为IBD患者辅助治疗的主要方式[23]，但最佳的运动处方目前仍未确定。高强度间歇运动(high-intensity interval training，HIT)是近年来在大众健身与运动康复领域新兴的一种运动方式，可产生与CAT相似的代谢适应[6]，且HIT后炎症因子的上调幅度低于CAT[26]，运动期间的依从性和坚持性高于CAT。目前，有关HIT对健康人群以及心血管疾病和代谢性疾病患者的疗效及机制已开展了多项研究，但HIT在消化系统疾病康复治疗中的作用却少有报道。

本研究基于前期工作，以缓解期UC患者为受试对象，对比12周HIT和CAT对疾病活动度、体成分、运动能力和QOL的影响，探讨不同运动方式的安全性、有效性和可行性，以期为UC的积极防治及最佳运动康复处方的制定提供科学依据和方法，并为其他消化系统疾病的研究、预防提供有益借鉴。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2012年3月～2013年10月在广西中医药大学附属瑞康医院就诊的92例UC患者作为研究对象，通过门诊与住院病历、问卷调查等了解患者病史、服药史、吸烟史及运动史等。受试者的纳入标准见表1，疾病活动指数(disease activity index，DAI)评分标准见表2。受试者符合最新修订的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》诊断标准[3]，且经规则治疗进入缓解期，缓解期的诊断标准为：症状消失(排便次数正常且无血便和里急后重)伴内镜复查见黏膜愈合(肠黏膜正常或无活动性炎症)，即DAI评分≤2分且无单个分项评分>1(表2)。将符合标准的57名受试者分为HIT组(n=20)、CAT组(n=20)和对照组(Control，C组，n=17)。

1.2 研究设计

选取经内镜检查确诊的UC受试者后，首先告知其试验目的、注意事项，签订知情同意书并熟悉试验场地和流程。随后进行问卷调查与人口统计学、身体形态学、血液动力学和运动能力(包括功能性运动能力以及有氧、无氧运动能力)测试。并于次日开始进行12周试验干预，其中，CAT组进行持续运动，HIT组进行间歇运动，C组保持日常生活习惯不变，试验期间遵照医嘱常规服用抗UC药物，不得更换药物的种类和剂量，试验过程中记录用药情况、运动执行情况、不良反应、失访者和失访原因。末次试验后第2天再次进行上述各项测试。

表 1 本研究受试者的纳入标准

表 2 受试者疾病活动指数评分标准

注：总分之和≤2分为临床缓解；3～5分为轻度活动；6～10分为中度活动；11～12分为重度活动。

1.3 生存质量和患者满意度问卷调查

采用Guyatt等[13]设计、周薇等[4]翻译的炎症性肠病问卷(Inflammatory Bowel Disease Questionnaire，IBDQ)中文版，该问卷包括32个定性和半定量问题，从肠道症状、全身症状、情感功能和社会功能4个维度反映患者的QOL，其得分越高QOL越好。Hlavaty等[15]将IBDQ总评分增加≥27定义为QOL改善具有临床意义，因此，本研究统计每组总评分改善幅度超过27的患者数。患者满意度采用Likert 5点评分方式评价，即“非常不满意”、“不满意”、“一般”、“满意”和“非常满意”，统计“满意”和“非常满意”的受试者所占百分比。

1.4 身体形态学、血液动力学测定

利用体质测量组件测定受试者身高(m)、体重(kg)并计算身体质量指数(body mass index，BMI)。用身体组成分析仪(Inbody 520，韩国)以生物电阻抗法测定身体成分，指标包括脂肪重(fat mass，FM)，瘦体重(lean body mass，LBM)和体脂百分比(percent body fat，BF%)。用无弹性皮尺测定腰围(waist circumference，WC)、臀围(hip circumference，HC)并计算腰臀比(waist hip ratio，WHR)。

坐位休息10 min后用标准台式水银柱血压计测量右上臂肱动脉血压，共测量3次，每次间隔5 min，取均值，测量包括收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)以及平均动脉压(mean arterial blood pressure，MABP)。同时，计数3次(4×15 s)脉搏取均值作为安静心率值(heart rate，HR)。

1.5 运动能力测定

功能性运动能力利用6 min步行试验(6 minute walk test，6MWT)测定。受试者沿地面上长约30 m的直线尽可能快速行走6 min，测量步行距离，嘱受试者避免走环形路线以及快速转身。试验后即刻利用遥测心率表(Polar FT60，芬兰)测定HR，1 min内测定血压(SBP、DBP和MABP)，根据主观疲劳感觉(ratings of perceived exertion，RPE)量表(6～20级)记录疲劳程度。测定过程中的环境要求：温度适宜、明亮、安静、空气流通；测定过程中的地面要求：平坦、宽敞、坚硬。

无氧运动能力利用Wingate试验测定，测试仪器为日本产Powermax VII型无氧功率自行车。负荷(阻力系数)设定为每公斤体重0.075 kg，2～3 s内增加到预定阻力，嘱受试者以本人最快速度蹬车，30 s结束。测试指标包括平均功率(mean power，MP)、峰值功率(peak power，PP)和疲劳指数(fatigue index，FI)。

本研究运动能力测试在专业体育科研工作者指导以及2名临床医师监护(佩戴心电监护仪)下进行，测试前要求被试者做好充分准备活动(慢跑+牵伸)，时间5～10 min。若测试过程中出现胸痛、呼吸困难、面色苍白等不良症状时立即终止试验。

1.6 运动处方的制定与安全性评价

1.7 统计学分析

本研究数据以“均数±标准差”或“%”表示。组间比较使用单因素方差分析(连续型变量)或卡方检验(率)；组内(试验前、后)比较使用配对t检验。显著性水平定为P<0.05。统计软件工具为SPSS 17.0。

表 3 持续有氧运动和高强度间歇运动的负荷特征

2 结果

试验过程中，由于疲劳、感染、外伤、缺乏运动动机、更改药物种类、未完成相关测试以及无故失联等原因导致11名受试者失访，其中，CAT组6名，HIT组4名，C组1名，因此最终样本量为：CAT组n=14，HIT组n=16、C组n=16。受试对象一般情况见表4。试验前，各组在人口统计学、身体形态学、血液动力学参数和用药物情况等基线变量间均无显著性差异(P>0.05)，组间具有可比性。

表 4 受试对象基本变量特征

续表 4

2.1 运动处方执行情况以及安全性和可行性评价

CAT组应完成运动计划504人次(14×3×12)，实际完成466人次(92.5%)；HIT组应完成576人次(16×3×12)，实际完成553人次(96.0%)，总体完成率为94.5%，未完成的原因见表5。CAT组实际总运动时间为20.6±2.8 h，是HIT组8.2±0.9 h的2.5倍；CAT组实际平均每周能量消耗为621±86 kcal，是HIT组415±62 kcal的1.5倍。

表 5 运动处方执行情况

注：其他原因包括天气、个人事务、休假、旅游等。

整个试验过程中CAT组共5人出现18人次(3.9%)不良症状(主要是运动相关症状和胃肠道症状)，而HIT组共4人出现13人次(2.4%)，总体不良反应率为3.0%，所有不良症状较轻微，受试者均可耐受且无须特殊治疗，具体不良症状见表6。各组DAI评分在试验前、后均无显著性变化(CAT组：0.99±0.45 vs.1.01±0.51，P=0.943；HIT组：1.18±0.43 vs.0.95±0.54，P=0.175；C组：1.13±0.39 vs.1.07±0.44，P=0.696)。受试者满意度(选择“非常满意”与“满意”)为90.0%(27/30)，CAT组和HIT组分别为85.7%(12/14)和93.8%(15/16)。

2.2 身体形态学参数和血液动力学参数的变化

试验后，各组受试者身体形态学参数和血液动力学参数均无显著性差异(P>0.05)。试验后，组内与试验前比较结果显示，CAT组和HIT组WC、FM和BF%下降(P<0.05)，HIT组LBM增加(P<0.05)，CAT组MABP下降(P<0.05)，C组各指标均无显著性变化(P>0.05)。组间比较结果显示，HIT组WC低于CAT组(P<0.05)，CAT组WC、FM和BF%以及HIT组WC、FM、LBM和BF%均低于C组(P<0.05，表7、表8)。

表 6 运动处方安全性评价

表 7 受试者试验前、后身体形态学参数变化

注：*表示与实验前对比P<0.05；# 表示与C组对比P<0.05；&表示与CAT组对比P<0.05，下同。

2.3 有氧运动能力变化

表 8 受试者试验前、后血液动力学参数变化

表 9 受试者试验前、后有氧运动能力变化

2.4 无氧运动能力变化

试验前，各组无氧运动能力参数均无显著性差异(P>0.05)。试验后，组内与试验前比较结果显示，HIT组PP升高(P<0.05)，CAT组和C组各参数无显著性变化(P>0.05)；组间比较结果显示，HIT组PP高于CAT组和C组(P<0.05，表10)。

表 10 受试者试验前、后无氧运动能力变化

2.5 功能性运动能力变化

试验前，各组功能性运动能力参数均无显著性差异(P>0.05)。试验后，组内与试验前比较结果显示，CAT组和HIT组6MWT距离增加(P<0.05)，6MWT后RPE、HR、SBP和MABP下降(P<0.05)，C组各指标均无显著性变化；组间比较结果显示，CAT组和HIT组无显著性差异(P>0.05)，但与C组比较均有统计学差异(P<0.05，表11)。

表 11 受试者试验前、后功能性运动能力变化

2.6 QOL变化

试验前，各组IBDQ总评分与各分项得分均无显著性差异(P>0.05)。试验后，组内与试验前比较结果显示，CAT组和HIT组IBDQ总评分和各分项评分均显著性增加(P<0.05)，C组肠道症状评分升高(P<0.05)；组间比较结果显示，HIT组IBDQ总评分以及情感功能和社会功能评分高于CAT组(P<0.05)，CAT组和HIT组IBDQ总评分和各分项评分均高于C组(P<0.05，表12)。CAT组、HIT组和C组IBDQ总评分增加幅度超过27的受试者分别为10(71.4%)、13(81.3%)和1(6.3%)，组间比较结果显示，CAT组和HIT组无显著性差异(P>0.05)，但均高于C组(P<0.05)。

表 12 受试者运动前、后QOL变化

3 讨论

运动对胃肠道功能的作用效果与运动负荷有关。有研究证实，长时间、大强度剧烈运动，如马拉松和铁人三项等对胃肠道结构和功能具有损伤作用，表现为恶心、烧心、腹泻甚至胃肠出血(即运动性胃肠综合征)，其发病率约为30%～50%[10]；长期中、低强度有氧运动可改善胃肠道功能并降低胆石症、便秘和结肠癌等的发病风险，但运动对UC的影响少有报道[23]。流行病学调查发现[16]，久坐少动的生活方式所导致的体力活动不足是UC发病的重要原因，规律运动则可预防UC早发。前瞻性研究结论与此并不一致，人体研究认为，有氧运动可缓解UC病情[2]或无明显作用[7]，动物实验发现，随意跑轮运动可减轻UC大鼠症状并降低炎症因子表达[20]，而强制运动(跑台)则会加重结肠炎病情并导致死亡率上升[8]，这可能与研究对象、运动方式、运动强度以及运动时疾病是否处于活动期有关，因此，针对UC患者的最佳运动康复处方仍未确定。

本研究旨在探讨不同运动方式在UC患者康复治疗中的作用，结果发现，12周CAT或HIT均可显著改善患者体成分、运动能力和QOL，但HIT的效果更好；此外，不同运动方式均未加重患者病情(DAI无显著性变化)，患者的坚持性(CAT组：92.5%，HIT组：96.0%)和满意度均较高(CAT组：85.7%，HIT组：93.8%)，而不良反应率均较低(CAT组：3.9%，HIT组：2.4%)且症状轻微。同时，CAT组运动时间和能量消耗分别是HIT组的2.5倍和1.5倍，说明HIT具有安全、省时、有效等突出特点，因此，在适当地管理和监控下可作为缓解期UC患者非药物治疗的重要手段，值得临床推广应用。

肥胖/超重是多种慢性病(包括IBD)的重要危险因素。脂肪组织(特别是内脏脂肪)释放的脂肪因子和炎症因子在UC发病过程中起关键作用，可维持肠内炎症反应并促进黏膜溃疡形成[5]。体力活动与机体的炎症水平呈负相关，提示，规律运动可通过抗炎机制对多种慢性炎症性疾病产生健康效应[22]。运动可有效减少脂肪堆积已成为共识，在本研究中，试验前各组受试者均处于超重状态(BMI>24.0)，试验后CAT组和HIT 组WC、FM和BF%均降低，说明，不同运动方式均可通过减少内脏脂肪含量对抗炎症反应。此外，有研究证实，骨骼肌收缩释放的肌肉因子(包括IL-6、IL-15、Irisin等)具有抗炎作用并可抑制内脏脂肪分泌促炎因子[14]，进而参与骨骼肌和脂肪组织之间的“交互作用(crosstalk)”，因此，肌肉收缩诱导肌肉因子分泌是运动抗炎的另一机制[5]。本研究中，HIT组试验后LBM显著增加而CAT组和C组则无显著性变化，提示，HIT还可通过增加肌肉容量进一步发挥抗炎作用。总之，不同运动方式对体成分的影响存在差异，HIT通过减脂和增肌双重机制、CAT通过单一减脂机制介导抗炎效应。

UC不仅影响患者身体健康，而且可多维度的影响其日常生活。随着医学模式的转变(从传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变)，健康的测量也从对单一躯体健康的测量逐渐转向对多维度的生理、心理、社会适应和主观满意度的测量，其中QOL问卷已成为反映健康整体状况和评价疾病治疗效果的重要工具。由于疾病康复的主要目标是为了改善QOL，因此，将QOL评估纳入UC临床疗效评价体系有利于为患者制定更为有效的综合治疗策略。有研究显示，UC患者由于消化道症状频繁发作、营养摄入减少、吸收不良、出现并发症、运动能力下降和药物副作用以及疾病复发造成的身体不适和心理应激，最终导致QOL明显下降，患者常合并发生抑郁症[21]。规律运动对多种慢性疾病患者均具有促进身心健康的作用，多项研究显示[2,17,25]，长期有氧运动能够缓解UC患者症状，减轻炎症反应，在一定程度上抵消药物治疗性的不良反应甚至可减少药物用量，减少并发症进而减轻经济负担，最终改善患者QOL。评价UC患者QOL的问卷有多种版本，本研究采用Guyatt等[13]于1989年设计的IBDQ量表，该量表在世界范围内应用最广，其中文版本的信度和效度均较好(总量表的Cronbach’s α系数为0.960，4个维度的Cronbach’s α系数均高于0.8)[4]，本研究结果发现，CAT组和HIT组IBDQ总评分和各分项评分在试验后显著性增加，且均具有临床意义(总评分变化幅度≥27)，提示，不同运动方式均可显著改善UC患者QOL，其机制与影响QOL的危险因素(体成分、运动能力等)改善有关；C组试验后IBDQ中肠道症状评分升高，可能是由于患者规律服用药物的缘故；HIT组IBDQ总评分以及情感功能和社会功能评分均高于CAT组，表明HIT提高UC患者QOL的效果优于CAT。IBDQ中的情感功能和社会功能属于主观指标并受情感影响，HIT更具趣味性和刺激性[9]，能够明显提高患者运动动机和坚持性(HIT组运动计划完成率高于CAT组，96.0% vs.92.5%)[18]，改善精神状态和主观感受，从而更为有效的提高患者QOL。

4 结论

12周CAT或HIT均可改善缓解期UC患者体成分、运动能力和QOL，而HIT的效果优于CAT；HIT具有省时、有效等突出特点，且患者具有良好的安全性、坚持性和耐受性，但是否可作为缓解期UC患者运动康复的重要方式仍需大样本随机对照试验证实。本研究体现了HIT在UC患者康复治疗中的积极作用，但HIT最佳负荷结构(负荷强度、负荷持续时间、间歇期运动强度、间歇期持续时间、运动方式、组数、组间间歇等)仍需进一步深入研究，而此研究对于优化UC患者运动康复处方具有十分重要的意义。

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The Effects of Different Exercise Modes in Rehabilitation Care of Patients with Quiescent Stage of Ulcerative Colitis

ZHANG Yan1,LI Rong-yuan1,HUANG Hua-sheng1,WEI Dong-yi1,LONG Xiao-dong2,XIAO Hua-ye1,WANG Chen-yu3

UlcerativeColitis;exercisemode;diseaseactivity;bodycomposition;exercisecapacity;qualityoflife

1002-9826(2016)05-0059-09

10.16470/j.csst.201605009

2015-12-21；

2016-05-23

河南省自然科学基金项目(142102310359)。

张艳(1975-)，女，广西合浦人，副教授，硕士，主要研究方向为运动训练与健康促进，E-mail：zhangyan19751106@126.com；李荣源(1970-)，男，广西邕宁人，教授，硕士，主要研究方向为体育保健与康复，E-mail:184450746@qq.com；黄华生(1978-)，男，壮族，广西忻城县人，讲师，硕士，主要研究方向为体育教学与训练，E-mail:562128428@qq.com。

1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.井冈山大学 体育学院，江西 吉安 343009；3.郑州航空工业管理学院，河南 郑州 450015 1.Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530200,China;2.Jinggangshan University,Ji'an 343009,China;3.Zhengzhou University of Aeronautics,Zhengzhou,450015,China.

G804.5

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