小剂量糖皮质激素治疗毛细血管渗漏综合征的疗效观察

杜海鹏，王富耐，张春荣，李建霞，杨文静

(河北港口集团港口医院 重症医学科，河北 秦皇岛 066000)

论 著 doi:10.11724/jdmu.2016.06.17

论 著 doi:10.11724/jdmu.2016.06.16

小剂量糖皮质激素治疗毛细血管渗漏综合征的疗效观察

杜海鹏，王富耐，张春荣，李建霞，杨文静

(河北港口集团港口医院 重症医学科，河北 秦皇岛 066000)

目的 观察小剂量糖皮质激素治疗毛细血管渗漏综合征(CLS)的临床疗效。方法 选择2013年5月至2015年7月间收治的32例毛细血管渗漏综合征患者作为研究对象，将其分为对照组和激素治疗组，每组16例。对照组给予液体复苏等常规治疗，激素治疗组以此为基础加用小剂量糖皮质激素治疗，观察并监测两组患者全身水肿情况和每日尿量，记录治疗前及治疗7 d后的中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)及血清白蛋白(ALB)。采用酶联免疫吸附法测定患者血清相关细胞因子的浓度。结果 治疗7 d后，与对照组相比，激素治疗组患者的病死率显著降低，日均尿量明显增多，水肿明显好转，差异均有统计学意义(P<0.05)。此外，与对照组相比，激素治疗组患者CVP、ALB水平都有较大提高，差异有统计学意义(P<0.05);VEGF、IL-2和NF-κB表达水平显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 小剂量糖皮质激素可显著改善毛细血管渗漏综合征患者临床效果。

小剂量糖皮质激素；毛细血管渗漏综合征；NF-κB；细胞因子

毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome，CLS)是危重症患者常见的临床并发症,临床表现为非蛋白尿性低蛋白血症、顽固性低血压、血液浓缩及全身性水肿,严重时可导致低血容量休克甚至多器官功能衰竭[1-2]。CLS被认为是严重的全身炎症反应，因大量促炎因子的释放致使毛细血管内皮损伤，通透性加大，血浆蛋白等大分子物质发生渗漏[3]。患者的临床表现通常较为复杂,各个病期界限不明，并发症较多，增加了临床的救治难度。同时国内外均缺乏有效的治疗手段，患者的病死率居高不下，严重影响危重症患者的预后[4-5]。小剂量糖皮质激素可以抑制炎性细胞因子和趋化因子等促炎介质的合成和释放，从而保护血管内皮细胞，降低炎性渗出，具有强大的抗炎作用[6-7]。同时因为糖皮质激素的应用剂量较小，可以避免由于应用大剂量激素而导致高血糖或免疫抑制等不良反应。本研究旨在观察小剂量糖皮质激素治疗毛细血管渗漏综合征的临床疗效，并探讨其可能的机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料与纳入标准

将河北港口集团港口医院2013年5月至2015年7月间收治的CLS患者32例作为研究对象，其中外科术后10例，肠梗阻11例，急性胰腺炎5例，化脓性胆管炎6例。这些患者因自身身体情况与病情缺乏安全外科手术的条件，采取保守治疗。男17例，女15例；年龄20～55岁。本研究获得院内伦理委员会的批准，经患者本人或家属同意，签署知情同意书。病例纳入标准包括：(1)术后或发病24 h内体重增加超过3%，全身皮肤黏膜出现水肿或球结膜水肿；(2)低氧血症；(3)中心静脉压(CVP)<5 cmH2O，血清白蛋白(ALB)<25 g/L；(4)X线结果显示出肺间质呈渗出性改变；(5)排除心源性、肾源性、肝源性和神经源性肺水肿。

1.2 分组及治疗方法

将32例患者分为对照组和激素治疗组，每组16例。两组年龄、性别、病情等一般情况差异无统计学意义，具有可比性。

对照组进行常规治疗，即营养支持、呼吸功能支持以及血浆、羟乙基淀粉氯化钠注射液、琥珀酰明胶及晶体液等液体复苏，并积极治疗原发病；激素治疗组在同样的常规治疗基础上加用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg/d，3～5 d为1个疗程。

1.3 观测指标

对所有患者均观察每日尿量及全身水肿情况，同时监测并记录治疗前及治疗7 d后的CVP、平均动脉压(MAP)以及ALB。同时，抽取治疗7 d后患者的外周静脉血4 mL进行ELISA法测定，检测血清中血管内皮生长因子(VEGF)、IL-2和NF-κB的含量。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS16.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间差异采用t检验分析比较；计数资料采用χ2检验进行比较。P<0.05代表差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 病死率及临床症状改善情况比较

对照组患者的病死率为31.25%，激素治疗组患者病死率为12.50%，差异有显著性意义(P<0.05)。治疗7 d后，对照组日均尿量(1831.79±165.98)mL，激素治疗组患者的尿量明显增多，为(3126.08±215.13)mL，全身水肿情况也有所好转，差异有显著性意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者病死率及临床症状改善情况比较

1)与对照组比较，P<0.05

2.2 生理检测指标比较

治疗前对照组与激素治疗组患者的CVP、MAP和ALB均处于同一水平，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗7 d后，与对照组相比，激素治疗组患者的CVP和ALB水平都有较大提高，差异有显著性意义(P<0.05)；激素治疗组患者MAP的水平虽略有升高，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 血清细胞因子水平变化

与对照组相比，激素治疗组患者血清VEGF、IL-2和NF-κB表达水平显著降低，差异均有显著性意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者治疗前后CVP、MAP及ALB情况

1) 与对照组比较，P<0.05

表3 血清中VEGF、IL-2及NF-κB的含量比较

1)与对照组比较,P<0.05

3 讨 论

危重症患者的抢救往往十分紧急而又非常复杂，常伴有多种并发症的发生。CLS就是其中较为严重的并发症，给临床治疗带来困难，极大地影响了抢救的成功率[8]。目前CLS的发病机制尚未有定论，但医学界较为认可的学说认为CLS本质上是一种严重的全身炎症反应，即创伤、感染、缺氧等因素可以激活单核巨噬细胞系统，从而促进包括TNF-α、白介素家族、血小板活化因子等在内的炎性细胞因子的大量释放[9]，致使毛细血管内皮严重受损，通透性增强。血管中如血浆蛋白等大分子渗漏到组织间隙中，最终出现低蛋白血症、腔内积液、全身性水肿甚至多器官衰竭的症状。

针对CLS的治疗目前国内外尚无特异性疗法，除了积极治疗原发病，液体治疗是较为常见的治疗措施[10]。通过输入血浆、白蛋白以及人工胶体或晶体可以达到提高血液渗透压、扩容治疗的效果，但该疗法对许多重度CLS患者的效果仍不理想。故本研究从减少炎症反应的角度出发，通过对患者进行小剂量糖皮质激素的辅助治疗，达到了减少危重症患者CLS病死率，促进渗漏液有效排出、降低全身水肿情况的作用。

对于CLS的治疗一方面要促进血流灌注的正常恢复，另一方面也要尽可能保持机体内环境的稳态，这就需要通过监测血流动力学和血液指标来判断。在经过小剂量糖皮质激素治疗后，患者的CVP、MAP均恢复到正常范围，相较于对照组血浆中白蛋白水平也有所提高，表明小剂量糖皮质激素对于改善毛细血管通透性，促进血浆大分子回渗及血管容量恢复有确切的效果。

VEGF、IL-2和NF-κB是毛细血管渗漏综合征发生发展过程中重要的细胞因子[11]。其中，VEGF是血管内皮细胞的高度特异性糖蛋白，极小的浓度即可显著增加毛细血管通透性，其发挥的作用是组胺的5万倍[12]。VEGF可以和炎性因子相互作用从而放大炎性作用，加速CLS的发生。而IL-2除了作为一种炎性因子参与炎症反应的“级联放大效应”以外，还能诱导NOS的产生[13]，控制CLS的发病过程。本研究中，辅助小剂量糖皮质激素治疗组血清中的VEGF和IL-2水平明显低于对照组说明其可有效降低二者表达，减轻血管内皮损伤。另一方面，NF-κB是炎症反应的“总开关”，同时还参与VEGF的表达调控。有研究表明，NF-κB的活性抑制可以减轻由于内皮细胞凋亡带来的毛细血管渗漏[14]。本研究中，激素治疗组血清中NF-κB的表达虽然比对照组低，但其活性并未得到完全的抑制，后续可就其抑制结果是否存在剂量上的依赖性进行进一步探究与证明。

综上所述，小剂量糖皮质激素用于治疗危重症患者CLS疗效确切，可有效降低病死率，其作用可能与降低血清中相应细胞因子表达有关。

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Therapeutic effect of small dose of glucocorticoid on patients with capillary leak syndrome

DU Hai-peng, WANG Fu-nai, ZHANG Chun-rong, LI Jian-xia,YANG Wen-jing

(DepartmentofCriticalCareMedicine,HospitalofHebeiPortCompany,Qinhuangdao066000,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of small dose of glucocorticoid on patients with capillary leak syndrome. Methods The research included 31 patients with capillary leak syndrome during May 2013 to July 2015.The patients were divided into control group and observation group. Control group were given conventional treatment, such as liquid recovery. On this basis, observation group was treated with small dose of glucocorticoid. To determine the recovery of patients in each group, all the patients were monitored for systemic edema and daily urine output. Central venous pressure, mean arterial pressure and serum albumin levels were also recorded. Peripheral venous blood was collected to measure the concentration of related cytokines in serum by enzyme-linked immunosorbent assay. Results 7 days after treatment, the mortality rate of observation group was significantly lower than control group. The average daily urine output increased obviously and edema turned out better. In the meantime, the central venous pressure and serum albumin in observation group recovered faster than control group, and cytokines VEGF, IL-2 and NF-κB had a certain degree of decline compared to control group. Conclusion Small dose of glucocorticoid has a definite therapeutic effect on patients with capillary leak syndrome, reducing the mortality rate.

small dose of glucocorticoid; capillary leak syndrome; NF-κB；Cytokines

杜海鹏(1973-)，男，河北秦皇岛人，副主任医师。E-mail：dhpzzyx@163.com

R453.9

A

1671-7295(2016)06-0587-04

杜海鹏，王富耐，张春荣，等.小剂量糖皮质激素治疗毛细血管渗漏综合征的疗效观察[J].大连医科大学学报，2016,38(6)：587-590.

2016-07-17；

2016-11-06)