不同酸蚀技术用于恒切牙冠折断冠再接的临床观察

苏颖颖，徐 勤，杜启涛

(大连市口腔医院 1.综合二科; 2.儿童口腔科， 辽宁 大连 116021)

论 著doi:10.11724/jdmu.2016.06.11

不同酸蚀技术用于恒切牙冠折断冠再接的临床观察

苏颖颖1，徐 勤2，杜启涛1

(大连市口腔医院 1.综合二科; 2.儿童口腔科， 辽宁 大连 116021)

目的 探讨3种不同酸蚀技术用于恒切牙冠折断冠再接的临床疗效。方法 63颗冠折恒切牙分为未露髓25颗，露髓38颗，按就诊顺序分别用随机数字表法各分为A、B、C3组(每组两项共计21颗)，其中A组未露髓8颗，B组8颗，C组9颗。根据牙髓暴露情况及牙根发育情况对牙髓做间接盖髓术、直接盖髓术、活髓切断术或根尖诱导成形术。应用“内部倒凹+舌侧排溢道+唇侧洞斜面”技术预备牙体组织与断冠。A组使用全酸蚀粘结技术(35%Gluma+SingleBond2)，B组使用自酸蚀粘结技术(3MEasyOne)，C组使用选择性釉质酸蚀加自酸蚀粘结技术(35%Gluma+3MEasyOne)进行自体牙断冠再接。随访2年评价3组的成功率和术后1周的敏感状况。结果 3组的成功率分别为90.5%、85.7%和90.5%，术后一过性敏感率分别为25%、0%和0%，3组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 不同酸蚀技术用于恒切牙冠折断冠再接的临床疗效是相同的。

断冠再接; 全酸蚀粘结; 自酸蚀粘结; 选择性酸蚀

恒切牙因其在面部位置较突出，在受到外伤时极易发生折断，发生率占恒牙外伤的40%～60%，常见于7～9岁儿童[1]。由于儿童正处于生长发育期，牙外伤如不及时处理可导致牙齿三维间隙丧失，不利于日后永久修复。而且不论是儿童还是成人牙外伤会对患者心理造成一定的负担。在临床中，多见患者或家长携带牙齿断片前来就诊，希望在尽早、尽快、尽可能多地保留自身牙体组织的前提下，恢复牙齿外形，以免影响学习、工作和生活。现今，随着粘结技术的发展，断冠再接因其操作简便，用时较短，费用较低，符合患者尽快恢复牙齿原貌的特点，得到了临床医生的关注[2]。大多学者使用全酸蚀粘结技术进行断冠再接[3]，全酸蚀粘结酸蚀效果强但操作步骤较多、技术敏感性高，且术后牙髓易发生冷热敏感，而自酸蚀粘结操作步骤较少、术后不易发生冷热敏感，但酸蚀作用较弱。选择性酸蚀加自酸蚀粘结技术结合了二者的优点。因此，本研究分别应用这3种酸蚀粘结技术进行断冠再接，随访2年比较它们的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2010-2013年间大连市口腔医院综合二科就诊的55例恒切牙冠折患者，共计患牙63颗。其中男性30例，女性25例。<18岁45例，≥18岁10例，平均年龄14岁。未露髓25颗，露髓38颗。所研究的63颗冠折牙纳入标准：(1)未露髓的简单冠折，敏感症状较重者，在安抚观察6～8周后，牙髓活力正常。(2)露髓的复杂冠折，但因牙根尚未发育完全，需做直接盖髓术、活髓切断术或根尖诱导成形术。(3)冠折颈部折线位于龈下1 mm以内。(4)无牙齿根折和移位，无牙槽骨骨折，无牙周病。(5)患牙无松动或经固定后无松动。(6)将断冠复位后对接密合。(7)患者本人或家长对治疗方案知情同意，并愿意配合随访。排除标准：牙根发育完成，可行根管治疗术者。

1.2 临床分组

按照患者就诊顺序，使用随机数字表分别将未露髓和露髓的冠折牙各分为A、B、C 3组，见表1。其中A组男性8例、女性5例，平均年龄14岁，未露髓患牙8颗。B组男性11例、女性13例，平均年龄16岁，未露髓患牙8颗。C组男性11例、女性7例，平均年龄11岁，未露髓患牙9颗。3组患者的性别、年龄、是否露髓、冠折情况等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 临床分组

1.3 主要材料

全酸蚀粘结剂：Single Bond 2(6 g，3M AdperTM)、自酸蚀粘结剂：Easy One(5 mL，3M AdperTM)、35%Gluma酸蚀剂(德国贺利氏)、Z350 Flowable纳米流动树脂(美国3M FiltekTM)、Z350纳米树脂(美国3M FiltekTM)、mini LED光固化灯(法国赛特力)、Sof-Lex抛光系统(德国，3M ESPE)。

1.4 治疗方法

首诊检查牙髓活力和松动情况，术前拍摄X光片，了解牙根发育情况，排除根折、移位及牙周病，处理软组织损伤，固定松动牙齿。断冠复位后检查密合度，嘱患者将断端保存在生理盐水中，每3天更换1次。未露髓者对患牙断面间接盖髓安抚暂封。露髓者根据牙髓状况进行直接盖髓、活髓切断或根尖诱导成形术。待急性症状缓解后，再进行断冠再接。

常规上橡皮障，折断线位于龈下者上排龈线。应用“内部倒凹+舌侧排溢道+唇侧洞斜面”[4]技术预备牙体组织与断冠，两侧断面清洁打磨。

将3组按不同方法酸蚀粘结，A组全酸蚀粘结：35%Gluma酸蚀剂酸蚀两侧断面，先酸蚀牙釉质15 s，再酸蚀牙本质15 s，最后一同冲洗至少15 s，气枪轻柔吹洞，均匀涂布Single Bond 2粘结剂，气枪轻吹3～5 s，光照10 s。B组自酸蚀粘结：3M Easy One自酸蚀粘结剂反复涂布两侧断面20 s，轻吹5 s，光固化10 s。C组选择性釉质酸蚀加自酸蚀粘结：先用35%Gluma酸蚀剂酸蚀两侧断面牙釉质15 s，冲洗，棉球吸干水分，两侧断面均匀涂布3M Easy One自酸蚀粘结剂20 s，轻吹，光照固化10 s。

酸蚀粘结后用流动树脂粘结两侧断面使其复位，釉质斜面和缺损部分用光固化树脂修复，去除多余材料，调牙合、打磨、抛光，消除早接触。嘱患者勿用该牙咬硬物，避免二次外伤。以上操作由同一名医生完成。

1.5 术后复查

术后1周、3个月、6个月各复查1次，随后每半年复查1次，复查2年。了解患者牙髓状况，牙根发育状况及断冠再接边缘的完整性和存留状况。对未露髓患者在术后1周进行电话跟踪随访，并嘱其术后不适随诊，如有症状者进行临床检查。

1.6 疗效评定

由两名未参与断冠再接的临床医生根据临床检查及X光片对治疗进行评价。(1)断冠再接：成功：牙冠完整，无脱落。断端边缘完整，无缺损。牙齿色泽正常。X片示牙根发育正常，根尖无炎性阴影。失败：断端与牙体组织分离，连接处不密合、树脂脱落。(2)术后敏感：使用冰棒在患牙颊面颈1/3或中1/3处刺激，与自身对照牙比较，记录正常、一过性敏感、敏感、迟钝和无反应。对于一过性敏感的患者继续随访至症状消失，有其它症状者进行相应治疗。

1.7 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行卡方检验和Cochran Q检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

随访2年，55名患者均按时复诊。患者牙髓活力正常，根尖发育良好，无牙龈炎及牙周袋形成，无叩痛及瘘道形成。3、6、12、18、24个月观察，见表2。A组、C组累计脱落均2颗，成功率90.5%，B组累计脱落3颗，成功率85.7%，3组各时间段成功率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。脱落均系患者咬硬物或二次外伤所致。未露髓共计25颗，A组8颗，有2颗患者术后冷热一过性敏感，发生率为25%，4天后症状逐渐减轻消失。B组8颗，C组9颗患者术后均无明显不适，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 术后不同随访时间3组成功率

3组各时间段成功率比较，P均>0.05；A组：全酸蚀粘结; B组：自酸蚀粘结; C组：选择性釉质酸蚀加自酸蚀粘结

3 讨 论

近年来随着口腔保健知识的普及，人们对牙齿的保护意识逐渐增强。在牙齿突发外伤时，患者往往没有充分思想准备花费一定的时间和费用来修复缺损，多希望医生能在保存现有牙体的情况下，即刻恢复美观。因此，冠折后越来越多的人在寻求一种简单、快速、经济、实用的方法来暂时解决这种突发事件，从而为日后的永久修复缓冲时间和制定方案。所以，断冠再接应运而生。它以能恢复牙齿外形和咬合等优点得到了临床医生和患者的青睐，尤其适合18岁以下牙根和颌骨尚未发育成熟的牙外伤患者，是一种较好的过渡性修复治疗方法[5]。

早在1964年，就有学者报道了断冠再接用于切牙冠折，它是利用粘结技术将牙齿两断端连接在一起。因此，断冠再接的成败与粘结强度和粘结模式等有关，而评价粘结剂粘结性能的指标有拉伸强度和剪切强度[6]。目前，国外研究主要是通过剪切强度来评价断冠再接的效果[7]。现今，粘结剂已发展到第七代3M Easy One自酸蚀粘结剂，其将酸蚀预处理和粘结步骤合并，一步完成釉质和牙本质的酸蚀粘结，简化了以往繁琐的操作过程。有学者将自酸蚀和全酸蚀粘结剂的微拉伸粘结强度进行比较，并设定粘结界面均在正常牙本质浅层，结果发现自酸蚀粘结剂Easy One的微拉伸强度为(16.25±4.42)MPa，全酸蚀粘结剂Single Bond 2的微拉伸强度为(23.40±6.20)MPa，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，自酸蚀粘结剂的粘结强度弱于全酸蚀粘结剂[8]。黄娟等[9]对两种自酸蚀粘结剂用于前牙断冠再接的剪切力进行了实验研究，结果显示两步法粘结剂Clearfil SE Bond用于前牙断冠再接的剪切力优于一步法粘结剂Clearfil S3 Bond。

在粘结模式方面：国内学者郑树国等[4]对恒前牙断冠再接进行了临床及实验研究，得出“内部倒凹+舌侧排溢道+唇侧洞斜面”以及“内部倒凹+唇侧洞斜面”的粘接模式，为前牙外伤断冠再接的最佳方式。李春梅等[10]用不同粘结剂对前牙外伤断冠再接的抗剪切强度进行实验研究同样显示：内部倒凹为前牙外伤断冠再接的最佳方式，而粘结剂的种类对断冠再接无明显影响。而Worthington等[11]学者研究，与简单牙本质粘结相比，断端牙齿的预备和树脂修复并没有增加再接后的抗折性。

临床中大多学者应用全酸蚀粘结剂进行断冠再接，并评价其成功率。滕琪等[12]统计32颗年轻恒前牙冠折病例，2年成功率为93.75%。曹玉梅等[13]对150例年轻恒前牙断冠再接的疗效观察发现，共计180颗患牙2年成功率91.7%，3年成功率85.7%。边可胤[14]研究43颗年轻恒牙冠折应用断冠再接术2年成功率为95.65%。但有学者认为14～21 MPa的粘结强度均可满足临床应用要求，且在预防术后敏感方面，自酸蚀粘结剂略胜于全酸蚀粘结剂[15]。自酸蚀粘结剂采用弱酸，对牙髓刺激性小，且粘结剂单体可渗入脱矿牙本质全层，保留了玷污层，形成了玷污层到粘结树脂的混合带。而牙本质使用全酸蚀粘结剂后渗透性增加，酸蚀冲洗后易出现牙本质过度干燥或过度湿润而导致胶原纤维网塌陷，致使粘结剂不能完全渗入脱矿层，产生微渗漏，引起术后敏感。有报道使用自酸蚀粘结剂术后敏感发生率明显低于全酸蚀粘结剂[16]。

近年来，在临床中常用选择性酸蚀结合自酸蚀粘结技术，它结合了全酸蚀和自酸蚀粘结技术各自的优点，弥补了不足。有学者观察了选择性釉质酸蚀、全酸蚀和自酸蚀粘接(SE Bond)3种不同粘结系统处理牙釉质后，牙釉质表面和粘结界面的超微结构特点，结果扫描电镜超微观结构观察显示选择性釉质酸蚀结合自酸蚀粘接对牙釉质的粘结优于自酸蚀粘结，能够明显提高自酸蚀的釉质粘接性能[17]。杨春侠等[18]研究了选择性釉质酸蚀结合自酸蚀粘结对釉质粘结剪切强度的影响，发现磷酸预酸蚀釉质处理后再联合使用自酸蚀粘结系统可大大提高粘结强度。陈晖等[19]进行了选择性酸蚀技术用于断冠再接的研究，得出选择性酸蚀技术的作用受粘结剂及粘结面状态的影响，全酸蚀技术用于断冠再接没有优势。

因此，基于上述学者的实验研究，本研究应用“内部倒凹+舌侧排溢道+唇侧洞斜面”预备两断端，用3种不同的酸蚀粘结技术，进行断冠再接并进行比较，结果显示无论是断冠再接的成功率还是不同酸蚀粘结的术后敏感率，3组并无明显差别。说明不论是自酸蚀粘结剂、全酸蚀粘结剂还是二者联合应用在断冠再接中的临床粘结效果是相同的，而且本研究与以往研究的结果相近。分析原因有可能是在断冠再接中粘结界面的预备起到了较重要的作用，抗力形和固位形是关键因素，而与粘结剂的选择无关，而且现今的自酸蚀粘结剂的粘结强度足以满足临床要求。对于评定术后敏感的问题，本组并没有突出自酸蚀粘结的优势，可能是因为样本量较少、粘结界面不同且对一些未露髓的冠折牙进行了牙髓保护措施所致。因此，对于这一问题，今后将加大样本量并统一标准继续研究。

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Clinical study on the reattachment of permanent incisor teeth with crown fracture using different etching adhesives

SU Ying-ying1, XU Qin2, DU Qi-tao1

(1.GeneralDepartment2, 2.Children'sDepartmentofStomatology,DalianStomatologicalHospital,Dalian116021,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of three etching adhesives for the reattachment of crown fractured permanent incisor teeth. Methods Using table of random number, 63 crown fractured permanent incisor teeth without pulp exposed and with pulp exposed were separately divided into group A, B and C, with 21 cases in each group. Group A, B and C without pulp exposed were 8 teeth, 8 teeth and 9 teeth, respectively. After protective measures for the pulp and teeth preparation (internal undercut + lingual row overflow Canal + lip side bevel) were completed, the reattachment was performed using three etching adhesives, which were group A (total etching adhesive), group B (self-etching adhesive) and group C (selectively etching enamel + self-etching adhesive), and was assessed clinically with 24 months follow-ups. Results The success rates in group A, B and C were 90.5%, 85.7% and 90.5%, respectively, with no significant difference among them. The rates of transient sensitivity after operation in a week were 25%, 0% and 0%, respectively, with no significant difference among them. Conclusion Three different etching adhesives have the same clinical efficacy in reattachment.

reattachment; total etching adhesive; self-etching adhesive; selective etching

苏颖颖(1979-)，女，辽宁大连人，主治医师。E-mail：suyingy2005@163.com

R

A

苏颖颖，徐勤，杜启涛.不同酸蚀技术用于恒切牙冠折断冠再接的临床观察[J].大连医科大学学报，2016,38(6)：565-568.

2016-09-17；

2016-10-07)