腹腔镜结直肠癌根治术在老年患者中的应用探讨

汪刘华 ,王少军 ,赵恒兰 ,周亦兵 ,王道荣 ,俞仁龙

(1. 仪征市人民医院 普外科，江苏 仪征 211400；2.扬州大学临床医学院 苏北人民医院 胃肠外科，江苏 扬州225001)

论 著 doi:10.11724/jdmu.2016.06.18

腹腔镜结直肠癌根治术在老年患者中的应用探讨

汪刘华1,王少军1,赵恒兰1,周亦兵1,王道荣2,俞仁龙1

(1. 仪征市人民医院 普外科，江苏 仪征 211400；2.扬州大学临床医学院 苏北人民医院 胃肠外科，江苏 扬州225001)

目的 评价腹腔镜结直肠癌根治术在70岁以上老年患者中应用的安全性和有效性。方法 回顾分析2012年12月至2015年12月86例腹腔镜结直肠癌手术患者的临床资料。分为老年组(≥70岁)38例和对照组(<70岁)48例。老年组与对照组比较，术前合并症(81.6% vs. 56.2%)和ASA I、ASAIII评分有明显差异。积极处理合并症后行腹腔镜手术，比较两组患者的术中及术后恢复情况、并发症发生情况等。 结果 两组均无围手术期死亡病例，各有1例中转开腹。两组在手术时间、术中出血量、手术清扫淋巴结数量、肠功能恢复时间、进食流质时间、术后首次下床活动时间及术后住院时间等方面差异均无统计学意义，P>0.05。术后并发症的差异亦无统计学意义(23.7% vs. 14.6%,P=0.283)。结论 老年患者实施腹腔镜结直肠根治性切除术是安全可行的，高龄不是择期腹腔镜结直肠癌手术的禁忌。

腹腔镜手术；结直肠肿瘤；老年

结直肠癌(Colorectal cancer)是我国常见的恶性肿瘤之一，随着人口老龄化的出现，老年结直肠癌患者所占的比例不断增加。老年患者有自身独特的临床特征，慢性合并病多，生理储备能力下降，手术耐受性差。因此，如何减少手术创伤，加速术后康复对外科医生来说是一个重要课题。腹腔镜结直肠癌手术创伤小，耐受性好，手术效果与开腹手术相当，其优势已被越来越多的研究证实[1-3]。但关于老年结直肠癌患者能否同样从腹腔镜手术中获益，临床报道不多。本研究回顾分析仪征市人民医院普外科2012年12月至2015年12月择期行腹腔镜结直肠癌根治术患者的临床资料，旨在探讨腹腔镜结直肠癌手术在70岁以上老年患者中应用的安全性、可行性和治疗效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择

收集2012年12月至2015年12月仪征市人民医院普外科接收腹腔镜结直肠癌根治术的患者。纳入标准：(1)电子结肠镜及病理证实为原发性结直肠癌；(2)术前经超声、CT检查及术中探查证实无远处转移；(3)TNM分期为I～III期；(4)术前无放、化疗史。排除标准：(1)急诊手术；(2)复发或/及术前证实远处转移病例；(3)梗阻、侵犯周围脏器，不能根治切除，行姑息手术者；(4)结直肠多发肿瘤或/及合并其他脏器肿瘤。共86例患者纳入本研究，老年组(≥70岁)38例，其中男20例，女18例，80岁以上10例，最大年龄87岁；对照组(<70岁)48例，其中男27例，女21例，最小年龄44岁。本回顾性研究经仪征市人民医院伦理委员会批准并获知情同意。

术前情况：两组患者在性别、体重指数、既往腹部手术史比较，差异无统计学意义(P>0.05)。老年组平均年龄(76.3±5.0)岁；对照组平均年龄(60.0±6.6)岁。老年组与对照组比较，术前合并症(81.6% vs. 56.2%,P<0.001)，特别是高血压病(60.5% vs. 25.0%,P=0.002)、心脏病(50% vs. 20.8%,P=0.009)和糖尿病(50% vs. 27.1%,P=0.028)差异有显著性意义，ASA评分有显著差异，老年组ASA I评分明显低于对照组(P=0.024)，而ASA III评分显著高于对照组(P=0.020)。

1.2 方 法

1.2.1 围手术期处理

积极处理合并症，如高血压病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。停用阿司匹林等抗血小板药物和抗凝药，改用低分子肝素皮下注射。纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡，改善患者营养状态。控制血浆血红蛋白≥90 g/L，白蛋白≥30 g/L。如有其他较严重合并症，请相关科室会诊。除存在肠梗阻症状者，术前1天口服复方聚乙二醇电解质散并服温开水2000 mL以上导泻，直至排出水样清便,不常规行术前灌肠处理。存在梗阻症状者术前避免行肠道准备。常规不留置鼻胃管，静脉诱导麻醉开始时预防性静脉使用抗生素，手术时间超过3 h或出血量超过1500 mL术中追加1次。慢支、肺气肿等患者及术中污染者延长至术后 48 h。

1.2.2 手术方法

两组手术均由同一组医师实施。所有病例均行气管插管、全身麻醉，气腹压力维持在10～14 mmHg。以Veress针穿刺脐孔建立气腹，采用4孔或5孔操作法，遵照腹腔镜结直肠癌(LCCS)指南[4]操作。有腹部手术史者，取脐孔开放法或远离原切口10 cm以上开放法建立气腹，注意辨认腹腔内不同粘连，遵循“宁伤腹壁，不伤肠管”的原则，运用钝性结合锐性分离粘连。对于肿瘤较小，腹腔镜下难以定位的，必要时行术中肠镜定位。手术严格遵循肿瘤根治原则，先处理血管再游离肠管，于血管根部结扎，肿瘤两端足够长度的切缘和彻底的淋巴结清扫，标本用保护袋保护后经小切口取出。中低位直肠癌遵循全直肠系膜切除(TME)原则。

1.3 监测指标

(1)手术情况及术后恢复指标：手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、肠功能恢复时间、进食流质时间、术后住院时间等；(2)术后并发症：吻合口瘘、吻合口出血、肠梗阻、肺部感染、尿路感染、切口感染、心脏并发症、谵妄等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 临床特征及术式

两组临床特征及术式见表1。老年组1例因右侧输尿管损伤中转开腹行输尿管修补吻合+双“J”管置入术；对照组1例结肠肝曲癌因右结肠血管出血，腹腔镜下止血困难而果断中转开腹。

表1 两组临床特征及术式

2.2 术中情况

老年组与对照组在手术时间、术中出血量、手术清扫淋巴结数量等方面差异均无统计学意义(表2)。

2.3 术后情况

两组均无围手术期死亡病例，老年组与对照组在肠功能恢复时间、进食流质时间、术后首次下床活动时间、术后住院时间等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。老年组与对照组术后并发症发生率分别为23.7%和14.6%，P=0.283，差异亦无统计学意义(表2)。所有并发症病例均经保守治疗好转出院。老年组1例吻合口瘘予双套管冲洗，无渣流质饮食，输注新鲜血浆或人血白蛋白，维持血电解质及酸碱平衡等处理。

3 讨 论

近10年来，随着腹腔镜技术成熟和手术器械的更新，腹腔镜结直肠癌手术发展迅速。多个RCT已证实腹腔镜结直肠癌根治术不但取得了与开腹手术相当的根治性，而且可以减轻术后疼痛，缩短住院时间，加快术后康复[5-7]。但在老年患者，特别是70岁以上高龄患者中应用是否安全可行，目前仍有争议。

Alves等[8]和Feng等[9]将≥70岁定义为老年人，前者对1421例腹腔镜结直肠癌手术患者并发症的危险因素进行分析，结果表明高龄是引起死亡的术前危险因子和术后并发症的独立危险因素。同时也有研究证实高龄结直肠癌患者同样可以从腹腔镜手术中获益[10]。本研究取70岁作为老年人的界定值进行相关分析。

本研究比较了老年组与对照组腹腔镜手术的相关指标。老年组术前合并症，尤其高血压病、心脏病和糖尿病显著高于对照组。ASA评分也有显著差异。然而，老年组的手术时间、术中出血量、淋巴结的清扫数目、术后住院时间等与对照组相比差异无统计学意义。术后并发症发生率差异亦无统计学意义。表明老年结直肠癌患者行腹腔镜手术是安全的，可以达到与对照组相似的根治性和近期疗效。

表2 手术情况及术后并发症

老年患者生理储备能力降低，常合并心脑血管疾患、肺气肿、糖尿病等慢性疾病，免疫力下降，相对于年轻患者手术耐受力降低，术后并发症风险增加。腹腔镜手术CO2气腹会导致腹内压(Intra-abdominal pressure，IAP)升高，影响机体呼吸和循环，进而引起血流动力学改变，这是许多学者困扰和担忧的问题。诚然，IAP升高可能压迫腹腔大血管，引起肺循环阻力增高和血液回流减慢，容易致血栓形成。术中为充分暴露术野，常规采取头高足低体位，这样也会增加腹腔脏器对膈肌的挤压，膈肌上抬，影响肺通气和静脉回流。此外，老年患者肺顺应性下降，肺功能减退，还会出现高碳酸血症。总之，这些因素限制了老年患者，尤其高龄患者腹腔镜结直肠肿瘤手术的开展。随着腹腔镜手术的规范化和学习曲线(Learning curve)的钝化，手术经验丰富的外科医生手术时间会明显减少，甚至与开腹手术相当。相信手术时间缩短，创伤应激减少，对心肺功能的影响会随之减小。对老年患者实施腹腔镜结直肠癌手术，笔者体会：(1)术前准确评估心肺功能，对心肺功能不全患者请专科和麻醉科会诊，积极调整到可耐受手术状态；(2)术中适当降低气腹压力，一般以10～12 mmHg为宜，最大限度降低气腹对肺通气和静脉回流的影响。密切监测生命体征，动态观察通气功能、血气及血流动力学变化，注意维持血CO2浓度在36%～40%，一旦超过42%，立即暂停手术，开放Trocar,排出气体减压，待血CO2浓度恢复正常，重建气腹手术；(3)术后加强监护，给予优质护理，控制输液量及输液速度，对心肺功能不全患者重点监测，发现问题及时处理。

本组应用快速康复外科理念[11-12]，术前不常规机械灌肠，不留置鼻胃管，术后予非甾体抗炎药氯诺西康8 mg，肌注，每8 h1次，按时镇痛，一般术后第1天拔除尿管，Mile's术后第1天即间断夹闭尿管，锻炼膀胱功能，3～4天拔除。鼓励术后早期下床活动，有效减轻了患者不适，促进了肠功能恢复，减少了肺部感染、肠梗阻等并发症。老年组80岁以上患者10例，仅1例肺部感染，2例肠梗阻。由此可见，腹腔镜手术结合快速康复外科理念对加快术后恢复，降低老年结直肠癌患者术后并发症有一定优势，但仍需相关研究进一步证实。

总之，对老年结直肠癌患者实施腹腔镜手术是安全可行的，可以获得与相对年轻患者相当的近期疗效。高龄不是腹腔镜结直肠癌手术的禁忌。当然，需要强调的是本研究是回顾性、小样本的分析，没有观察术后5年生存率、总生存期等远期疗效指标，今后还有待于进一步研究。

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Safety and efficacy of laparoscopic treatment of colorectal cancer for elderly patients

WANG Liu-hua1,WANG Shao-jun1,ZHAO Heng-lan1,ZHOU Yi-bing1,WANG Dao-rong2,YU Ren-long1

(1.DepartmentofGeneralSurgery,YizhengCityPeople'sHospital，Yizheng211400,China；2.DepartmentofGastrointestinalSurgery，SubeiPeople'sHospital，ClinicalMedicalCollegeofYangzhouUniversity，Yangzhou225001，China)

Objective To evaluate the safety and validity of laparoscopic colorectal surgery for patients aged ≥70 years. Methods This was a retrospective analysis of all patients who underwent laparoscopic colorectal surgery in Yizheng City People's Hospital，Nanjing Medical University Teaching Hospital between Dec.2012 and Dec. 2015. A total of 86 cases were divided into the elderly (aged≥70 years,n=38) and relatively younger groups (aged<70 years,n=48).In the elderly group, patients with American Society of Anesthesiologists(ASA)I score (P=0.024) was significantly lower, ASA III score (P=0.020) and medical comorbidity rate (81.6% vs. 56.2%,P<0.001) were significantly higher than those in the relatively younger group. Demography,surgical procedure, operation indicators, clinicopathological data and short-term outcomes after laparoscopic surgery for colorectal cancer were compared between the two groups. Results There were no death cases during perioperative period, and one switched to laparotomy in each group. In the postoperative course, there were no significant differences regarding short-term postoperative outcomes including that for timing of first bowel movement, oral diet tolerance, first bowel movement, ambulation after surgery, postoperative hospital stay, and incidence of postoperative complications (23.7% vs.14.6%,P=0.283), respectively. Conclusions Laparoscopic colorectal surgery (LCS) in elderly patients was safe and feasible in comparison with the relatively younger patients. Age is not a contraindication or limitation for elective LCS.

laparoscopic surgery; colorectal cancer; elder

汪刘华(1979-)，男，安徽太湖人，主治医师。E-mail：wlh1118ok@sina.com

俞仁龙，副主任医师。E-mail：1289864021@qq.com

R735.34

A

1671-7295(2016)06-0594-04

汪刘华,王少军，赵恒兰，等.腹腔镜结直肠癌根治术在老年患者中的应用探讨[J].大连医科大学学报，2016,38(6)：594-597，602.

2016-09-18；

2016-11-27)