以严重低血钾为首发症状的垂体促肾上腺皮质激素瘤一例报告并文献复习

宁翠利，刘宽芝



·个案报告·

以严重低血钾为首发症状的垂体促肾上腺皮质激素瘤一例报告并文献复习

宁翠利，刘宽芝

本文回顾性分析了1例以严重低血钾为首发症状的垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)瘤患者的临床诊治经过。由于忽视患者体征，导致误诊两年；入院后行小剂量及大剂量地塞米松抑制试验、垂体MRI增强扫描检查，确诊为库欣病；采用微腺瘤经蝶手术治疗，术后复查患者血压、血钾、血糖、皮质醇、ACTH等均在参考范围内。提示临床医生在工作中遇到高血压伴低血钾的患者，除考虑原发性醛固酮增多症外，还应考虑库欣病。

分泌ACTH的脑垂体腺瘤；低钾血症；醛固酮增多症

宁翠利，刘宽芝.以严重低血钾为首发症状的垂体促肾上腺皮质激素瘤一例报告并文献复习[J].中国全科医学，2016，19(31)：3888-3890.[www.chinagp.net]

NING C L,LIU K Z.Pituitary adrenocorticotrophic hormone adenoma with severe low blood potassium as initial symptom:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3888-3890.

库欣综合征(Cushing′s syndrome)又称皮质醇增多症，以满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病及骨质疏松等为主要临床表现，是由肾上腺分泌过量糖皮质激素(主要为皮质醇)所导致的一类症候群，病因较多[1]。垂体依赖促肾上腺皮质激素(ACTH)过度分泌所致的皮质醇增多症称为库欣病(Cushing′s disease)，是其中较为常见的一种，由美国神经外科医师Harvey Cushing于1912年首次报道[2]。本文分析了1例以严重低血钾为首发表现的垂体ACTH瘤患者的临床诊治经过，以期为库欣病患者的临床诊治提供依据。

1 病例简介

患者，女，45岁。因“四肢乏力1个月，发作性四肢软瘫3 d”于2014-12-02入住河北医科大学第三医院内分泌1科。患者1个月前无明显诱因出现四肢乏力，可正常行走和从事日常工作，于当地医院行颅脑CT和颅脑MRI检查，未见明显异常。患者3 d前出现四肢软瘫，伴胸闷，无呼吸困难，就诊于石家庄市某三级甲等医院，实验室检查示血清钾2.0 mmol/L(参考范围3.6～5.3 mmol/L)，诊断为低钾血症，给予氯化钾静脉点滴治疗，症状缓解。后检测血清钾3.0～3.2 mmol/L，根据血钾水平静脉及口服补钾治疗至今。期间检测空腹血糖(FPG)6.0～7.0 mmol/L(参考范围3.9～6.1 mmol/L)，无“三多一少”症状；肾上腺CT检查示，双侧肾上腺增生。患者既往有高血压史2年，血压最高140/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，先后服用吲达帕胺缓释胶囊(1.5 mg/次，1次/d)和卡托普利(25 mg/次，1次/d)，血压控制为130～140/80～90 mm Hg。否认糖尿病家族史。入院后体检：体温36.4 ℃，心率72次/min，呼吸16次/min，血压140/110 mm Hg；身高155 cm，体质量63 kg，BMI 26.3 kg/m2；满月脸、多血质面容，胸背部可见散在痤疮，下腹部皮肤可见数条粗大的紫纹。实验室检查：血清钾3.2 mmol/L；卧立位醛固酮试验示，卧位血浆肾素活性(PRA)1.97 μg·L-1·h-1(参考范围0.05～0.79 μg·L-1·h-1)、醛固酮0.177 μg/L(参考范围0.059～0.174 μg/L)，立位PRA 8.39 μg·L-1·h-1(参考范围0.93～6.56 μg·L-1·h-1)、醛固酮0.177 μg/L(参考范围0.065～0.296 μg/L)；ACTH 114.1 μg/L(参考范围7.2～63.3 μg/L)；血浆皮质醇(8:00、16:00、24:00)分别为334.18、254.49、451.32 μg/L(参考范围分别为60.00～130.00、30.00～110.00、20.00～60.00 μg/L)；过夜地塞米松抑制试验(1 mg)示，血浆皮质醇(8:00)252.90 μg/L(参考范围60.00～130.00 μg/L)；小剂量地塞米松抑制试验(0.5 mg/次，1次/6 h)示，血浆皮质醇(8：00)247.54 μg/L(参考范围60.00～130.00 μg/L)；大剂量地塞米松抑制试验(2 mg/次，1次/6 h)示，血浆皮质醇(8:00)64.25 μg/L(参考范围60.00～130.00 μg/L)；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)示，FPG 7.3 mmol/L,餐后0.5、1.0、2.0、3.0 h的血糖分别为16.3、20.2、19.0、16.7 mmol/L；胰岛素释放试验示，空腹胰岛素水平为25.0 nU/L(参考范围5.3～22.7 nU/L)，餐后0.5、1.0、2.0、3.0 h分别为32.9、64.3、102.4、76.0 nU/L，C肽释放试验示，空腹2.5 μg/L(参考范围0.6～1.8 μg/L)，餐后0.5、1.0、2.0、3.0 h分别为3.2、5.3、8.1、7.9 μg/L。影像学检查：垂体MRI平扫无明显异常；垂体MRI增强扫描示垂体左侧隆起，动态增强扫面可见低信号，约为0.7 cm×0.5 cm，边缘欠规则，较清楚，视交叉无受压，微腺瘤可能性大(见图1)。转至河北医科大学第二医院神经外科行微腺瘤经蝶手术。术后半年至本院复查，血压130/80 mm Hg，体质量57 kg，满月脸、多血质面容消失，胸背部痤疮消失，下腹部皮肤粗大紫纹消退。实验室检查血钾、血糖、ACTH、皮质醇均在参考范围内。

注：A为MRI平扫检查，B为MRI增强扫描

图1 患者垂体MRI检查

Figure 1 Pituitary MRI examination of patients

2 讨论

库欣综合征是一组多元性疾病的总称，由于皮质醇分泌过多导致蛋白质、糖、脂肪、电解质代谢紊乱[1]。原发性醛固酮增多症，1995年Conn首次提出此概念，简称原醛症，属于继发性高血压范畴，是一种以肾上腺皮质球状带异常致醛固酮分泌过多、低PRA为主要特征，以高血压、低血钾为主要临床表现的综合征[3]。

本例患者以高血压、低血钾为突出表现，最初疑诊为原发性醛固酮增多症。据报道10%～30%的库欣病患者存在低血钾[4]。库欣病低血钾的发生与11β-羟类固醇脱氢酶的缺陷有关，可限制皮质醇转化为无活性的可的松，使得结合至盐皮质激素受体的皮质醇增多，盐皮质激素样作用增加，钾排出增多和钠潴留，导致低血钾、高血压发生[5]。患者入院后卧立位醛固酮试验正常，排除原发性醛固酮增多症，而血浆皮质醇、ACTH水平却明显升高，小剂量地塞米松抑制试验未受抑制，初步诊断为库欣综合征。根据大剂量地塞米松抑制试验被抑制，结合垂体MRI增强扫描结果，诊断为库欣病。OGTT试验示空腹及餐后2 h血糖均达糖尿病诊断标准，胰岛素释放试验示胰岛功能正常，类固醇性糖尿病诊断明确。故临床中如遇到高血压-低血钾综合征患者，应思路开阔，不能仅考虑原发性醛固酮增多症，还应考虑库欣综合征。

本例患者既往有高血压史2年，目前停用降压药物，血压正常，考虑为继发性高血压。继发性高血压是由某些确定原因引起的血压升高，占所有高血压的 5%～10%[6]。继发性高血压较为常见的原因为肾性和内分泌性，内分泌性高血压以原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤及库欣综合征多见。继发性高血压临床表现为血压升高且难以药物控制，既往该患者接受过降压药治疗，血压控制较好，临床表现不典型。基层医生的思维较局限，对继发性高血压的警惕性较低，即使患者体检可见满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、胸背部可见散在痤疮、下腹部皮肤可见数条粗大的紫纹，但基层医生多忽视患者体征，或未全面体检并行相应实验室检查和影像学检查，导致患者误诊，长期服用降压药增加了患者的经济负担。

约40%库欣病患者的颅脑MRI检查无明确病灶[7]。垂体ACTH微腺瘤准确定位的术后治愈率达80%～90%，而术前未准确定位患者的治愈率则达50%～70%，因此术前对ACTH腺瘤的准确定位很重要[8]。该患者MRI平扫未见明显异常，垂体MRI增强扫描准确定位了垂体ACTH微腺瘤，及时行手术治疗后恢复较好。可见，临床上对于伴低血钾的高血压患者，应除外继发性高血压，考虑原发性醛固酮症的同时还应考虑库欣病。正确的诊断和治疗，可以有效改善患者的临床症状及预后。

作者贡献：宁翠利负责收集资料，撰写论文、成文并对文章负责；刘宽芝负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。

[1]杨静，郑丽丽，白悦心，等.库欣综合征40例临床分析[J].郑州大学学报，2010，45(4)：695-696.

[2]TRITOS N A,BILLER B M,SWEARINGEN B.Management of gushing disease[J].Nat Rev Endocrinol,2011,7(5):279-289.

[3]任心爽.原发性醛固酮增多症与心血管损害[J].中华高血压杂志，2014，22(11)：1028-1030.

[4]BERTAGNA X,GUIGNAT L,GROUSSIN L,et al.Cushing＇s disease[J].Best Pract Clin Endocrinol Metab,2009,23(5):607-623.

[5]STEWART P M,WALKER B R,HOLDER G,et al.11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase activity in Cushing，s syndrome:explaining the mineralocorticoid excess state of the ectopic adrenocorticotropin syndrome[J].J Clin Endocrinol Metab,1995,80(12):3617-3620.

[6]曾正陪.内分泌性高血压的分类及诊断[J].中国循环杂志，2008，23(4)：243-245.

[7]NEWELL-PRICE J,BERTAGNA X,GROSSMAN A B,et al.Cushing′ s syndrome[J].Lancet,2006,367(9522):1605-1617.

[8]LEAES C G,PEREIRA-LIMA J F,LENHARDT R,et al.Spoiled gradient recalled acquisition in the steady state for magnetic resonance imaging diagnosis of Cushing disease[J].Arq Neuropsiquiatr,2009,67(1):127-129.

(本文编辑：王凤微)

Pituitary Adrenocorticotrophic Hormone Adenoma with Severe Low Blood Potassium as Initial Symptom:A Case Report and Literature Review

NINGCui-li,LIUKuan-zhi.

FirstDepartmentofEndocrinology,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

LIUKuan-zhi,FirstDepartmentofEndocrinology,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China;E-mail:liu-kuanzhi@163.com

The paper retrospectively analyzes the clinical diagnosis and treatment process of one patient of pituitary adrenocorticotrophic hormone(ACTH) adenoma with severe low blood potassium as initial symptom.The patient is misdiagnosed for two years due to ignorance of his signs;the patient after admission was given suppression test of small-dose and large-dose dexamethasone,pituitary MRI enhancement scan test and was finally diagnosed with Cushing′s disease;after transsphenoidal pituitary micro-adenomas surgery,patients′ hypertension,blood potassium,blood glucose,cortisol and ACTH were reexamined and all were in the reference range.Besides considering as primary aldosteronism,clinician should also taking Cushing′s disease,into consideration when encounter hypertension patients combined with severe low blood potassium.

ACTH-secreting pituitary adenoma;Hypokalemia;Hyperaldosteronism

050000 河北省石家庄市，河北医科大学第三医院内分泌1科

刘宽芝，050000 河北省石家庄市，河北医科大学第三医院内分泌1科；E-mail：liu-kuanzhi@163.com

R 730.261

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.027

2016-05-10；

2016-09-27)